i

ANALISIS KELENGKAPAN DAN KETEPATAN KODEFIKASI

PADA PERSALINAN DI PUSKESMAS JETIS

PROPOSAL KARYA TULIS ILMIAH

Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat dalam Menyelesaikan Pendidikan

Program Studi Diploma 3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

DISUSUN OLEH :
Faizqinthar Bima Nugraha
NIM 19134035

PROGAM STUDI D3 REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN BHAKTI SETYA INDONESIA
YOGYAKARTA
2022
 ii

NAMA : Faizqinthar Bima Nugraha

NIM : 19134035
PROGRAM STUDI : D3 REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
JUDUL KTI : Analisis Kelengkapan dan Ketepatan Kodefikasi
pada Persalinan di Puskesmas Jetis

HALAMAN PERSETUJUAN

Laporan Karya Tulis Ilmiah ini telah disetujui oleh pembimbing untuk Program
Studi D3 Rekam Medis dan Informasi kesehatan Politeknik Kesehatan Bhakti
Setya Indonesia Yogyakarta

Yogyakarta, Desember 2021

Disetuji Oleh :

Dosen Pembimbing I Dosen Pembimbing II

(Hendra Rohman, S.K.M., M.P.H.) (dr. Ana Dewi Lukitasari, M.P.H.)

Mengetahui,

Program Studi D3 Rekam Medis & Informasi Kesehatan

Ka.Prodi
 iii

(Ibnu Mardiyoko, S.K.M., M.M.)

SURAT PERNYATAAN

Yang betanda tangan dibawah ini:

Nama : Faizqinthar Bima Nugraha

Nim : 19134035

Dengan ini menyatakan bahwa proposal KTI saya dengan judul:

“Analisis Kelengkapan dan Ketepatan Kodefikasi pada Persalinan di

Puskesmas Jetis”

Tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kerjasama di
suatu perguruan tinggi dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya
tulis atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oelh orang lain, kecuali yang
secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.

Dengan demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-
benarnya.

Yogyakarta, Desember 2021

Yang menyatakan

Faizqinthar Bima Nugraha

19134035
 iv

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan pelindungannya
peneliti dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah ini dengan baik dengan judul
“Analisis Kelengkapan dan Ketepatan Kodefikasi pada Persalinan di Puskesmas
Jetis”

Karya Tulis Ilmiah ini disusun sebagai salah saatu persyaratan untuk
mengikuti ujian akhir D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan. Karya tulis ilmiah
ini telah diselesaikan dengan baik. Oleh karena itu peneliti mengucapkan terima
kasih kepada:

1. Dra. Hj. Yuli Puspitorini, M.Si. selaku Direktur Poltekkes BSI Yogyakarta.

2. Ibnu Mardiyoko, S.K.M., M.M. selaku Kepala Prodi D-III Rekam Medis &
Informasi Kesehatan Poltekkes BSI Yogyakarta.

3. Hendra Rohman, S.K.M., M.P.H. selaku pembimbing pertama yang telah

memberikan arahan dan masukan kepada penulis.

4. dr. Ana Dewi Lukita Sari, M.P.H. selaku pembimbing kedua yang telah
memberikan arahan dan masukan kepada penulis.

5. dr. Ani Mufidah Sari selaku Kepala Puskesmas Jetis Kota Yogyakarta

6. Tarudin AMd. ST. selaku kepala Rekam Medis Puskesmas Jetis Kota
Yogyakarta.
Penulisan karya tulis ilmiah ini jauh dari kata sempurna. Semoga hasil dari
penelitian ini bisa bermanfaat bagi pembaca dan pengembangan ilmu pengetahuan
khususnya ilmu perekam medis dan informasi kesehatan dalam pelaksanaan
keselamatan dan kesehatan kerja agar lebih baik kedepannya.

Yogyakarta, Februari 2022

Yang Menyatakan
 v

Faizqinthar Bima Nugraha

 vi

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL................................................................................i
LEMBAR PERSETUJUAN....................................................................ii
LEMBAR PERNYATAAN......................................................................iii
KATA PENGANTAR..............................................................................iv
DAFTAR ISI...........................................................................................v
DAFTAR TABEL....................................................................................vii
DAFTAR GAMBAR...............................................................................viii
DAFTAR LAMPIRAN............................................................................ix
BAB I PENDAHULUAN........................................................................1
A. Latar Belakang............................................................................1
B. Rumusan Masalah......................................................................2
C. Tujuan Penelitian........................................................................2
D. Manfaat Penelitian......................................................................3
E. Keaslian Penelitian.....................................................................4
BAB II Tinjauan Pustaka.....................................................................5
A. Tinjauan Pustaka........................................................................5
1. Puskesmas.............................................................................5
2. Rekam Medis..........................................................................5
3. Diagnosis................................................................................7
5. Koding.....................................................................................8
6. Klasifikasi Penyakit.................................................................11
7. Koding Diagnosa Pada Persalinan.........................................12
8. Patologi Kehamilan.................................................................13
9. Patologi Persalinan.................................................................14
10. Tahapan Dalam Persalinan.....................................................16
11. Ketepatan Kodefikasi..............................................................18
 vii

12. Faktor-Faktor Ketidaktepatan Kodefikasi................................19

13. Audit Pengkodean...................................................................21
14. Kepatuhan Pengkodean..........................................................21
B. Kerangka Teori............................................................................22
C. Kerangka Konsep.......................................................................23
BAB III METODE PENELITIAN............................................................24
A. Jenis Penelitian dan Rancangan Penelitian...............................24
B. Tempat dan Waktu Penelitian.....................................................25
C. Subjek dan Objek Penelitian.......................................................25
D. Populasi dan Sampel..................................................................25
E. Definisi Variabel Penelitian.........................................................28
F. Instrumen Penelitian...................................................................29
G. Jalannya Penelitian.....................................................................30
H. Cara Analisis Data......................................................................31
I. Jadwal Penelitian........................................................................33
DAFTAR PUSTAKA..............................................................................34
LAMPIRAN............................................................................................36
A. Surat Studi Pendahuluan............................................................36
B. Pedoman Wawancara.................................................................37
C. Checklist Observasi....................................................................37
 viii

DAFTAR TABEL

Tabel 1 Keaslian Penelitian....................................................................4

Tabel 2 Jadwal Penelitian......................................................................33
Tabel 3 Checklist Observasi..................................................................38
 ix

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1 Kerangka Teori......................................................................22

Gambar 2 Kerangka Konsep.................................................................23
Gambar 3 Surat Izin Pendahuluan........................................................36
 x

DAFTAR LAMPIRAN

A. Surat Izin Pendahuluan..............................................................36

B. Pedoman Wawancara.................................................................37
C. Checklist Observasi....................................................................38
 1

BAB 1
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan menyatakan

bahwa salah satu kompetensi perekam medis ialah Keterampilan Klasifikasi Klinis,
Kodifikasi Penyakit dan Masalah Kesehatan Lainnya, serta Prosedur Klinis, dengan
kata lain seorang perekam medis mampu menetapkan kode penyakit dan tindakan
dengan tepat sesuai klasifikasi yang diberlakukan di Indonesia (ICD-10) tentang
penyakit dan tindakan medis dalam pelayanan dan manajemen kesehatan.
Kecepatan dan ketepatan coding dari suatu diagnosis dipengaruhi oleh beberapa
faktor diantaranya tulisan dokter yang sulit dibaca, diagnosis yang tidak spesifik, dan
keterampilan petugas coding dalam pemilihan kode (Kemenkes, 2020). Banyak
ditemui ketidaklengkapan dan ketidaktepatan pada kodefikasi pada diagnosa
persalinan, seperti pada penelitian analisis statistik eksplorasi dilakukan secara
retrospektif yang dilakukan di dua klinik universitas kebidanan-ginekologi di
Timisoara (OG1 dan OG2), antara 1 Januari dan 30 Agustus 2017 total sebanyak
3.271 catatan (Lungeanu et al., 2017).
Pentingnya dilakukan analisis ketepatan pengisian kode diagnosis pada
dokumen rekam medis karena apabila kode diagnosis tidak tepat/ tidak sesuai
dengan ICD-10 maka dapat menyebabkan turunnya mutu pelayanan di rumah sakit
serta mempengaruhi data, informasi laporan, dan ketepatan tarif INACBG’s yang
pada saat ini digunakan sebagai metode pembayaran untuk pelayanan pasien
(Mukhtadi, 2013). Di Sumatra Barat potensi terjadinya fraud atau kecurangan juga
disebabkan oleh ketepatan pengodean diagnosis dan prosedur akan mempengaruhi
ketepatan tarif pada software INA CBG’s, ketika pengodean tidak tepat
mengakibatkan derajat keparahan (severity level) yang disebut Upcoding (Mitriza &
Akbar, 2019). DI RSU PKU Muhammadiyah Bantul Proses pelaksanaan pengodean
dimulai dari petugas mengambil berkas rekam medis dari bangsal lalu petugas
mengode pada berkas, SIMRS, dan program e-claim. Dari 78 sampel berkas rekam
medis kasus persalinan Bulan Oktober-Desember 2018 ditemukan "ketidaktepatan"
 2

kode kondisi ibu sebesar 75%, metode persalinan sebesar 5%, outcome of delivery
sebesar 5% dan ditemukan "ketidaklengkapan" kode kondisi ibu sebesar 54%,
metode persalinan 0%, dan outcome of delivery sebesar 4%. Faktor yang
mempengaruhi yaitu dari unsur man (manusia) berupa ketidaktelitian coder dalam
membaca riwayat pasien, coder kesulitan dalam membaca tulisan dokter, coder
kurang memahami aturan pada ICD, dan dokter jarang menuliskan diagnosis pada
resume (Rimadanti, 2019).
Berdasarkan studi pendahuluan yang dilakukan pada tanggal 6 Desember
2021 di Puskesmas Jetis, peneliti melakukan wawancara dengan salah satu petugas
rekam medis. Hasilnya didapatkan bahwa hanya ada dua orang petugas rekam
medis yang memiliki latar belakanng pendidikan D3 Rekam Medis. Puskesmas Jetis
hanya menerima persalinan normal saja, dan jika ada kasus patologi persalinan
maka akan dirujuk ke rumah sakit dan untuk klaim BPJS Puskesmas Jetis tidak
menggunakan diagnosis kode ICD-10 tetapi menggunakan tarif biaya yang sudah
ditentukan. Masih banyak berkas rekam medis kasus persalinan yang tidak lengkap
dan tidak tepat dikarenakan pengkodean dilakukan tidak dilakukan oleh petugas
rekam medis melainkan dilakukan oleh dokter atau bidan. Petugas rekam medis
Puskesmas Jetis juga belum pernah melakukukan audit pengkodean berkas rekam
medis pada persalianan, hal ini mengakibatkan berkas rekam medis pada persalinan
di Puskesmas Jetis tidak akurat, presisi dan tepat waktu.
Berdasarkan latar belakang tersebut, peneliti tertarik untuk melakukan
penelitian dengan judul “Analisis Kelengkapan dan Ketepatan Kodefikasi pada
Persalinan di Puskesmas Jetis”.

B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang dapat dirumuskan permasalahan penelitiannya
Bagaimana kelengkapan dan ketepatan kodefikasi di Pukesmas Jetis ?

C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Mengetahui kelengkapan dan ketepatan kodefikasi pada persalinan di
Puskesmas Jetis.
3
 4

2. Tujuan Khusus
a. Mengidentifikasi kelengkapan dan ketepatan kodefikasi pada persalinan di
Puskesmas Jetis.
b. Menganalisa penyebab ketidaklengkapan dan ketidaktepatan kodefikasi pada
persalinan di Puskesmas Jetis.
c. Mengetahui dampak ketidaklengkapan dan ketidaktepatan kodefikasi pada
persalinan di Puskesmas Jetis.

D. Manfaat Peneltiian

1. Bagi Ilmu Pengetahuan

Digunakan sebagai masukan, evaluasi dan bahan pertimbangan untuk
mengembangkan penelitian di bidang rekam medis yang masuk dalam
kompetensi mutu kodefikasi penyakit.

2. Bagi Puskesmas Jetis

Sebagai alat ukur penilaian tindakan kodefikasi pada persalinan sudah
lengkap dan tepat atau belum dan sebagai alat ukur ketertiban dalam tindakan
kodefikasi pada persalinan di Puskesmas Jetis.

3. Bagi Peneliti Selanjutnya

Sebagai bahan refrensi untuk melakukan penelitian selanjutnya yang
sejenis mengenai analisis kelengkapan dan ketepatan kodefikasi pada
persalinan.
 5

E. Keaslian Penelitian

Tabel 1. Keaslian Penelitian

N Judul Peneliti
o (Tahun) Hasil Persamaan Perbedaan
1 Analisis ketepa Nur Annis 78 sampel berkas reka Populasi obje Perbedaannya terleta
tan dan Keleng a Rimada m medis kasus persalin k yang diguna k pada lokasi peneliti
kapan Kode Di nti,(2019) an Bulan Oktober-Dese kan adalah be an. Lokasi penelitian
agnosis Kasus mber 2018 ditemukan "k rkas rekam m ini berada di rumah s
Persalinan di R etidaktepatan" kode kon edis pada per akit sedangkan lokasi
SU PKU Muha disi ibu sebesar 75%, m salinan. penelitian peneliti ber
mmadiyah Bant etode persalinan sebes ada di pusk
ul ar 5%, outcome of deliv
ery sebesar 5% dan dite
mukan "ketidaklengkap
an" kode kondisi ibu seb
esar 54%, metode pers
alinan 0%, dan outcome
of delivery sebesar 4%.
2 Analisis Faktor Rima Tril Dari 55 berkas kode dia Jenis penelti Perbedaannya terlet
Yang Mempen ana Sari gnosis kasus obsgyn te an Metode D ak pada pengambila
garuhi Kode Di (2017) rdapat 45,97% kode te eskriptif deng n sampel. Penelitian
agnosis Kasus pat, yang tidak spesifik an pendekata ini menggunakan me
Obgyn Pada P hanya sampai tiga digit n kualitatif tode teknik sampel j
asien Rawat In sebanyak 0%. salah pa enuh sedangkan pe
da digit keempat seban nelitian peneliti men
ap Berdasarka
yak 13,71%, tidak tepat ggunakan teknik pur
n ICD-10 di RS
6,45%, dan tidak dikod posive sampling.
UD Bagas War e sebanyak 33,87%.
as Klaten.

3. Analisis Ketepa (2019) Prosentase ketepatan k Teknik pengu Perbedaannya terlet

tan Kodefikasi ode diagnosis pada kas mpulan data ak pada populasi obj
Penyakit Diare us diare tahun 2018 se yang digunak ek. Penelitian ini me
di Puskesmas banyak 31,16%, ketida an, yaitu obe nggunakan populasi
Ngaglik II ktepatan kode diagnosi servasi, waw objek berkas rekam
s sebesar 61,84%. ancara, dan medis pasien denga
dokumentasi. n diagnosis penyakit
diare sedangkan pe
nelitian peneliti men
ggunakan populasi o
bjek berkas rekam m
edis pada persalina
n.
 6

BAB II
Tinjauan Pustaka

A. Tinjauan Pustaka

1. Puskesmas

Puskesmas adalah Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Faskes). Fasilitas

Pelayanan Kesehatan adalah suatu tempat yang digunakan untuk
menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik promotif, preventif,
kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh pemerintah, pemerintah
daerah dan/atau masyarakat. Puskesmas mempunyai tugas melaksanakan
kebijakan kesehatan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di
wilayah kerjanya. Puskesmas adalah UKM tingkat pertama. Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) adalah setiap kegiatan untuk memelihara dan
meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menanggulangi timbulnya
masalah kesehatan dengan sasaran keluarga, kelompok, dan masyarakat.
Sedangkan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) adalah suatu kegiatan
dan/atau serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang ditujukan untuk
peningkatan, pencegahan, penyembuhan penyakit, pengurangan
penderitaan akibat penyakit dan memulihkan kesehatan perseorangan
(hidayat, 2019).

2. Rekam Medis
a. Definisi Rekam Medis

Definisi Rekam Medis dalam berbagai kepustakaan dituliskan dalam

berbagai pengertian:
1) M.Jusuf Hanafiah dan Amri Amir (2012) dalam bukunya yang berjudul
Etika Kedokteran dan Hukum Kesehatan memberikan pengertian
rekam medis sebagai kumpulan keterangan tentang identitas, hasil
 7

anamnesis, pemeriksaan, dan catatan segala kegiatan para pelayan

kesehatan atas pasien dari waktu ke waktu.
2) Rekam medis merupakan berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Penerapan teknologi informasi akan membuat pelayanan rekam
medis lebih efisien, dan efektif (Suprianto & Matsea, 2018).
3) Rekam medis sebagai sumber informasi memerlukan pengelolaan
yang profesional untuk memenuhi kebutuhan berbagai aspek
meliputi : administrasi, hukum, keuangan, penelitian, pendidikan,
pendokumentasian, dan kesehatan masyarakat (Fortunio, 2019).

b. Kompetensi Rekam Medis

Kompetensi perekam medis dan informasi kesehatan merupakan

pengetahuan, keterampilan, dan perilaku yang harus dimiliki oleh
seorang profesi perekam medis dan informasi kesehatan dalam
melakukan tanggungjawab di berbagai tatanan pelayanan kesehatan.
Petugas perekam medis dan informasi kesehatan harus mempunyai
pengetahuan, keterampilan, dan perilaku yang merupakan kompetensi
dari profesinya. Standar kompetensi PMIK terdiri atas kompetensi
petugas rekam medis. Kompetensi dibangun dengan akar yang terdiri
atas professional yang luhur, kewaspadaan dalam bentuk mawas diri
dan pengembangan diri, serta komunikasi yang efektif, yang akan
menunjang manajemen data dan informasi kesehatan lainnya,
ketrampilan klasifikasi klinis, kodifikasi penyakit dan masalah kesehatan
lainnya juga prosedur klinis, aplikasi statistik kesehatan, epidemiologi
dasar, biomedik serta manajemen pelayanan rekam medis dan informasi
kesehatan (Ohoiwutun & Setiatin, 2021).
8
 9

c. Tujuan Rekam Medis

Tujuan umum (primer) rekam medis terbagi dalam 5 kepentingan

yaitu :

a) Pasien, rekam kesehatan merupakan alat bukti utama yang

mampu membenarkan adanya pasien dengan identitas yang jelas
dan telah mendapatkan berbagai permeriksaan dan pengobatan
di pelayanan sarana kesehatan dengan segala hasil serta
konsekuensi biayanya.
b) Pelayanan pasien, rekam medis mendokumentasikan pelayanan
yang diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan
tenaga lain yang bekerja dalam berbagai fasilitas pelayanan
kesehatan.
c) Manajemen pelayanan, rekam kesehatan yang lengkap memuat
aktivitas yang terjadi dalam pelayanan manajemen yang
digunakan dalam meganalisis berbagai penyakit, menyusun
pedoman praktik, serta untuk menambahkan mutu pelayanan
yang diberikan.
d) Menunjang pelayanan, rekam kesehatan yang rinci akan mampu
menjelaskan aktivitas yang berkaitan dengan penanganan
sumber-sumber yang ada pada organisasi pelayanan di rumah
sakit, menganalisis kecenderungan yang terjadi dan
mengomunikasikan informasi di antra klinik yang berbeda.
e) Pembiayaan, rekam kesehatan yang akurat mencatat segala
pemberian pelayanan kesehatan yang diterima pasien (Hatta,
2013).

3. Diagnosis

Diagnosis diartikan sebagai prosesmenentukan hakikat daripada

kelainan atau ketidakmampuan dengan ujian dan melalui ujian tersebut
dilakukan suatu penelitian yang hati-hati terhadap fakta-fakta untuk
 10

menentukan masalahnya (Subeni, 2012). Dalam data asuhan kesehatan,

diagnosis dibagi menjadi 4 (empat) yaitu:

a. Diagnosis utama adalah yang ditetapkan sebagai kondisi atau keadaan

pasien yang menjadi sebab utama dirawatnya pasien tersebut.
b. Diagnosis sekunder adalah diagnosis yang menyertai diagnosis utama
pada saat pasien masuk atau yang terjadi selama episode pelayanan.
c. Komorbiditas adalah penyakit yang menyertai diagnosis utama atau
kondisi pasien saat masuk dan membutuhkan pelayanan/asuhan khusus
setelah masuk dan selama rawat.
d. Komplikasi adalah penyakit yang timbul dalam masa pengobatan dan
memerlukan pelayanan tambahan sewaktu dalam pelayanan, baik yang
disebabkan oleh kondisi yang ada atau muncul sebagai akibat dari
pelayanan yang diberikan kepada pasien.

4. Koding
a. Pengertian

Coding adalah penetapan kode dengan menggunakan huruf atau

angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data.
Pengkode rekam medis bertanggung jawab terhadap penemuan dan
penulisan kode penyakit, dan operasi yang tertulis pada dokumen rekam
medis berdasarkan kode yang telah ditetapkan pada ICD-10.
Pengkodean adalah proses dari penempatan kode yang tepat atau istilah
nomenklatur untuk pengelompokan (Hatta, 2013).

Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization)

bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cedera,
gejala dan faktor yang memengaruhi kesehatan. Penetapan diagnosis
seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab dokter
(tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah, oleh karena itu harus
 11

didiagnosis sesuai dengan yang ada didalam rekam medis (Gunarti,

2019).

b. Tujuan Pengkodean
1) Memudahkan pencatatan, pengurnpulan dan pengambilan kembali
informasi sesuai diagnosis ataupun tindakan medis-operasi yang
diperlukan uniformitas sebutan istilah (medical terms).
2) Memudahkan entri data ke database komputer yang tersedia (satu
code bisa mewakili beberapa teminologi yang digunakan para
dokter).
3) Menyediakan data yang diperlukan oleh sistem
pembayaran/penagihan biaya yang dijalankan/diaplikasi.
4) Memaparkan indikasi alasan mengapa pasien memperoleh
asuhan/perawatan/pelayanan (justifikasi runtunan kejadian).
5) Menyediakan informasi diagnosis dan tindakan (medis/operasi) bagi:
riset, edukasi, dan kajian asesmen kualitas keluaran/outcome (legal
dan otentik) (Gunarti, 2019).

c. Langkah-langkah menentukan kode :

Terdapat sembilan langkah dasar penentuan kode diagnosis,

yaitu:

1) Tentukan tipe pernyataan yang akan dikode, dan buka volume 3

Alphabetical index (kamus). Bila pernyataan berkaitan dengan istilah
penyakit atau cedera atau kondisi lain yang terdapat pada Bab l-XIX
dan XXI (Vol. 1), gunakanlah ia sebagai "fead term" untuk
dimanfaatkan sebagai panduan menelusuri istilah yang dicari pada
seksi I indeks (Vol.3). Bila pernyataan berkaitan dengan penyebab
luar (external cause) dari cedera (bukan nama penyakit) yang ada di
Bab XX (Vol.1), lihat dari cari kodenya pada seksi Il di indeks (vol.3)
2) "Lead Term" (kata panduan) untuk penyakit dan cedera biasanya
merupakan kata benda yang memaparkan kondisi patologinya.
 12

Sebaiknya jangan menggunakan istilah kata benda anatomi, kata

sifat atau kata keterangan sebagai panduan. Namun, terkadang ada
beberapa kondisi yang diekspresikan sebagai kata sifat atau eponim
(menggunakan nama penemunya) sebagai "lead term".
3) Baca dengan saksama dan ikuti petunjuk catatan yang muncul di
bawah istilah yang akan dipilih pada volume 3.
4) Baca istilah yang terdapat yang terdapat dalam tanda kurung "()"
sesudah lead term (kata dalam kurung=modifier, tidak akan
mempengaruhi kode), Istilah lain yang ada di bawah lead term
(dengan tanda (-) minus = idem = indent) dapat mempengaruhi
nomor kode, sehingga semua kata-kata diagnostik harus
diperhitungkan).
5) Ikuti secara hati-hati setiap rujukan silang (cross references) dan
perintah see dan see also yang terdapat dalam indeks.
6) Lihat daftar tabulasi (Volume 1) untuk mencari nomor kode yang
paling tepat. Lihat kode tiga karakter di indeks dengan tanda minus
pada posisi keempat yang berarti bahwa isian untuk karakter
keempat itu ada di dalam volume I dan merupakan posisi tambahan
yang tidak ada dalam indeks (vol.3). perhatikan juga perintah untuk
membubuhi kode tambahan (additional code) serta aturan cara
penulisan dan pemanfaatannya dalam pengembangan indeks
penyakit dan dalam sistem pelaporan morbiditas dan mortalitas.
7) Ikuti pedoman (inclusion) dan (exclusion) pada kode yang dipilih
atau bagian bawah suatu bab (chapter), blok, kategori, atau
subkategori.
8) Tentukan kode yang dipilih.
9) Lakukan analisis kuantitatif dan kualitatif data diagnosis yang dikode
untuk pemastian kesesuainnya dengan pernyataan dokter tentang
diagnosis utama diberbagai lembar formular rekam medis pasien,
guna menunjang aspek legal rekam medis yang dikembangkan
(Hatta, 2013).
13
 14

5. Klasifikasi Penyakit

Sistem klasifikasi penyakit adalah sistem yang mengelompokkan

penyakit-penyakit dan prosedur-prosedur yang sejenis ke dalam satu grup
nomor kode penyakit dan tindakan yang sejenis. International Statistical
Classification of Disease and Related Health Problems (ICD) dari WHO,
adalah sistem klasifikasi yang komprehensif dan diakui secara internasional
(Hatta, 2013).

ICD-10 terdiri dari 3 (tiga) volume :

a. Volume I (klasifikasi utama)

1) Pengantar
2) Pernyataan
3) Pusat-pusat kolaborasi WHO untuk klasifikasi penyakit
4) Laporan konferensi internasional yang menyetujui revisi ICD-10
5) Daftar kategori 3 karakter
6) Daftar tabulasi penyakit dan daftar kategori termasuk sub kategori
empat karakter
7) Daftar morfologi neoplasma
8) Daftar tabulasi khusus morbiditas dan mortalitas
9) Definisi-definisi
10) Regulasi-regulasi nomenklatur
11) Daftar tabulasi mortalitas
12) Daftar tabulasi morbiditas
b. Volume 2 (buku petunjuk penggunaan)
1) Pengantar
2) Penjelasan tentang International Statistical Classification of Disease
and Related Health Problems
3) Cara penggunaan ICD-10
4) Aturan dan petunjuk pengodean mortalitas dan morbiditas
5) Presentasi statistic
6) Riwayat perkembangan ICD
 15

c. Volume 3 (indeks abjad)

1) Pengantar
2) Susunan indeks secara umum
3) Seksi I : indeks abjad penyakit, bentuk cedera
4) Seksi II : penyebab luar cedera
5) Seksi III : tabel obat dan zat kimia
6) Perbaikan terhadap volume 1 (Hatta, 2013).

Dalam menggunakan ICD-10, perlu diketahui dan dipahami

bagaimana cara pencarian dan pemilihan nomor kode yang diperlukan.
Pengodean dijalankan melalui penahapan mencari istilah di buku ICD volume
3, kemudian mencocokkan kode yang ditemukan dengan yang ada di volume
1 (Hatta, 2016).

6. Koding Diagnosa Pada Persalinan

Dalam buku ICD-10, coding diagnosis persalinan terdiri dari 3 (tiga)

kondisi (WHO, 2010), yaitu:

a. Kondisi ibu
1) 010-016
Oedema, proteinuria, and hypertensive disorders in pregnancy,
childbirth, and the puerperium
2) 020-029
Other maternal disorders predominantly related to pregnaney
3) 030-048
Maternal care related to the fetus and amniotic cavity and possible
delivery
4) 060-075
Complications of labour and delivery
b. Metode persalinan
080-084 (Delivery)
 16

c. Outcome of delivery
Z37.- (Outcome of delivery)

7. Patologi Kehamilan

Patologi kehamilan adalah penyulit atau gangguan atau komplikasi

yang menyertai ibu saat hamil. Beberapa penyakit yang kemungkinan bisa
timbul selama kehamilan (Lamadhah, 2012), yaitu :

a. Diabetes melitus
Selama kehamilan, kadar gula mengalami peningkatan. Ini
disebabkan oleh hormon laktogen yang ada dalam plasenta yang dari segi
susunannya mirip dengan hormon pertumbuhan. Penyakit diabetes
termasuk penyakit yang mengkhawatirkan bagi ibu yang mengandung.
Beberapa hal yang dapat terjadi berupa keguguran, kelahiran prematur,
dan bertambahnya resiko terjadinya keracunan. Ibu hamil yang mengidap
diabetes akan menghadapi kesulitan dalam persalinan disebabkan karena
terlalu besarnya janin.
b. Anemia
Anemia sangat berbahaya bagi ibu yang sedang hamil. Penyakit
anemia sering menyerang pada masa kehamilan. Anemia yang paling
lazim dialami ibu hamil adalah anemia karena kekurangan zat besi. Ini
tidak mengherankan sebab kekurangan protein menyebabkan
berkurangnya pembentukan hemoglobin dan pembentukan sel darah
merah. Jika anemia berlangsung parah (kadar hemoglobin kurang dari
50%), maka dimungkinkan akan terjadi keguguran, janin lahir prematur,
kematian janin dalam rahim karena kurangnya pasokan oksigen dalam
darah, dan janin bisa lahir dalam keadaan cacat.
c. Inflamasi saluran kencing
Pada saat hamil, resiko infeksi saluran keneing semakin tinggi
khususnya ketika janin semakin besar, bobotnya bertambah berat, dan
menekan kandung kemih. Air seni yang tertahan beberapa lama di
 17

kandung kemih menjadi ladang subur bagi berkembangnya bakteri.

Akibatnya, ada peluang terjadi infeksi pada kandung kemih dan semakin
besar kemungkinan terserang bakteri karena di sana bakteri berkembang
dengan subur.
d. Eklampsia
Eklampsia adalah kondisi yang terjadi sebelum preeklamsia.
Sebelumnya didahului dengan perubahan kondisi dengan naiknya tekanan
darah dan kadar protein dalam darah bertambalınya. Ibu yang memiliki
riwayat tekanan darah tinggi dan penyakit diabetes memiliki resiko tinggi
terkena eklampsia.
e. Muntah
Pada umumnya, ibu yang sedang hamil mengalami rasa mual di
pagi hari (morning sickness). Namun jika muntah ini terjadi terus-menerus
dalam arti selalu muntah setiap kali makan dan minum, sehingga
mengganggu kesehatan, maka wajib segera diperiksakan. Karena
muntah ini dapat menyebabkan dehidrasi akibat kekurangan cairan,
berkurangnya nutrisi yang diserap tubuh, kelelahan kelelahan,
menimbulkan kerusakan hati, dan timbul warna kuning pada mata.
Muntah semacam ini disebut dengan pernisiosa muntah kehamilan.

8. Patologi Persalinan

Patologi Persalinan Persalinan patologis adalah persalinan yang

membawa satu akibat buruk bagi ibu dan anak, berikut ini beberapa penyakit
yang terdapat selama masa persalinan (Sukarni & Wahyu, 2013), yaitu:
 18

a. Atonia uteri
Suatu kondisi kegagalan uterus dalam berkontraksi dengan baik setelah
persalinan dan juga didefinisikan sebagai tidak adanya kontraksi uterus
segera setelah plasenta lahir.
b. Infeksi intrapartum
Adalah infeksi yang terjadi dalam persalinan. Infeksi dapat juga terjadi
sebelum persalinan berupa korioamnionitis.
c. Pendarahan pasca persalinan
Adalah kehilangan darah melebihi 500 ml yang terjadi setelah bayi lahir.
Perdarahan primer pasca persalinan dini terjadi dalam 24 jam. sedangkan
perdarahan sekunder (perdarahan masa nifas) terjadi setelah itu.
d. KPD
Ketuban Pecah Dini (KPD) adalah pecahnya selaput ketuban sebelum ada
tanda-tanda persalinan.
e. Prolaps pada tali pusar
Adalah tali pusar berada di samping atau melewati bagian terendah janin
di dalam jalan lahir setelah ketuban pecah.
f. Hidrosefalus
Hidrosefalus adalah penimbunan cairan serebrospinalis dalam ventrikel
otak sehingga kepala menjadi lebih besar dan terjadi pelebaran sutura dan
ubun-ubun.
g. Bayi letak lintang
Adalah keadaan sumbu memanjang janin kira-kira tegak lurus dengan
sumbu memanjang tubuh ibu. Bila sumbu memanjang itu membentuk
sudut lancip, disebut letak lintang oblik yang biasanya sementara karena
kemudian akan berubah menjadi posisi longitudinal pada persalinan.
h. Bayi letak sungsang
Letak sungsang adalah janin terletak memanjang dengan kepala di fundus
uteri dan bokong di bagian bawah kavum uteri.
i. Presentasi dahi
 19

Adalah kedudukan kepala antara fleksi maksimal dan defleksi maksimal,

schingga dahi merupakan bagian terendah.
j. Presentasi muka
Adalah kepala dalam kedudukan defleksi maksimal, sehingga oksiput
tertekan pada punggung dan muka merupakan bagian terendah.
k. Distosia
Adalah kesulitan dalam jalannya persalinan karena kelainan tenaga (his)
yang tidak normal, baik kekuatan maupun sifatnya, sehingga menghambat
kelancaran persalinan.
l. Solutio plasenta
Merupakan lepasnya plasenta (organ yang memberi nutrisi kepada janin)
dari tempat perlekatannya di dinding uterus sebelum bayi dilahirkan.
m. Ruptur uteri
Ruptur uteri adalah robekan pada rahim atau rahim tidak utuh.
n. Trauma perineum Adalah luka pada perineum yang terjadi saat proses
persalinan. Hal ini karena desakan kepala atau bagian tubulh janin secara
tiba-tiba, sehingga kulit dan jaringan perineum robek.

9. Tahapan Dalam Persalinan

Persalinan atau delivery mérupakan pengeluaran atau penarikan bayi

dan membran plasenta pada saat melahirkan (Dorland, 2012). Tahapan
persalinan dibagi menjadi 4 kala (Ilmiah, 2015), yaitu :

a. Kala I
Pada kala I serviks membuka sampai terjadi pembukaan 10 cm,
disebut juga kala pembukaan, Secara klinis partus dimulai bila timbul his
dan wanita tersebut mengeluarkan lendir yang bersemu darah (bloody
show). Lendir yang bersemu darah ini berasal dari lendir kanalis servikalis
karena serviks mulai membuka atau mendatar, sedangkan darahnya
berasal dari pembuluh-pembuluh kapiler yang berada di sekitar kanalis
 20

servikalis itu pecah karena pergeseran- pergeseran ketika serviks

membuka.
Proses membukanya serviks sebagai akibat his dibagi dalam 2 fase:
1) Fase laten: berlangsung selama 8 jam sampai pembukaan 3 cm his
masih lemah dengan frekuensi jarang, pembukaan terjadi sangat
lambat.
2) Fase aktif, dibagi menjadi 3:
a) Fase akselerasi, lamanya 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm.
b) Fase dilatasi maksimal, dalam waktu 2 jam pembukaan
berlangsung sangat cepat dari 4 cm menjadi 9 cm.
c) Fase delerasi, pembukaan menjadi lambat sekali. Dalam waktu 2
jam pembukaan dari 9 cm menjadi 10 cm. His tiap 3-4 menit
selama 45 detik. Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida.
Pada multigravida pun terjadi demikian, akan tetapi fase laten,
fase aktif, dan fase delerasi terjadi lebih pendek.

b. Kala II
Disebut juga kala pengeluaran. Kala atau fase yang dimulai dari
pembukaan lengkap (10 cm) sampai dengan pengeluaran bayi. Setelah
serviks membuka lengkap, janin akan segera keluar. Setelah serviks
membuka lengkap, janin akan segera keluar. His 2-3 kali per menit
lamanya 60-90 detik. Biasanya dalam hal ini kepala janin sudah masuk ke
dalam panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar
panggul yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Juga
dirasakan tekanan pada rektum dan hendak buang air besar. Kemudian
perineum menonjol dan menjadi lebar dengan anus membuka. Labia
mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam
vulva pada waktu his.
 21

c. Kala III
Kala III merupakan tahap ketiga persalinan yang berlangsung sejak
bayi lahir sampai plasenta lahir. Disebut juga dengan kala uri (kala
pengeluaran plasenta dan selaput ketuban). Penyebab terpisahnya
plasenta dari dinding uterus adalah kontraksi uterus (spontan atau dengan
stimulus) setelah kala II selesai. Berat plasenta mempermudah
terlepasnya selaput ketuban, yang terkelupas dan dikeluarkan. Tempat
perlekatan plasenta menentukan kecepatan pemisahan dan metode
ekspulsi plasenta. Selaput ketuban dikeluarkan dengan penojolan bagian
ibu atau bagian janin.
Pada kala III, otot uterus (myometrium) berkontraksi mengikuti
penyusutan volume rongga uterus setelah lahirnya bayi. Penyusutan
ukuran ini menyebabkan berkurangnya ukuran lempat perlekatan
plasenta. Karena tempat perlekatan semakin kecil, sedangkan ukuran
plasenta tidak berubah, maka plasenta akan terlipat, menebal, dan
kemudian lepas dari dinding uterus. Setelah lepas, plasenta akan turun ke
bagian bawah uterus atau ke dalam vagina. Biasanya plasenta lepas
dalam 6 sampai 15 menit setelah bayi lahir dan keluar spontan atau
dengan tekanan pada fundus uteri. Pengeluaran plasenta disertai dengan
pengeluaran darah.

d. Kala IV
Kala IV aatau fase setelah plasenta dan selaput ketuban dilahirkan
sampai dengan 2 jam postpartum.

10. Ketepatan Kodefikasi

Untuk pengkodean yang tepat diperlukan rekam medis pasien yang

lengkap. Setiap fasilitas kesehatan mengupayakan supaya pengisian rekam
medis harus lengkap sesuai dengan peraturan yang berlaku. Pengkodean
harus melakukan analisis kualitatif terhadap isi rekam medis tersebut untuk
menemukan diagnosis, kondisi, terapi, dan pelayanan yang diterima pasien.
 22

Rekam medis harus memuat dokumen yang akan dikode, seperti pada
lembar depan (RM1, lembaran operasi, dan laporan tindakan, laporan
patologi dan resume pasien keluar). Salah satu faktor penyebab
ketidaktepatan penulisan kode diagnosis adalah karena dokter tidak
menuliskan diagnosis dengan lengkap sehingga terjadi kesalahan petugas
rekam medis dalam melakukan kode diagnosis. Dampak yang terjadi bila
penulisan kode diagnosis tidak tepat adalah pasien harus mengorbankan
biaya yang cukup besar, pasien yang harusnya diberi antibiotika dan dampak
yang lebih fatal berisiko mengancam jiwa pasien (Hatta, 2013).

11. Faktor-Faktor Ketidaktepatan Kodefikasi

Secara terperinci ada enam unsur manajemen yang dikenal dengan

6M yaitu, man, monay, material, machine, method dan market (Rusdiana,
2014).

a. Man (Manusia)

Man merujuk pada sumber daya manusia yang di,iliki oleh

organisasi. Dalam manajemen faktor manusia adalah yang paling
menentukan, manusia yang membuat tujuan dan manusia pula yang
melakukanproses untuk mencapai tujuan. Tanpa manusia tidak ada
proses kerja, sebab pada dasarnya manusia adalah makhluk kerja. Oleh
karena itu manajemen timbulkarena ada orang-orang yang bekerja sama
mencapai tujuan.

b. Money (Uang)

Money atau uang merupakan salah satu unsur yang tidak dapat
diabaikan, uang merupakan alat tukar dan alat pengukur nilai. Besar
kecilnya hasil kegiatan dapat diukur dari jumlah uang yang beredar dalam
perusahaan. Oleh karenaitu, uang merupakan alat yang paling penting
untuk mencapai tujuan karena segala sesuau harus diperhitungkan secara
 23

rasional. Hal ini akan berhubungan dengan jumlah uang vang harus
disediakan untuk membiayai gaji tenaga kerja, alat-alat yang dibutuhkan
dan harus dibeli, serta hasil yang akan dicapai dari suatu organisasi.

c. Material (Materi)

Material terdiri atas bahan setengah jadi dan bahan jadi, dalam
dunia usaha untuk mencapai hasil yang lebih baik selain manusia yang
ahli dalam bidangnya juga harus dapat menggunakan bahan/materi-materi
sebagai salah satu sarana. Hal ini disebabkan materi dan manusia tidak
dapat dipisahkan, tanpa materi hasil yang dikehendaki tidak akan tercapai.

d. Machine (Mesin)

Machine atau mesin digunakan untuk memberikan kemudahan

atau menghasilkan keuntungan yang lebih besar serta menciptakan
efisiensi kerja.

e. Method (Metode)

Method adalah prosedur agar pekerjaan berjalan secara sistematis

atau berurutan. Sebuah metode untuk menentukan saat menyatakan
pelaksanaan kerja dengan suatu tugas berbagaipertimbangan kepada
sasaran, fasilitas yang tersedia dan penggunaan waktu dan uang dan
kegiatan usaha, perlu diingat meskipun terdapat metode, sedangkan
mereka yang melaksanakan tidak mengerti atau tidak punya pengalaman
maka hasilnya tidak akan memuaskan.

f. Market (pasar)

Memasarkan produk tentu sangat penting sebab apabila barang

yang diproduksi tidak laku, proses produksi barang akan berhenti. Artinya,
proses kerja tidak akan berlangsung, oleh karena itu penguasaan pasar
dalam arti menyebarkan hasil produksi merupakan faktor menentukan
dalam perusahaan. Agar pasar dapat dikuasai kualitas dan harga barang
harus sesuai dengan selera konsumen dan daya beli (kemampuan)
 24

konsumen. Pasar merupakan faktor yang selalu berubah-ubah sesuai

dengan permintaan pasar dan bukam kebijakan dari manajemen.

12. Audit Pengkodean

Audit pengkodean diagnosis merupakan proses pemeriksaan
pendokumentasian rekam medis untuk memastikan bahwa proses
pengkodean dan hasil pengkodean diagnosis yang dihasilkan adalah
akurat, presisi dan tepat waktu sesuai aturan, ketentuan, kebijakan dan
perundang-undangan yang berlaku (Hatta, 2013). Tujuan audit
pengkodean diagnosis diantaranya:
2. Mereview dan menganalisis kesalahan yang ditemukan dan berusaha
menelurusi sumbernya
3. Membandingkan informasi yang dihasilkan pengkode (di lembar resume
pulang saat dikode dengan informasi yang tertera di lembar- lembar
catatan klinik saat pengkodean dijalankan)
4. Mereview informasi untuk suatu akurasi dan dikaitkan dengan standar
nasional yang diberlakukan
5. Megidentifikasi area praktik pengkodean yang perlu peningkatan
6. Mereview kualitas dan kelengkapan sumber informasi (lembar resume dan
lembar catatan klinik)

13. Kepatuhan Pengodean

Bahwa mengacu pada etik pengodean dan keinginan untuk mencapai

kualitas tinggi, data yang terkode sangat membantu penerbitan rincian
tagihan biaya rawat yang tepat dan mengurangi risiko manajemen fasilitas
asuhan kesehatan terkait. Adanya peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku harus ditaati. Suatu pelayanan kesehatan dapat merugi secara
finansial yang cukup parah akibat keluaran hasil komitmen yang palsu.
Pembayaran kembali kelebihan biaya tagihan, hukuman terhadap
pelanggaran perundang-undangan pelayanan kesehatan, denda yang besar,
 25

yang semuanya bergantung kepada peringkat kesehatan kode yang telah

dihasilkan (Hatta, 2013).

B. Kerangka Teori

Hal penting yang harus diperhatikan oleh tenaga perkeam medis adalah
ketepatan dalam ketepatan dalam pemberian kode diagnosa (Hatta, 2016).
Diagnosis utama adalah keadaan sakit, cacat, luka penyakit yang utama yang
menyebabkan pasien dirawat di rumah sakit. Dengan batasan diagnosis utama
adalah diagnosis yang ditentukan dan ditegakkan setelah cermat dikaji, menjadi
alasan untuk dirawat dan menjadi arahan untuk dilakukan pengobatan
(Mangentang, 2015). Dengan batasan diagnosis utama adalah diagnosis yang
ditentukan dan ditegakkan setelah cermat dikaji, menjadi alasan untuk dirawat
dan menjadi arahan untuk dilakuakn pengobatan (Mangentang, 2015). Coding
adalah penetapan kode dengan menggunakan huruf angka atau kombinasi
huruf dalam angka mewakili komponen data serta pemberian kode atas
diagnosa klasifikasi penyakit yang berlaku dengan menggunakan ICD-10 untuk
mengkode penyakit (Gunarti, 2019).

Berkas Rekam
Medis
Ketepatan dan
Pengodean Kelengkapan
Kodefikasi

ICD-10

Bagan 1. Kerangka Teori

Sumber : Magentang (2015), Hatta (2013) dan Gunarti (2019)

 26

C. Kerangka Konsep

Input Proses Output

Kodefikasi kasus
persalinan Kode diagnosa tepat
dan tidak tepat
Berkas Rekam Kode diagnosa
Analisis faktor-faktor
Medis Kasus lengkap dan tidak
permasalahan
Persalinan lengkap
ketidaklengkapan dan
Prosentase
ketidaktepatan
Sistem Informasi ketidalengkapan dan
kodefikasi pada
Puskesmas ketidaktepatan kode
persalinan, yaitu
diagnosa pada
( manusia, alat, uang,
persalinan
metode, dan bahan)

Bagan 2. Kerangka Konsep

 27

BAB III
METODE PENELITIAN

A. Jenis Penelitian dan Rancangan Penelitian

1. Jenis Penelitian

Penelitian ini menggunakan jenis penelitian deskriptif dengan

pendekatan kualitatif. Penelitian deskriptif adalah metode penelitian yang
dilakukan dengan tujuan utama untuk mebuat gambaran fenomena
(termasuk kesehatan yang terjadi didalam populasi tertentu) (Notoatmodjo,
2014a). Metode penelitian kualitatif merupakan penelitian yang berupaya
membangun pandangan orang yang diteliti secara rinci serta dibentuk
dengan kata-kata, gambaran holistik (menyeluruh dan mendalam) dan rumit
(Tohirin, 2013).

Penelitian ini memberikan gambaran tentang pelaksanaan kodefikasi

diagnosa pada kasus persalinan berdasarkan ICD-10. Peneliti menghitung
prosentase ketidaklengkapan dan ketidaktepatan kode serta mencari faktor
permasalahan yang mempengaruhi ketidaklengkapan dan ketidaktepatan
kodefikasi.

2. Rancangan Penelitian

Penelitian ini menggunakan rancangan penelitian cross sectional.

Survei cross sectional adalah suatu penelitian untuk mempelajari dinamika
korelasi antara faktor-faktor risiko dengan efek, dengan cara pendekatan,
observasi atau pengumpulan data sekaligus pada suatu saat (point time
approach) (Notoatmodjo, 2014a).
 28

B. Tempat dan Waktu Penelitian

1. Tempat Penelitian

Penelitian ini dilaksanakan di Puskesmas Jetis Jl. Pangeran

Diponegoro No.91, Bumijo, Kec. Jetis, Kota Yogyakarta, Daerah Istimewa
Yogyakarta 55231.

2. Waktu Penelitian

Penelitian ini dilaksanakan pada bulan Desember 2021.

C. Subjek dan Objek Penelitian

1. Subjek Penelitian
Subjek penelitian adalah memberi batasan subjek penelitian sebagai
benda, hal atau orang tempat data untuk variabel penelitian melekat, dan
yang di permasalahkan (Arikunto, 2016). Adapun subjek dalam penelitian ini
adalah petugas rekam medis, dokter dan perawat di Puskesmas Jetis.

2. Objek Penelitian
Objek penelitian adalah sasaran ilmiah untuk mendapatkan data
dengan tujuan dan kegunaan tertentu tentang sesuatu hal objektif, valid dan
reliable tentang suatu hal (variabel tertentu) (Sugiyono, 2012). Adapun objek
dalam penelitian ini adalah SIMPUS dan berkas rekam medis pada kasus
persalinan di Puskesmas Jetis bulan Januari sampai dengan Desember
2021. .

D. Populasi dan Sampel

1. Populasi
Populasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas objek/subjek
yang mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh
 29

peneliti untuk dipelajari dan kemudian ditarik kesimpulannya (Sugiyono,

2017).
a. Populasi subjek adalah populasi penelitian yang berupa manusia
(Sugiyono, 2012). Populasi subjek dalam penelitian ini adalah 2 orang
petugas rekam medis, dokter dan perawat.
b. Populasi objek adalah populasi yang berupa data yang akan diteliti
(Sugiyono, 2012). Populasi objek dalam penelitian ini adalah SIMPUS
dan berkas rekam medis pada kasus persalianan di Puskesmas Jetis
Bulan Januari sampai dengan Desember 2021.

2. Sampel

Sampel penelitian merupakan objek yang diteliti dan dianggap ini

mewakili seluruh populasi (Notoatmodjo, 2012). Penelitian ini menggunakan
teknik purposive sampling. Purposive sampling adalah teknik pegambilan
sampel sumber data dengan pertimbangan tertentu (Sugiyono, 2012).

Dalam memilih sampel, peneliti mempunyai pertimbangan untuk tidak

mengambil seluruh populasi agar bisa menghemat waktu, tenaga, dan
biaya. Responden tidak selalu memiliki banyak waktu untuk diwawancara
karena faktor kesibukan masing-masing. Adapun sampel yang digunakan
dalam penelitian ini, yaitu:

a. Petugas rekam medis (coder)

b. Dokter
c. SIMPUS
d. Berkas rekam medis kasus persalinan

Populasi berkas rekam medis rawat inap dengan kasus persalinan

selama bulan Januari sampai dengan Desember tahun 2021. Untuk
menentukan jumlah sampel yang akan diambil, peneliti menggunakan
pendapat Slovin dalam (Darmawan, 2013), yaitu:.
 30

N
n=
1+ N e 2

348
n=
1+348 ¿ ¿

348 KETERANGAN :
n=
1+348 ¿ ¿ N = Jumlah Populasi

348 n = Jumlah Sampel

n=
1+3,48 e = Batas toleransi kesalahan (10%)

360
n=
4,48

n=¿ 77,6

Maka dari populasi berkas rekam medis kasus persalinan sebanyak

348 berkas, peneliti mengambil sampel sebanyak 78 berkas. Dalam teknik
pengambilan sampel, peneliti menggunakan systematic random sampling.
Teknik random sampling ini hanya boleh digunakan apabila setiap unit atau
anggota populasi ini mempunyai kesempatan yang sama untuk diambil
sebagai sampel (Notoatmodjo, 2014). Berikut ini adalah rumus perhitungan
teknik pengambilan sampel dalam penelitian :

N
k=
n

348
k=
78

k =4,46

k =4
 31

Dari perhitungan sebelumnya dapat diketahui bahwa interval yang

digunakan untuk memilih secara sistematis adalah k=4. Maka peneliti
pertama-tama memilih secara random sebuah objek, antara objek nomor 1
sampai 4. Di sini, peneliti memilih objek awal nomor 4. Jadi, peneliti memilih
objek nomor 4, 8, 12, 16, 20, 24, dan seterusnya.

E. Definisi Operasional Variabel

Definisi operasional adalah uraian tentang batasan variabel yang

dimaksud atau tentang apa yang diukur oleh variabel yang bersangkutan.
Definisi operasional ini penting dan diperlukan agar pengukuran variabel atau
pengumpulan data (variabel) itu konsisten antara sumber data (responden)
yang satu dengan responden yang lain (Notoatmodjo, 2012).

Definisi operasional pada penelitian ini, yaitu :

1. Berkas rekam medis adalah catatan yang berisikan identitas pasien,

pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan terkait kasus persalinan di sarana
pelayanan kesehatan.
2. Ringkasan masuk dan keluar adalah formulir yang berisi ringkasan mulai
dari pasien masuk sampai keluar yang berisi identitas pasien, diagnosis
kasus persalinan, serta autentikasi.
3. Coder adalah petugas pengodean yang memberikan kode diagnosis sesuaj
dengan ICD-10.
4. ICD-10 adalah sistem klasifikasi penyakit yang diakui secara internasional
untuk digunakan sebagai acuan dalam pengodean.
5. Kode diagnosis persalinan adalah kode yang menyangkut kasus persalinan
yang terdapat dalam ICD-10, diantaranya kondisi ibu (O10-075), metode
persalinan (O80-084), dan outcome of delivery (Z37.-).
6. Ketepatan adalah pemilihan kode diagnosis kasus persalinan dikatakan
tepat apabila penentuan kode sesuai dengan ICD-10.
 32

7. Ketidaktepatan adalah pemilihan kode diagnosis kasus persalinan dikatakan

tidak tepat apabila penentuan kode tidak sesuai dengan ICD-10.
8. Kelengkapan adalah pengisian kode diagnosis kasus persalinan dikatakan
lengkap apabila masing-masing diagnosis yang dituliskan di resume
dilakukan pengodean sesuai dengan jumlah diagnosis kasus persalinan
yang dituliskan.
9. Ketidaklengkapan adalah pengisian kode diagnosis kasus persalinan
dikatakan tidak lengkap apabila apabila masing-masing diagnosis yang
dituliskan di resume tidak dilakukan pengodean sesuai dengan jumlah
diagnosis kasus persalinan yang dituliskan.
10. Pelaksanaan pengodean adalah kegiatan pemberian kode diagnosis kasus
persalinan yang sesuai dengan aturan (SOP) yang ada.
11. Faktor penyebab adalah keadaan yang membuat kode diagnosis kasus
persalinan tidak lengkap dan tidak tepat berdasarkan ICD-10.

F. Instrumen Penelitian

Instrumen penelitian adalah alat-alat yang akan digunakan untuk

pengumpulan data (Notoatmodjo, 2014). Instrumen penelitian yang digunakan
dalam penelitian ini adalah:

1. Panduan observasi
Panduan observasi yang digunakan dalam penelitian ini berupa
check list, yaitu suatu daftar centang yang berisi nama subjek dan beberapa
gejala serta identitas lainnya dari sasaran pengamatan. Pengamat tinggal
memberikan tanda check (v) pada daftar informasi yang diteliti.

2. Panduan wawancara
Panduan wawancara ini digunakan untuk mengumpulkan data,
dimana peneliti mendapatkan keterangan atau informasi secara lisan dari
seseorang sasaran penelitian (responden), yang didalamnya memuat daftar
 33

pertanyaan yang telah disusun sebelumnya yang akan diajukan kepada

responden.

3. Alat tulis
Alat tulis pada penelitian ini digunakan untuk mencatat hasil
penelitian dan pengamatan.

4. Recorder (alat perekam suara)

Alat perekam pada penelitian ini digunakan untuk merekam hasil
wawancara dengan petugas rekam medis.

5. Internasional Statistical Classification and Related Health Problem Tenth

Revision (ICD-10)
Digunakan untuk menentukan kode diagnosis penyakit.

G. Jalannya Penelitian

1. Tahap Persiapan Penelitian

Tahap persiapan pertama yang peneliti lakukan adalah dengan
melakukan studi pendahuluan dengan wawancara kepada kepala unit
rekam medis di Puskesmas Jetis untuk mengetahui lebih lanjut
permasalahan yang terjadi dan apakah judul yang kita ajukan memang
benar terjadi di Puskesmas Jetis. Kemudian hasil studi pendahuluan
tersebut digunakan sebagai dasar latar belakang penelitian. Tahap
selanjutnya peneliti meminta surat perizinan penelitian melalui prodi D3
Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Bhakti Setya Indonesia Yogyakarta.
Selanjutnya surat izin penelitian yang telah diberikan dari kampus
diserahkan ke Dinas Kesehatan Bantul. Apabila pihak Dinas Kesehatan
menyetujui izin penelitian, maka peneliti akan mendapatkan surat izin
tembusan yang ditujukan ke Puskesmas Jetis. Apabila semua syarat sudah
tepenuhi, maka peneliti dapat melakukan penelitian di Puskesmas Jetis.
 34

2. Tahap Peleksanaan Penelitian

Pada tahap pelaksanaan ini, penelis mulai melakukan pengumpulan
data. Kegiatan yang dilakukan peneliti beruge studi dokumentasi,
pengamatan, dan wawancara kepada responden.

3. Tahap Akhir Penelitian

Setelah memperoleh data hasil wawancara dan obsenvas
selanjutnya peneliti melakukan analisis terhadap data yang diperclen
selanjutnya data tersebut disajikan dalam bentuk laporan.

H. Cara Analisis Data

Analisis data adalah proses mencari dan menyusun secara sistematis

data yang diperoleh dari hasil wawancara, catatan lapangan, dan dokumentasi,
dengan cara mengorganisasikan data ke dalam kategori. menjabarkan ke
dalam unit-unit, melakukan sintesa, menyusun ke dalam poli, memilih mana
yang penting dan yang akan dipelajari, dan membuat kesimpulan sehingga
mudah dipahami oleh diri sendiri maupun orang lain (Sugiyono, 2017).

Analisis data pada penelitian kualitatif terdiri dari 3 tahap (Sugiyono,

2017), yaitu:

1. Data Reduction (Reduksi Data)

Reduksi data merupakan proses berpikir sensitif yang memerlukan
kecerdasan dan keluasan dan kedalaman wawasan yang tinggi. Mereduksi
data berarti merangkum, memilih hal-hal yang pokok, memfokuskan pada
hal-hal yang penting, dicari tema dan polanya. Dengan demikian data yang
telah direduksi akan memberikan gambaran yang lebih jelas, dan
mempermudah peneliti untuk melakukan pengumpulan data selanjutnya,
dan mencarinya bila diperlukan (Sugiyono, 2017). Dalam penelitian ini
peneliti akan mereduksi data pada kesesuaian kode diagnosis pasien rawat
 35

jalan berdasarkan ICD-10 di Puskesmas Imogiri I Bantul serta memilah

beberapa hasil wawancara yang diperlukan dan mendukung penelitian ini.

2. Data Display (Penyajian Data)

Penyajian data dalam penelitian kualitatif bisa dilakukan dalam
bentuk uraian singkat, bagan, hubungan antar kategori, flowchart dan
sejenisnya. Yang paling sering digunakan untuk menyajikan data dalam
penelitian kualitatif adalah dengan teks yang bersifat naratif (Sugiyono,
2017).
Bentuk penyajian data dalam penelitian ini adalah dengan teks
bersifat naratif, selain itu disajikan dalam bentuk tabel dan grafik. Data hasil
analisis tingkat ketepatan kode penyakit pasien rawat jalan dengan ICD-10
disajikan dalam bentul tabel. Setelah semua data yang diperoleh dari
observasi dan wawancara, data tersebut kemudian diolah dan dianalisis
supaya data dapat dipahami lebih mudah.

3. Conclusion Drawing (Verification)

Langkah terakhir adalah penarikan kesimpulan. Menarik suatu

kesimpulan dari hasil penelitian atau merumuskan suatu pernyataan yang
proporsional. Kesimpulan yang dibuat pada penelitian ini akan dilakukan
setelah dilakukan pembahasan. Kesimpulan awal yang dikemukakan masih
bersifat sementara, dan akan berubah bila tidak ada bukti-bukti yang kuat,
namun akan menjadi kesimpulan yang kredibel saat ditemukan bukti-bukti
yang valid. Kesimpulan dalam penelitian kualitatif merupakan temuan baru
yang sebelumnya belum pernah ada temuan tersebut seperti deskripsi atau
gambaran suatu obyek dan lain-lain (Sugiyono, 2017).

Langkah yang digunakan dalam analisis dengan cara menghitung

jumlah masing-masing skor kemudian dicari presentasinya. Perhitungan
presentasi ini, peneliti menggunakan rumus glossarium of health care theme
dalam (Rustiyanto, 2010).
 36

Jumlah data sesuai atau tidak sesuai dalam sebuah periode

X 10
Jumlah semua data di periode yang sama
 37

I. Jadwal Penelitian

Tabel 2 Jadwal Penelitian

No Bulan
Kegiatan
November Desember Januari Februari Maret
1 Studi pendahuluan X
2 Pembuatan Bab I X
3 Pembuatan Bab II X
4 Pembuatan Bab III X
5 Seminar Proposal

6 Penelitian
Pengumpulan data
7
penelitian
8 Analisis Data
9 Pembuatan Bab IV
10 Pembuatan Bab V
11 Seminar Hasil
12 Pengumpulan KTI
 38

DAFTAR PUSTAKA

Arikunto, S. (2016). Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktik. Jakarta : Rineka

Cipta.
Darmawan. (2013). Metode Penelitian Kuantitatif. Bandung : Remaja Rosdakarya.
Dorland. (2012). Dorland’s Illustrated Medical Dictionary (32nd ed.). USA : Elsevier
Saunders.
Fortunio, M. (2019). Peran Lulusan D3 RMIK : Pejuang Kesehatan Penyelamat Data
Pasien di Tengah Pandemi Covid-19. 10 Juli.
https://www.iik.ac.id/v3/home/webiik.php?opt=homeNewsRead&sqn=2050
Gunarti, R. (2019). Manajemen Rekam Medis Di Layanan Kesehatan. In
Yogyakarta : Thema Publishing.
Hatta, G. R. (2013). Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana
Pelayanan Kesehatan. Jakarta : UI-Press.
Hatta, G. R. (2016). Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana
Pelayanan Kesehatan. Jakarta : UI-Press.
Hidayat, Z. (2019). Puskesmas. 1335. https://doi.org/10.31219/osf.io/kw3z4
Ilmiah, W. S. (2015). Buku Ajar Asuhan Persalinan Normal. Yogyakarta: Nuha
Medika.
Lamadhah, A. (2012). Buku Lengkap Untuk Ibu Hamil Dan Melahirkan. Yogyakarta :
Safirah.
Lungeanu, D., Voicu, A., & Bernad, E. (2017). ObGyn Case-mix vs . Medical
Complexity : Exploring Patterns in DRG Coding ObGyn Case-mix vs . Medical
Complexity : Exploring Patterns in DRG Coding. March 2018.
Mangentang, F. R. (2015). Kelengkapan Resume Medis dan Kesesuaian Penulisan
Diagnosis Berdasarkan ICD-10 Sebelum dan Sesudah JKN di RSU
Bahteramas. Jurnal ARSI, 1(44), 159–168.
Mitriza, A., & Akbar, A. (2019). Analisis Pengendalian Potensi Fraud di Rumah Sakit
Umum Daerah Achmad Moechtar Bukittinggi. Jurnal Kesehatan Andalas, 8(3),
493. https://doi.org/10.25077/jka.v8i3.1032
Mukhtadi, I. K. (2013). Diagnosis Medis dan Ekspektasi Pasien. Yogyakarta.
Universitas Gajah Mada.
Notoatmodjo, S. (2012). Metode Penelitian. Jakarta : PT. Rineka Cipta.
Notoatmodjo, S. (2014). Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta : PT. Rineka
Cipta.
 39

Ohoiwutun, N., & Setiatin, S. S. (2021). Pengaruh Latarbelakang Pendidikan

Perekam Medis Terhadap Sistem Penyimpanan Rekam Medis Di RSUD Boven
Digoel. Cerdika: Jurnal Ilmiah Indonesia, 1(8), 1029–1036.
Rimadanti, N. A. (2019). Analisis ketepatan dan Kelengkapan Kode Diagnosis
Kasus Persalinan di RSU PKU Muhammadiyah Bantul.
Rusdiana, A. (2014). Kewirausahaan Teori dan Praktek. CV. Pustaka Setia :
Bandung.
Rustiyanto, E. (2010). Statistik Rumah Sakit Untuk Pengambilan Keputusan. Graha
Ilmu : Yogyakarta.
Subeni, N. (2012). Psikologi Pembelajaran. In Yogyakarta: Mentari Pustaka.
Sugiyono. (2012). Memahami Penelitian Kualitatif. Bandung : Alfabeta, CV.
Sugiyono. (2017). Metode Penelitian Kuantitatif, Kualitatif, dan R&D. Bandung :
Alfabeta, CV.
Sukarni, I., & Wahyu, P. (2013). Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Yogyakarta:
Nuha Medika.
Suprianto, A., & Matsea, A. A. F. (2018). Rancang Bangun Aplikasi Pendaftaran
Pasien Online Dan Pemeriksaan Dokter Di Klinik Pengobatan Berbasis Web.
Jurnal Rekayasa Informasi, 7(1), 48–58.
Tohirin. (2013). Metode Penelitian Kualitatif Dalam Pendidikan Dan Bimbingan
Konseling. Jakarta: PT Raja Grafindo Persada.
 40

LAMPIRAN

A. Surat Izin Studi Pendahuluan

Gambar 3. Surat Izin Penelitian

 41

B. Pedoman Wawancara

1. Apakah petugas rekam medis di Puskesmas Jetis memiliki atar belakang

pendidikan D3 Rekam Medis yang khusus untuk mengkode pada
persalinan ?
2. Apakah ada keterlambatan klaim terkait persalinan ?
3. Jika ada keterlambatan klaim terkait persalinan, maka apakah dampaknya ?
4. Bagaimana metode yang digunakan dalam melakukan pengkodean, manual
atau langsung menginput pada sistem aplikasi ?
5. Apakah sudah SOP terkait kelengkapan dan ketepatan kodefikasi ?
6. Apakah petugas koding di Puskesmas Jetis menggunakan ICD-10 sebagai
alat untuk menentukan kode pada persalinan ?
7. Apakah ada ketidaktepatan dan ketidaklengkapan kodefiakasi dalam waktu
satu tahun ?
 42

C. Checklist Observasi
Tabel 3. Checklist Observasi

No Aspek yang diamati Ya Tidak Keterangan

1. Adanya prosedur tetap
mengenai kelengkapan dan
ketepatan kodefikasi
2. Berkas rekam medis di koding
oleh petugas rekam medis
3. Petugas coding membuka
lembar ringkasan masuk dan
keluar
4. Petugas coding melihat lemba
r hasil pemeriksaan Patologi
Persalinan untuk menentukan
kode
5. Apabila petugas coding mene
mukan tulisan diagnosis yang
kurang jelas, petugas coding
membuka lembar catatan kep
erawatan
6. Petugas menggunakan ICD-1
0
7. Menuliskan hasil kode diagno
sis pada lembar ringkasan ma
suk dan keluar