Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB) Kepada:

Lamp : 1 (satu) bendel Bupati Kulon Progo

c.q. Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu
di Wates

Dengah Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : ....................................................................................................

NIP : ....................................................................................................

Tempat/Tgl Lahir : ....................................................................................................

Lulusan : ....................................................................................................

Pangkat/Golongan : ....................................................................................................

Hari/Jam Praktek : ....................................................................................................

Anggota IBI : Ya / Tidak No: .....................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB) Swasta dengan
alamat di ........................................................................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan berikut saya lampirkan:

1. Foto copy KTP Pemohon
2. Foto copy ijazah pendidikan kebidanan yang disahkan oleh pejabat yang berwenang
3. Pas photo berwarna ukuran 3x4 dan 4x6 masing-masing 2 lembar
4. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah yang memiliki SIP
5. Surat keterangan waktu praktek
6. Foto copy kartu anggota organisasi profesi
7. Surat keterangan/rekomendasi dari organisasi profesi
8. Surat pemberitahuan kepada Kepala Puskesmas setempat
9. Surat izin dari instansi/unit kerja bagi pegawai/karyawan yang belum pensiun
10. Tersedia peralatan dan obat-obatan sesuai jenis pelayanannya
11. Tersedia bangunan yang memenuhi persyaratan
12. Surat keterangan dokter sebagai penanggungjawab/pengawas
13. Foto copy Dokumen Lingkungan
14. Denah lokasi
15. Surat perjanjian kerjasama pengelolaan limbah
16. Semua berkas rangkap 2

Demikian Surat Permohonan ini, atas kebijaksanaan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Kulon Progo, ...........................................

Hormat saya,

(.................................................)
 SURAT KETERANGAN

NO:...............................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIP :

Jabatan :

Menyatakan sebagai atasan langsung dari bidan yang tersebut di bawah ini:

Nama :

NIP :

Jabatan :

Alamat Praktek :

Mengijinkan untuk dapat melaksanakan praktek bidan swasta di wilayah Puskesmas............................

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kulon Progo, ........................................

Kepala Puskesmas...............................

(....................................)
Hal: Pemberitahuan Praktek Bidan Swasta Kepada Yth:

Kepala Puskesmas.....................................

di Kulon Progo

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIP :

Jabatan :

Alamat :

Memberitahukan dan mohon izin untuk melaksanakan praktek bidan swasta di lingkup wilayah
Puskesmas........................................................

Demikian surat pemberitahuan ini, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kulon Progo, .......................................

Hormat saya,

(....................................)
 SURAT KETERANGAN

NO:...............................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIP :

Jabatan :

Menyatakan bersedia sebagai dokter pengawas bagi Bidan Praktek Swasta yang tersebut di bawah ini:

Nama :

Alamat Praktek :

Untuk melaksanakan praktek bidan swasta di lingkup wilayah Puskesmas ...........................................

Demikian surat keterangan ini dibuat dan apabila pengawas pindah tugas di luar wilayah
Puskesmas............................................. maka sebagai pengawas adalah dokter yang menggantikan di
Puskesmas.............................................

Kulon Progo, ........................................

Dokter Puskesmas...............................

(....................................)
 KETERANGAN WAKTU PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIP :

Jabatan :

Alamat :

Melaksanakan praktek ........................................... pada:

Hari :

Jam : ....................... sd...............................

Demikian keterangan ini agar dapat dipergunakan seperlunya.

Kulon Progo, ........................................

Yang Melaksanakan

(....................................)
 DAFTAR ALAT DAN OBAT

No Nama Alat Jumlah Keterangan

No Nama Obat Jumlah Keterangan

Kulon Progo, ........................................

Yang Membuat Daftar

(....................................)