PEMULANGAN PASIEN DAN TINDAK

LANJUT
No. Dokumen :
Tanggal Terbit :
SOP Revisi ke :
Tanggal Revisi :
Halaman : 1/2

Puskesmas Rawat Inap H. Nurhasan, SKM

Gunungkencana NIP.196209021985011002

1. Pengertian Dilaksanakan dalam asuhan pasien yang akan pulang ke rumah atau
pindah ke tingkat asuhan lain dari rumah sakit yang sama atau rumah
sakit yang lain untuk terlaksananya pemberian asuhan yang
berkesinambungan (continuity of care)
2. Tujuan Untuk mempersiapkan pasien pulang ke rumah atau pindah dari satu
tingkat asuhan ke tingkat asuhan lainnya di dalam atau diluar
puskesmas, sehingga terlaksananya pemberian asuhan yang
berkesinambungan (continuity of care)
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Rawat Inap Gunungkencana Nomor
: / SK/Pkm – Gk / / 2017
4. Referensi

5. Prosedur a. Mengidentifikasi kebutuhan pasien untuk pulang

1) Mengumpulkan resume pasien (mencakup usia, situasi, kehidupan
atau dukungan social, status fungsional, kesadaran/ pengertian,
pola perilaku, mobilitas, deficit sensori, jumlah kunjungan rumah
sakit sebelumnya, jumlah masalah medis, jumlah indikasi).
2) Mengidentifikasi kondisi pasien mencakup :
a) Tingkat berfungsi pasien dan kemandirian untuk mencapai
tujuan
b) Ketersediaan sumber-sumber komunitas dan motivasi keluarga/
pemberi asuhan untuk menggunakan sumber-sumber
3) Menetapkan transisi pasien diantara tatanan pelayanan kesehatan:
dari rumah sakit atau dari rumah ke fasilitas asuhan jangka
paanjang
4) Menetapkan asuhan berkesinambungan (cotiunity of care)

b. Merencanakan pasien pulang

1) Mengembangkan semua tujuan pasien dan tindakan keperawatan
berdasarkan perspektif bahwa respon manusia terhadap kesehatan
dan penyakit terjadi tanpa melihat tatanan.
2) Menetapkan tingkat perencanaan kepulangan pasien berdasarkan
pada kompleksitas transisi pasien.
 3) Membahas kepulangan pasien bersama pasien dan keluarga.
c. Melaksanakan persiapan pemulangan pasien
1) Mengkoordinasikan kebutuhan pelayanan kesehatan dan pelayanan
social pasien setelah pulang berfokus pada asuhan individual
pasien, melalui pertemuan tim asuhan dan keluarga.
2) Mempertimbangan transisi pasien difasilitasi dengan tatanan yang
berbeda, ke utuhan pasien dan ketersediaan sumber daya.
3) Menegosiasikan consensus tentang tanggung jawab tertulis untuk
asuhan pasien selanjutnya setelah pulang diantara tim pemberi
asuhan.
4) Memberikan penyuluhan kesehatan dalam rangka self-care
diberikan kepada pasien yang tingkat kepulangannya termasuk
dalam basic discharge plan.
5) Merujuk pelayanan/ asuhan pasieen diluarlingkup professional
perawat ke community resources, dilakukan untuk pasien yang
tingkat kepulangannya perlu simple referral.
6) Berkoordinasi dan kolaborasi dilakukan dengan tim interdisiplin
pada pasien dengan resiko tinggi setelah kepulangannya perlu
complex referral.
d. Mengevaluasi hasil tindakan
1) Mengevaluasi kondisi fisik pasien
2) Mengevaluasi respon psikologikmenghadapi kepulangan / pindah
3) Mempersiapkan rencana tindak lanjut (continuity of care) sessuai
kebutuhan.
e. Melakukan dokumentsi hasil tindakan
1) Mencatat data tindakan keperawatan
2) Mencatat respon fisik dan psikologis
3) Membuat dokumen tindak lanjut untuk continuity of care
6. Unit Terkait Ruang Rawat Inap
7. Dokumen Terkait Register pasien Rawat Inap

2/2