RM / 06 / 2019. Rev.

01
KLINIK SAKINAH Nama :
INFORMED CONSENT Tanggal lahir / umur :
RUJUKAN Alamat :
No. …../…../ …../ ….. No. RM :
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Rujukan
Penerima Informasi/pemberi persetujuan rujukan
Jenis Informasi Isi Informasi Tanda (√)
1. Diagnosis :
2. Dasar Diagnosis :
3. Indikasi Rujukan :
4. Tujuan :
5. Resiko :
6. Komplikasi :
7. Prognosis :
8. Alternatif & Resiko :
9. Transportasi :
10. Pendamping Rujukan
Dengan ini menyatakann bahwa saya telah menerangkan hal-hal di Pemberi Informasi
atas secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk
bertanya dan atau berdiskusi
(……..………………)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Penerima Informasi
sebagaimana di atas yang saya beri tanda tangan dan telah
memahaminya
(……….……………)
PERSETUJUAN RUJUKAN
Yang bertandatangan dibawah ini;
Nama :
Umur/ jenis kelamin : tahun, Laki-laki / Perempuan
Alamat :
No. identitas diri :
Dengan ini menyatakan bahwa saya memberikan MENYETUJUI untuk dilakukan rujukan ke
Rs…………………….… terhadap diri saya sendiri/ istri/suami/anak/ayah/ibu saya dengan:
Nama :
Umur/ jenis kelamin : tahun, Laki-laki / Perempuan
Alamat :
No. identitas diri :
Saya telah mendapatkan penjelasan mengenai alasan dilakukan rujukan ke fasilitas sekunder
(RS), untuk mengatasi kemungkinan yang akan terjadi selama rujukan dan resiko kalau tidak
dilakukan rujukan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari
siapapun.
Jombang,.....................................20........
Petugas Yang membuat pernyataan
 RM / 06 / 2019. Rev. 01
(…………………………) (…………………………)