RUMAH SAKIT BERGERAK KAB.

MAMBERAMO RAYA
Nama :
CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI
Umur :
INTEGRATED PROGRESS NOTES
No. RM :
Ruangan : Lembar no :
Tulis dengan jelas perkembangan pasien saat ini
dengan : Nama Terang dan
Tanngal Jam Profesi
Tanda tangan
S (Subjective), O (Objective), A (Assesment), dan
P (Planning)
F. RM. RI.2. 2018
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN ASMAT RM 1

PUSKESMAS NAKAI
RINGKASAN MASUK KELUAR

NO RM

No. Reg :
Nama Pasien :

Umur : L P
Tgl. Masuk :

Jam Masuk :
Ruang : Ruang Rawat Umum / VK

Tempat lahir :

Tgl. Lahir :

Nama Kepala Keluarga :

Alamat :

Distrik :
NO. KTP : No. Kartu Keluarga :
Kebangsaaan : Status Perkawinan :
Agama : No. KPS/JKN :
Suku : No. Tlp :
Pendidikan Terakhir : Golongan Darah :
Pekerjaan :
Alamat Pekerjaan :
Nama Penanggungjawab Pasien :
Alamat Penanggungjawab Pasien :
Diagnosis Masuk :

Keluar : Sembuh/ Rujuk RS/ Pulang Atas Permintaan Sendiri CARA MASUK PUSKESMAS
/ Meninggal 1. Rujukan
Tgl. Jam Pulang / Meninggal :
2. Kasus Polisi
Diagnosa Akhir :
3. Datang Sendiri
4. .................................

Diagnosa Sekunder :

Komplikasi & Manifestasi :

Pembedahan (Sebutkan Tgl)

Nama jelas Dokter yang melengkapi : dr. Tanda Tangan :
Catatan Medik :
Nama jelas Dokter yang memulangkan : dr. Tanda Tangan :
Menyatakan meninggal :