No.

RM :
Nama :
Tanggal Lahir :
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Jenis Kelamin : L/P
(INFORMED) NIK :

Dokter Pelaksana Identitas penerima Informasi jika bukan pasien

1. ...................... Nama : Alamat :
2. ...................... Tanggal Lahir :
Hub. Dengan Pasien : Jenis Kelamin : L/P
Jenis Tandai
No. Isi Informasi
Informasi (˅)
1. Diagnosis
Dasar
2.
Diagnosis
Tindakan
3.
Kedokteran
Indikasi
4.
Tindakan
5. Tata Cara

6. Tujuan

7. Risiko

8. Komplikasi

9. Prognosis
Alternatif dan
10.
Resikonya
11. Lain-lain
PERNYATAAN PEMBERI INFORMASI Nama dan Tanda Tangan

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas

secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan
atau berdiskusi. (.......................................)
PERNYATAAN PEMBERI INFORMASI Nama dan Tanda Tangan

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah meneima informasi

sebagaimana di atas yang saya beri paraf dan memahami sepenuhnya. (.......................................)