LEMBAR PERSETUJUAN RAWAT INAP

Nomor Registrasi :

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Diagnosa :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini sebagai pasien / keluarga / wali setelah mendapat
penjelasan seperlunya tentang segala hal yang berkaitan dengan diagnosa/ riwayat penyakit
pasien, maka saya bersedia yang tersebut namanya di atas untuk di rawat, serta bertanggung
jawab atas segala pembiayaan yang dikeluarkan selama perawatan.

Trienggadeng,
Pasien / Keluarga / Wali

(…………… ………………………………..)
 SURAT MASUK RAWAT DAN CATATAN VISITE DOKTER

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : No. Reg :

Umur : Tanggal Masuk :

Jenis Kelamin : Jam Masuk :

Alamat :

Pekerjaan :

Telp/Hp :

Alergi Obat :

Dokter :

Anamnesa :

Pemeriksaan Fisik :
 CATATAN VISITE DOKTER
Nama Pasien : Jenis Kelamin : Tanggal Masuk :
Umur : Agama : Jam Masuk :
Alamat :

TANGGAL PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI DOKTER

 CATATAN HARIAN PERAWAT
NAMA PASIEN : NO. REG :
UMUR : Dokter penanggung jawab :

TANGGAL CATATAN PERAWAT PARAF

 BLANGKO PEMAKAIAN OBAT DAN ALKES

NO TANGGAL NAMA OBAT JUMLAH HARGA KETERANGAN