RUMAH SAKIT

AIRAN RAYA
Jl. Airan Raya, No. 99, Way Hui, Lampung Selatan – Telp. (0721) 5617799
E-mail : rsairanraya@gmail.com

FORMULIR PENDELEGASIAN
DOKTER PENANGGGUNG JAWAB PELAYANAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini sebagai DPJP:

Nama :......................................................................................................

Jabatan :......................................................................................................

SIP :.......................................................................................................

Dengan ini memberikan kewenangan kepada dokter yang

bernama .................................................................untuk melakukan pemeriksaan fisik,
pemberian terapi, dan melakukan pemeriksaan penunjang serta kunjungan pasien
menggantikan saya selama berhalangan dari tanggal………………………
s/d…………………………..

Demikianlah pendelegasian ini saya buat, agar dapat dipergunakan sebaik-baiknya.

Lampung Selatan,................................20.....

Mengetahui,

Dokter Pengganti Yang membuat pernyataan,

DPJP

(......................................) (......................................)