No Med.

Rec :
Nama lengkap :
ASESMEN PASIEN Tgl Lahir
Jenis Kelamin :
:

TAHAP TERMINAL ( Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada) )

Ruang rawat :
Tgl masuk rawat inap :
Tanggal Asesmen : ____________ Pukul : ____________

(Poin A sampai F diisi oleh dokter jaga di ruangan rawat inap dan Poin G diasesmen oleh perawat ruangan)

A. ANAMNESIS
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. KEADAAN UMUM : .................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
2. KEADAAN SPESIFIK : .................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................

C. ASESMEN
a) Gejala :  Mual  Distres pernafasan  Nyeri  Lainnya ..................................................
b) Faktor yang memperberat gejala fisik .........................................................................................
....................................................................................................................................................
c) Terapi saat ini :  Simtomatik  Kuratif  Keperawatan
Respon pasien :  Adekuat  Kurang Adekuat : ......................................................................
d) Agama / Kepercayaan pasien : ..................................................................................................
Keinginan untuk dibantu dalam beribadah :  Ya  Tidak
e) Kondisi spiritual pasien / keluarga saat ini :  Putus asa  Menderita  Bersalah  Menerima
 Denial
f) Hubungan pasien dengan keluarga :  Baik  Renggang  Lainnya : ......................................
...................................................................................................................................................
g) Keinginan perawatan dilakukan di :  Rumah sakit  Rumah  Lainnya : ..............................
...................................................................................................................................................
Bila berkeinginan dirawat di rumah, kebutuhan sumber daya perawatan di rumah :..................
............................................... Kesimpulan :  Cukup  Tidak cukup
h) Potensi terjadinya reaksi berlebihan saat akhir hayat pada keluarga :  ada  Tidak

ASESMEN NYERI
Adakah rasa nyeri Ada Tidak ada
Bila ada, maka penilaian nyeri pada pasien dengan penurunan kesadaran dengan menggunakan skala
Non Verbal Pain Scale Revised dan toleransi terhadap ventilasi mekanik dengan Behavioral Pain Score
(lihat form RM 017A.1)
 Score nya : ……………………..
 Frekuensi nyeri :  Terus menerus Intermitten/kadang-kadang Jarang
 Ekspresi wajah : Tenang Meringis Menangis Menjerit-jerit
 Penatalaksanaan : ................................................................................................................................
................................................................................................................................
Muara Bungo

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Laboratorium : ................................................................................................................................
................................................................................................................................
 Radiologis / PA / Lain-lain : ...................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
E. Diagnosis akhir (ICD 10) :
 Primer : ...................................................................... ICD X
 Sekunder : ...................................................................... ICD X
: ...................................................................... ICD X
: ...................................................................... ICD X
Diagnosis komplikasi / penyulit (ICD 10) : ............................................... ICD X
: .............................................. ICD X

F. PENATALAKSANAAN / TERAPI : ..............................................................................................

......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
G. PERNYATAAN KESEDIAAN KELUARGA TERHADAP PELAYANAN PASIEN
TAHAP TERMINAL

 Setujukah keluarga akan dilaksanakan Resusitasi jika diperlukan :

Ya Tidak

 Setujukah keluarga akan dilaksanakan Autopsi jika diperlukan :

Ya Tidak

 Setujukah keluarga akan dilaksanakan Donasi Organ jika diperlukan :

Ya Tidak

 Setujukah keluarga untuk diberikan bimbingan kerohanian agama: ……..

Ya Tidak

Bila setuju, perawat ruangan mengisi form RM 014O mengenai Bimbingan Kerohanian Pasien

Muara Bungo, Tgl……………………

Saksi
DPJP atau dokter jaga
Ruangan 1. Keluarga 2. Perawat

(………………… ) (…………..…..…….) (…………………….)