RMD. 011.

m
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
TINDAKAN PEMASANGAN DOWER CATHETER

Nama DPJP/ : Nama Penerima Informasi/ :

Pemberi Informasi Pemberi persetujuan
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tanggal lahir :
No. RM : Jenis Kelamin :□L/□P
Pemberian informasi ini dilakukan di ………………………………............pada tanggal ………….....Jam ……..WIB
INFORMASI TERKAIT
No Jenis Informasi Isi Informasi Tanda
(√)
1 Diagnosis (WD & DD) dan
Dasar Diagnosis
2 Kondisi pasien/Indikasi 1. Ada Pembesaran Prostat yg mengakibatkan sulit kencing
Tindakan 2. Tidak sadar
3. Menghitung jumlah kencing 24 jam
3 Tindakan yang diusulkan Pemasangan Infus
4 Tata cara Penderita akan diberi penjelasan:
 Dilakukan pemasangan selang/cateter di saluran kencing ke kandung
kemih dan wadah penampung kencing
 Akan diganti 1 minggu kemudian
5 Manfaat Mengeluarkan kencing dari kandung kemih, mengurangi rasa nyeri.
Penghitungan cairan/kencing dengan benar dan mengurangi resiko lecet pada
daerah belakang pada pasien tidak sadar
6 Risiko  Nyeri saat dipasang slang kateter
 Gangguan rasa nyaman karena mobilisasi terganggu
7 Nama yang mengerjakan 
tindakan
8 Alternatif
9 Prognosis Baik
10 Kemungkinan hasil yang Infeksi saluran kencing apabila pemasangan lama dan tidak diganti
tidak terduga
Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya dokter..................................... telah menerangkan Nama Terang + Tanda Tangan
hal-hal diatas secara benar dan jelas serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan
berdiskusi kepada pasien dan atau keluarga
(…………………….…............)
Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien .................................................... Nama Terang + Tanda Tangan
telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda ( √ ) atau paraf di
kolom kanannya dan telah memahaminya dan sudah diberi kesempatan untuk bertanya
(........................................... )
PERSETUJUAN TINDAKAN PEMASANGAN DOWER CATHETER
Yang bertanda tangan dibawah ini saya,
Nama : ............................................................................. □ Laki-Laki / □ Perempuan
Tgl Lahir : ............. - .............. - ............................,
Alamat : .........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan TINDAKAN PEMASANGAN DOWER CATHETER terhadap saya
(atau ................................... saya)
Nama : ............................................................................. □ Laki-Laki / □ Perempuan
Tgl Lahir : ............. - .............. - ............................,
Alamat : ........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan dalam tabel pemberian informasi pada
penjelasan di atas, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi. Saya juga menyadari bahwa ilmu kedokteran bukan
ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan bergantung kepada Tuhan Yang Maha
Esa.
Lawang, ...................................... Jam : ........... WIB

Saksi Yang Menyatakan

( 1. ................................................... ) ( 2...................................................... ) (.......................................... ..)

*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat

HPK/Rev:01/ Tanggal Terbit:23/04/2019

 RMD. 011.m
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
TINDAKAN PEMASANGAN DOWER CATHETER

Nama DPJP/ : Nama Penerima Informasi/ :

Pemberi Informasi Pemberi Penolakan
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tanggal lahir :
No. RM : Jenis Kelamin :□L/□P
Pemberian informasi ini dilakukan di ………………………………............pada tanggal ………….....Jam ……..WIB
INFORMASI TERKAIT
No Jenis Informasi Isi Informasi Tanda
(√)
1 Diagnosis (WD & DD) dan
Dasar Diagnosis
2 Kondisi pasien/Indikasi 1. Ada Pembesaran Prostat yg mengakibatkan sulit kencing
Tindakan 2. Tidak sadar
3. Menghitung jumlah kencing 24 jam
3 Tindakan yang diusulkan Pemasangan Infus
4 Tata cara Penderita akan diberi penjelasan:
 Dilakukan pemasangan selang/cateter di saluran kencing ke kandung
kemih dan wadah penampung kencing
 Akan diganti 1 minggu kemudian
5 Manfaat Mengeluarkan kencing dari kandung kemih, mengurangi rasa nyeri.
Penghitungan cairan/kencing dengan benar dan mengurangi resiko lecet
pada daerah belakang pada pasien tidak sadar
6 Risiko  Nyeri saat dipasang slang kateter
 Gangguan rasa nyaman karena mobilisasi terganggu
7 Nama yang mengerjakan 
tindakan
8 Alternatif
9 Prognosis Baik
10 Kemungkinan hasil yang tidak Infeksi saluran kencing apabila pemasangan lama dan tidak diganti
terduga
11 a. Kemungkinan hasil
(potensi) bila tidak
dilakukan tindakan
b. Tanggung jawab akibat
penolakan tindakan
c. Alternatif pelayanan dan
pengobatan

Dengan ini menyatakan bahwa saya dokter..................................... telah menerangkan Nama Terang + Tanda Tangan
hal-hal diatas secara benar dan jelas serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan
berdiskusi kepada pasien dan atau keluarga
(…………………….…............)
Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien .................................................... Nama Terang + Tanda Tangan
telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda ( √ ) atau paraf di
kolom kanannya dan telah memahaminya dan sudah diberi kesempatan untuk bertanya
(........................................... )
PENOLAKAN TINDAKAN PEMASANGAN DOWER CATHETER
Yang bertanda tangan dibawah ini saya,
Nama : ............................................................................. □ Laki-Laki / □ Perempuan
Tgl Lahir : ............. - .............. - ............................,
Alamat : .........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan TINDAKAN PEMASANGAN DOWER CATHETER terhadap saya
(atau ................................... saya)
Nama : ............................................................................. □ Laki-Laki / □ Perempuan
Tgl Lahir : ............. - .............. - ............................,
Alamat : ........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan dalam tabel pemberian
informasi di atas, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin sebagai akibat tidak di lakukannya
tindakan kedokteran tersebut.
Lawang, ...................................... Jam : ........... WIB
Saksi Yang Menyatakan

( 1. ................................................... ) ( 2...................................................... ) (.......................................... ..)

*) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat

HPK/Rev:01/ Tanggal Terbit:23/04/2019