RSUD Kabupaten Kepulauan Mentawai

Surat Pernyataan (INFORMED CONSENT)

Persetujuan/Penolakan Tindakan Pada Pasien Tahap Terminal
IDENTITAS PASIEN
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Alamat Lengkap :
Nomor Rekam Medis
DIAGNOSIS :
STATUS TERMINAL ( Jawab dengan ‘ya’ atau ‘tidak’ )
Apakah pasien ini dilakukan tindakan pelayanan tahap terminal ?
Jika jawaban ‘Tidak’ berikan alasan : ……………………………………………………
……………………………………………………
Kondisi pasien mengindikasikan bahwa pelayanan tidak mungkin efektif atau berhasil jika
dilakukan pelayanan tahap terminal.
Pasien / keluarga bersedia dilakukan pada tahap terminal.
Alasan, sebutkan : …………………………………………………………………………………
KOMUNIKASI ( Jawab dengan ‘ya’ atau ‘tidak’)

Diskusikan dengan pasien / keluarga, jika tidak diberikan pelayanan tahap terminal.

Alasan, sebutkan : ……………………………………………

………………………………………………………………… ……………………… …

Nama Dokter :

Alamat Lengkap Dokter :

Tanda Tangan Dokter :
Tanggal dan Waktu penandatanganan :
Tanggal Peninjauan Ulang :