Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Penundaan Pelayanan

    Diunggah oleh

    Sarida Mazta
    89 tayangan1 halaman
    Formulir ini digunakan untuk memberikan informasi kepada pasien mengenai penundaan pelayanan atau pengobatan, termasuk diagnosa, alasan penundaan, dan rencana tindakan selanjutnya. Formulir ini harus ditandatangani oleh pemberi informasi dan pasien setelah informasi diberikan secara jelas dan pasien diberi kesempatan untuk bertanya.

    Deskripsi Asli:

    FORMULIR PENUNDAAN PELAYANAN

    Judul Asli

    FORMULIR PENUNDAAN PELAYANAN

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini digunakan untuk memberikan informasi kepada pasien mengenai penundaan pelayanan atau pengobatan, termasuk diagnosa, alasan penundaan, dan rencana tindakan selanjutnya. Formulir ini harus ditandatangani oleh pemberi informasi dan pasien setelah informasi diberikan secara jelas dan pasien diberi kesempatan untuk bertanya.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    89 tayangan1 halaman

    Formulir Penundaan Pelayanan

    Diunggah oleh

    Sarida Mazta
    Formulir ini digunakan untuk memberikan informasi kepada pasien mengenai penundaan pelayanan atau pengobatan, termasuk diagnosa, alasan penundaan, dan rencana tindakan selanjutnya. Formulir ini harus ditandatangani oleh pemberi informasi dan pasien setelah informasi diberikan secara jelas dan pasien diberi kesempatan untuk bertanya.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORMULIR PENUNDAAN PELAYANAN/ PENGOBATAN

    PEMBERIAN INFORMASI

    Pemberi Informasi :...................................................

    Pelaksanaan tindakan : ...................................................

    Penerima Informasi/ pemberi persetujuan :..............................................

    No Jenis Informasi Isi Informasi Tanda (√)


    1. Diagnosa
    2. Rencana Tindakan
    3. Alasan Penundaan
    Tindakan
    4. Alternatif
    lain/Rencana tindakan
    selanjutnya
    5. Lain-lain
    Dengan ini menyatakan bahwa saya telah Pemberi Informasi
    menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas
    serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan
    berdiskusi ....................................
    Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima Penerima Informasi
    informasi sebagaimana diatas yang diberi tanda

    ...................................

    Anda mungkin juga menyukai