Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Penundaan Pelayanan Dan Pemberian Informasi

    Diunggah oleh

    Niken Kurniasari
    70 tayangan2 halaman
    Dokumen ini berisi format standar untuk memberikan informasi kepada pasien mengenai penundaan pelayanan atau pengobatan di Rumah Sakit Umum Daerah Balikpapan. Formulir ini meminta informasi tentang diagnosis, rencana tindakan, alasan penundaan, dan alternatif lain serta meminta tanda tangan pasien untuk menyatakan bahwa mereka telah menerima informasi tersebut.

    Deskripsi Asli:

    penundaan pelayanan

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen ini berisi format standar untuk memberikan informasi kepada pasien mengenai penundaan pelayanan atau pengobatan di Rumah Sakit Umum Daerah Balikpapan. Formulir ini meminta informasi tentang diagnosis, rencana tindakan, alasan penundaan, dan alternatif lain serta meminta tanda tangan pasien untuk menyatakan bahwa mereka telah menerima informasi tersebut.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    70 tayangan2 halaman

    Form Penundaan Pelayanan Dan Pemberian Informasi

    Diunggah oleh

    Niken Kurniasari
    Dokumen ini berisi format standar untuk memberikan informasi kepada pasien mengenai penundaan pelayanan atau pengobatan di Rumah Sakit Umum Daerah Balikpapan. Formulir ini meminta informasi tentang diagnosis, rencana tindakan, alasan penundaan, dan alternatif lain serta meminta tanda tangan pasien untuk menyatakan bahwa mereka telah menerima informasi tersebut.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

    RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALIKPAPAN


    Jln. May.Jend. Sutoyo No. 30 Kel. Gunung Sari Ulu
    No. Telp. (0542) 792022,792028,792029,792030,792032,792033
    Email : rsud_bpn@gmail.com

    PENUNDAAN PELAYANAN / PENGOBATAN PEMBERIAN INFORMASI

    Pemberian Informasi

    :...........................................................................................................................

    Pelaksana Tindakan

    :...........................................................................................................................
    Penerima informasi / pemberi persetujuan

    :...........................................................................................................................

    No. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA


    (V)

    1. DIAGNOSA

    2. RENCANA TINDAKAN

    3. ALASAN PENUNDAAN TINDAKAN

    4. ALTERNATIF LAIN / RENCANA SELANJUTNYA

    5. LAIN - LAIN

    Dengan ini saya menyatakan bahwa telah Pemberi Informasi


    menerangkan hal hal diatas secara benar dan jelas
    serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan
    berdiskusi. ..................................................................

    (Tanda Tangan dan Nama Terang)

    Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima Penerima Informasi


    informasi sebagaimana diatas yang di beri tanda (V)
    dan telah memahaminya.
    ..............................................................

    (Tanda Tangan dan Nama Terang)

    Anda mungkin juga menyukai