PASIEN PULANG PAKSA

(PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

02 1 dari 4

SPO Tanggal Terbit

01 September 2015

NURSING Ditinjau Kembali

01 Juli 2017

Pasien menghentikan perawatan di rumah sakit atas permintaan sendiri

Pengertian
(baik dari pasien maupun dari keluarga).

Agar proses pasien pulang terkoordinir dengan baik meskipun pulang

Tujuan
rawat atas permintaan sendiri.

1. Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien

2. Panduan Identifikasi Pasien
3. Panduan Kebersihan Tangan.
Kebijakan 4. Kebijakan Pemulangan Pasien
5. Pemulangan Pasien
6. Kebijakan Persetujuan Tindakan Medis
7. Panduan Persetujuan Tindakan Medis

Prosedur 1. Pastikan keamanan dan persiapan pasien meliputi :

a. Pastikan dokter DPJP/case manager/dokter jaga ruangan telah
menyarankan kepada pasien bahwa sebaiknya untuk tetap berada
dirumah sakit, jika pasien masih tetap berkeinginan untuk pulang
atas permintaan sendiri jelaskan tentang risiko kemungkinan
yang dapat terjadi setelah pulang dari rumah sakit sesuai dengan
proses penyakit pasien, sebelum keluarga menandatangani form
inform consent pulang paksa
b. Pastikan pasien atau keluarga membuat surat penyataan pulang
atas permintaan sendiri dengan alasan dan tanda tangan pada
formulir ”inform consent pasien pulang paksa”.
c. Pastikan bahwa segala sesuatu yang terjadi menjadi tanggung
jawab pasien sendiri atau keluarga.
d. Jelaskan ke pasien / keluarga bahwa status pulang paksa tanpa
didampingi oleh perawat/dokter dan menggunakan kendaraan
pribadi
e. Cek instruksi dokter.
f. Cek ulang alasan-alasan permintaan pulang dari pasien /
keluarga.
g. Diskusikan dengan pasien atau keluarga tentang kesiapan untuk
perawatan di rumah.
h. Laporkan ke dokter DPJP jika ada, jika tidak ada kepada case
 PASIEN PULANG PAKSA
(PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

02 2 dari 4

manager / dokter jaga ruangan tentang pernyataan pulang atas

permintaan sendiri, kemudian dokter jaga ruangan sesegera
mungkin memberitahukan kepada dokter DPJP.
i. Siapkan semua obat-obatan yang diperlukan dan pastikan semua
hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen, tindakan-tindakan dan
prosedur pasien pulang yang lengkap setelah dijelaskan oleh
dokter DPJP/case manager/dokter jaga ruangan pasien tetap
berkeinginan untuk pulang.
j. Beritahukan tim kesehatan lain dan keluarga pasien /penanggung
jawab bahwa pasien akan rencana pulang.
k. Pastikan semua pemakaian alkes sudah dimasukan kedalam
komputer, kerja sama dengan ward clerk untuk mempersiapkan
pasien pulang.
l. Pastikan ward clerk telah membuat surat pengantar administrasi
untuk pembayaran ke kasir.
m. Pastikan pasien mengerti penjelasan perawatan di rumah,
memahami pengobatan dan rencana kontrol kembali.
n. Lengkapi dengan penyuluhan yang diperlukan oleh pasien.
o. Pastikan pasien akan dijemput oleh keluarga/penyedia pelayanan
kesehatan pasien yang dipilih oleh pasien atau keluarga.
p. Persiapkan ketersediaan alat bantu lain yang diperlukan pasien
untuk pulang (seperti set ganti balutan, set ganti kolostomi
beserta kantong kolostomi dll).
2. Siapkan peralatan :
a. File data pasien
b. Inform consent pulang paksa
c. Billing pasien
d. Form discharge summary
e. Resep obat kalau diperlukan
f. Tanggal kontrol kembali kalau diperlukan
g. Pesanan pulang dengan leaflet
3. Cuci tangan.
4. Identifikasi pasien.
5. Lihat kembali keadaan umum pasien.
6. Cek ulang kelengkapan formulir Inform Consent dan pesanan pulang
(lihat form pesanan pulang).
7. Pada saat pulang: catat semua obat-obat pasien yang diterima selama
perawatan di Rumah Sakit.
8. Berikan form pengantar administrasi kepada keluarga pasien yang
akan mengurus administrasi pembayaran pasien pulang, dan
jelaskan kepada pasien/keluarganya untuk memberikan lembaran
tanda pembayaran dari kasir.
9. Perawat / ketua tim melakukan discharge pertama di dalam
komputer.
 PASIEN PULANG PAKSA
(PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

02 3 dari 4

10. Setelah dari kasir keluarga pasien menyerahkan lembaran tanda

lunas pembayaran administrasi pasien kepada perawat ruangan.
11. Perawat / ketua tim menjelaskan perawatan dan pengobatan
selanjutnya untuk di rumah.
12. Cek ulang dengan memberikan kesempatan kepada pasien/keluarga
untuk bertanya tentang kemungkinan risiko yang terjadi sesuai
dengan proses penyakitnya, obat, diit, dan perawatan serta batasan
aktifitas / mobilisasi pasien seperti : miring kiri – kanan, duduk,
mengangkat, aktifitas seksualitas, berjalan, perawatan luka, dan
waktu kontrol.
13. Jelaskan bagaimana terjadi komplikasi dan apa yang dilakukan bila
terjadi.
14. Pasien menandatangani pesanan pulang dan berikan copy pesanan
pulang untuk dibawa pulang ke rumah.
15. Perawat melepaskan gelang identitas pasien.
16. Bersama keluarga dan pasien untuk cek kembali barang-barang dan
kembalikan barang-barang berharga.
17. Akhiri hubungan baik dengan pasien (untuk memberikan
kesempatan pasien untuk mengungkapkan perasaan dan masukan
kesan akhir yang positif).
18. Jelaskan ulang prosedur pasien pulang paksa, waktu dan cara
pulang serta ke rumah sakit terdekat bila di perlukan.
19. Semua dokumen dimasukan ke dalam file pasien.
20. Catat pada catatan perawatan/Clinical notes
a. Keadaan umum terakhir, tanda-tanda vital dan kesadaran pasien.
b. Alasan pulang permintaan sendiri berikut seluruh tindakan dan
pembahasan dengan pasien yang telah dilakukan.
c. Waktu dan caranya pasien pulang oleh perawat yang
memulangkan pasien.
d. Informed consent.

1. Emergency
2. ICU
3. Perawatan Lantai 6
4. Perawatan Lantai 7
Unit Terkait
5. Kamar Bayi
6. Kamar Bersalin
7. Clerk
8. Cashier
 PASIEN PULANG PAKSA
(PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

02 4 dari 4