Nama : ...........................................................

NRM : ...........................................................
Tanggal Lahir:: ...........................................................
(mohon diisi atau ditempelkan stiker jika ada)

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter pelaksana tindakan :

Pemberi informasi :
Penerima informasi / pemberi
:
persetujuan
No Jenis Informasi Isi Informasi Tanda (V)

1 Diagnosa (WD & DD)

2 Dasar Diagnosa

3 Tindakan yang diusulkan

4 Tata cara dan tujuan tindakan

5 Manfaat dan risiko tindakan

6 Kemungkinan alternative dari tindakan

7 Prognosis dari tindakan

8 Kemungkinan hasil yang tidak terduga

Kemungkinan hasil bila tidak dilakukan

9
tindakan

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan
jelas serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
(ttd Dokter)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang
saya beri tanda/paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya
(ttd Pasien/wali)
PERSETUJUAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya nama........................................ Umur........... tahun (laki-laki / perempuan)
Alamat : ..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukannya tindakan : ..................................................................
......................................... terhadap saya / ..................................saya, dengan :
:
Nama ...........................................................................................................................................
Umur : .............. tahun, (laki-laki/perempuan),
Alamat : ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya, termasuk
risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi. Saya juga menyadari oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu
pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat tergantung kepada izin
Tuhan Yang Maha Esa.

Jakarta, ............................ Pukul : ...............wib

Yang menyatakan
Pasien / Wali Saksi 1 Saksi 2

……………..................…… ……………..................…… ……………..................……

001A//SK-DIR/RSKC/VIII/2023