RS.

AIRAN RAYA
Jalan Airan Raya No. 99 Way Huwi,
Lampung Selatan. Telp. (0721) 561 7799
E-mail : rsairanraya@gmail.com
S

PENILAIAN RESIKO JATUH PASIEN LANJUT USIA / GERIATRI

SKALA RESIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY – SYDNEY SCORING (≥ 65 TAHUN
No Parameter Skrining WAKTU
TGL TGL TGL
SKOR SKOR SKOR
P S M P S M P S M
1 Riwayat  Apakah pasien datang kerumah Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Jatuh sakit karena jatuh?
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Jika tidak, apakah pasien Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
mengalami jatuh dalam 2 bulan
terakhir ini? Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
2 Status  Apakah pasien delirium? (tidak Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Mental dapat membuat keputusan, pola
piker tidak terorganisir,
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
gangguan daya ingat)
 Apakah pasien disorientasi? Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
(salah menyebutkan waktu,
tempat, atau orang) Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
 Apakah pasien mengalami Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
agitasi? (ketakutan, gelisah, dan
cemas) Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
3 Penglihatan  Apakah pasien memakai Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
kacamata?
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
 Apakah pasien mengeluh adanya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
penglihatan buram?
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
 Apakah pasien mempunyai Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
glaukoma, katarak, atau
degenerasi makula? Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
4 Kebiasaaan  Terpasanginfus/ terapi heparin Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Berkemih lock/ iv
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
5 Transfer  Mandiri (boleh menggunakan Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
(dari tempat alat bantu jalan)
tidur Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
kekursi dan  Memerlukan sedikit bantuan (1 Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
kembali ke
orang) / dalam pengawasan
tempat Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
tidur)  Memerlukan bantuan yang nyata Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
(2 orang)
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
 Tidak dapat duduk dengan Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
seimbang, perlu bantuan total
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
6 Mobilitas  Mandiri (bolehmengunakanalat Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
bantu jalan)
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
 Berjalandenganbantuan 1 orang Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya

(verbal/fisik) Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
 Berjalandenganbantuan 1 orang Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya

(verbal/fisik) Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
 Imobilisasi Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

TOTAL
Nama dan paraf yang melakukan penilaian (unit terkait)