FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN

Poli Yang Dituju :

Nomor Registrasi :
Nomor RM :
Nama Pasien :
Tempat/Tanggal Lahir :
Umur :
Alamat :
Kota/Kabupaten :
Desa/Kecamatan :
RW :
RT :
Status Perkawinan :
Kasus :
Type Pasien :
Asal Pasien :
Perawatan Ke :
Penunjang :
Terakhir Dirawat :
 PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP

No. Register : No. Rekam Medis

A. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Tanggal Masuk :
Alamat :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama Depan :
Nama Ibu Kandung :
Alamat :
Kota/Kabupaten :
Desa/Kecamatan :
RW :
RT :
Pekerjaan :
Hubungan Dengan Pasien Sebagai :

C. KELAS PERAWATAN YANG DIMINTA

Kelas Perawatan : Kamar : Lantai :
Tanggal Masuk : Jam : Dokter Pengirim :
DPJP :
Asal Pasien :
Jaminan Kesehatan :
Rujukan :
Diagnose Masuk :
Diagnose Keluar :
 FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN IGD

Triase : No.Rekam Medis

Nama Tgl lahir

Alamat Umur
No.Telp Jenis Kelamin
Ruang/Kelas Tgl Masuk Jam :
KEDATANGAN
Datang sendiri
Diantar (pasien tidak sadar) Identitas penolong :
Rujukan dari : Dr. Klinik
RS Lainnya
Waktu kecelakaan/kejadian/keluhan pertama kali :
Waktu pemeriksaan di UGD :
Waktu selesai pemeriksaan :
JENIS KASUS :Bedah Non Bedah Kebidanan Anak
ALASAN DATANG : Penyakit Trauma/Ruda paksa
KEADAAN PRA HOSPITAL : GCS : …………… Tensi Darah : ……………mmHg Nadi : ……………x/mnt
TINDAKAN PRA HOSPITAL : Pernafasan : …….......x/mnt Suhu Axiler : …………….0C SPO3 ………..%
ANAMNESA PERAWAT
Keluhan Utama :
Anamnesa :
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Alergi : : Tidak Ada (Jelaskan)
 DATA OBAT

Kode obat :
Nama obat :
Jenis obat :
Satuan :
Stok obat :
Harga beli obat :
Harga jual obat :