Nama :

RUMAH SAKIT
Tanggal Lahir :
TIARA SELLA BENGKULU
No RM :

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN PEMASANGAN / PELEPASAN IMPLAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
No Hp :
Hubungan dengan pasien; Suami / istri / orang tua / anak /…………………………………
Nama pasien :
Tanggal Lahir :
No. MR :

PEMBERIAN INFORMASI
TANDA TANGAN & NAMA
TANDA
No PENJELASAN TENTANG IMPLANT PEMBERI PENERIMA
()
INFORMASI INFORMASI
1 Indikasi Pemasangan Implan
2 Manfaat Pemasangan Implan
3 Resiko infeksi dari pemasangan implan
4 Efek samping yang ditimbulkan dari pemasangan Implan
5 Informasi Recall (pelepasan Implan )
6 Informasi Pelepasan implant akan dilakukan sesuai
indikasi medis
7 Informasi Khusus Instruksi setelah pemasangan/pelepasan
implan
8 Pembiayaan Implan

Menyatakan telah mendapatkan penjelasan dan memahami jenis , manfaat, resiko, efek samping dari
pemasangan/pelepasan implant yang dilakukan termasuk segala resiko yang mungkin menyertai tindakan tersebut.
Dan dengan ini saya memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukannya tindakan pemasangan/pelepasan implant
tersebut.

JENIS IMPLANT YANG DIPASANG/DILEPAS ( beri tanda contreng )

□ DJ stent □ Plate orthopedic □ Silikon

□ Lensa Mata □ IUD □ …………………..
□ Hernia Mesh □ Ventriculoperitoneal Shunt (VP Shunt)
Demikaianlah surat persetujuan ini saya buat dengan sebenar – benarnya, dengan penuh kesadaran dan tanpa
tekanan / paksaan dari pihak manapun.

Demikaianlah surat persetujuan ini saya buat dengan sebenar – benarnya, dengan penuh kesadaran dan tanpa
tekanan / paksaan dari pihak manapun.

Bengkulu, / / 20..
Yang menyatakan
Dokter DPJP Saksi Pasien
(………………………..) (…………………………….) (…………………………….)
RM 130 REV 00