ANALISIS KELENGKAPAN DAN KETEPATAN KODEFIKASI

PADA OBSTETRI DI PUSKESMAS JETIS

PROPOSAL KARYA TULIS ILMIAH

Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat dalam Menyelesaikan Pendidikan

Program Studi Diploma 3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

Disusun Oleh :
Faizqinthar Bima Nugraha
NIM 19134035

PROGAM STUDI D3 REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN BHAKTI SETYA INDONESIA
YOGYAKARTA
2022

i
 NAMA : Faizqinthar Bima Nugraha
NIM : 19134035
PROGRAM STUDI : D3 REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
JUDUL KTI : Analisis Kelengkapan dan Ketepatan Kodefikasi
pada Obstetri di Puskesmas Jetis

HALAMAN PERSETUJUAN

Laporan Karya Tulis Ilmiah ini telah disetujui oleh pembimbing untuk Program
Studi D3 Rekam Medis dan Informasi kesehatan Politeknik Kesehatan Bhakti
Setya Indonesia Yogyakarta

Yogyakarta, Januari 2021

Disetuji Oleh :

Dosen Pembimbing I Dosen Pembimbing II

(Hendra Rohman, S.KM., M.P.H.) (dr. Ana Dewi Lukita Sari, M.P.H.)

Mengetahui,

Program Studi D3 Rekam Medis & Informasi Kesehatan

Ka.Prodi

(Ibnu Mardiyoko, S.KM., M.M.)

ii
 SURAT PERNYATAAN

Yang betanda tangan di bawah ini:

Nama : Faizqinthar Bima Nugraha

Nim : 19134035

Dengan ini menyatakan bahwa proposal KTI saya dengan judul:

“Analisis Kelengkapan dan Ketepatan Kodefikasi pada Obstetri di Puskesmas

Jetis”

Tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kerjasama di
suatu perguruan tinggi dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya
tulis atau pendapat yang pernah ditulis atau diterbitkan oelh orang lain, kecuali yang
secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.

Dengan demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-
benarnya.

Yogyakarta, Januari 2022

Yang menyatakan

Faizqinthar Bima Nugraha

19134035

iii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan pelindungannya
peneliti dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah ini dengan baik dengan judul
“Analisis Kelengkapan dan Ketepatan Kodefikasi pada Obstetri di Puskesmas Jetis”.

Karya Tulis Ilmiah ini disusun sebagai salah saatu persyaratan untuk
mengikuti ujian akhir D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan. Karya tulis ilmiah
ini telah diselesaikan dengan baik. Oleh karena itu peneliti mengucapkan terima
kasih kepada:

1. Dra. Hj. Yuli Puspitorini, M.Si. selaku Direktur Poltekkes BSI Yogyakarta.

2. Ibnu Mardiyoko, S.KM., M.M. selaku Kepala Prodi D3 Rekam Medis &
Informasi Kesehatan Poltekkes BSI Yogyakarta.

3. Hendra Rohman, S.KM., M.P.H. selaku pembimbing pertama yang telah

memberikan arahan dan masukan kepada penulis.

4. dr. Ana Dewi Lukita Sari, M.P.H. selaku pembimbing kedua yang telah
memberikan arahan dan masukan kepada penulis.

5. dr. Ani Mufidah Sari selaku Kepala Puskesmas Jetis Kota Yogyakarta

6. Tarudin AMd. ST. selaku kepala Rekam Medis Puskesmas Jetis Kota
Yogyakarta.
Penulisan karya tulis ilmiah ini jauh dari kata sempurna. Semoga hasil dari
penelitian ini bisa bermanfaat bagi pembaca dan pengembangan ilmu pengetahuan
khususnya ilmu perekam medis dan informasi kesehatan dalam pelaksanaan
keselamatan dan kesehatan kerja agar lebih baik kedepannya.

Yogyakarta, Januari 2022

Yang Menyatakan

iv
Faizqinthar Bima Nugraha

v
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL........................................................................................i
LEMBAR PERSETUJUAN............................................................................ii
LEMBAR PERNYATAAN..............................................................................iii
KATA PENGANTAR......................................................................................iv
DAFTAR ISI...................................................................................................v
DAFTAR TABEL............................................................................................vii
DAFTAR GAMBAR.......................................................................................viii
DAFTAR LAMPIRAN....................................................................................ix
BAB I PENDAHULUAN................................................................................1
A. Latar Belakang...................................................................................1
B. Rumusan Masalah.............................................................................2
C. Tujuan Penelitian...............................................................................2
D. Manfaat Penelitian.............................................................................3
E. Keaslian Penelitian.............................................................................4
BAB II Tinjauan Pustaka..............................................................................5
A. Puskesmas........................................................................................5
B. Rekam Medis.....................................................................................6
C. Koding................................................................................................8
D. Ketepatan Kodefikasi.........................................................................10
E. Koding Diagnosa Pada Obstetri.........................................................11
F. Audit Pengkodean..............................................................................11
G. Kepatuhan Pengkodean.....................................................................11
H. Klasifikasi Penyakit............................................................................12
I. Diagnosis...........................................................................................13
J. Patologi Kehamilan............................................................................14
K. Patologi Persalinan............................................................................20
L. Patologi Nifas.....................................................................................22
M. Tahapan Dalam Persalinan................................................................23
N. Analisis Faktor Penyebab...................................................................25

vi
 O. Kerangka Teori...................................................................................25
P. Kerangka Konsep...............................................................................26
BAB III METODE PENELITIAN.....................................................................27
A. Jenis Penelitian dan Rancangan Penelitian.......................................27
B. Tempat dan Waktu Penelitian.............................................................28
C. Subjek dan Objek Penelitian..............................................................29
D. Populasi dan Sampel.........................................................................29
E. Definisi Variabel Penelitian.................................................................31
F. Instrumen Penelitian..........................................................................33
G. Jalannya Penelitian............................................................................34
H. Cara Analisis Data..............................................................................34
I. Teknik Validasi Data...........................................................................36
J. Jadwal Penelitian...............................................................................37
DAFTAR PUSTAKA......................................................................................38
LAMPIRAN....................................................................................................40
A. Surat Studi Pendahuluan...................................................................41
B. Pedoman Wawancara........................................................................43
C. Checklist Observasi...........................................................................44

vii
 DAFTAR TABEL

Tabel 1 Keaslian Penelitian............................................................................4

Tabel 2 Jadwal Penelitian..............................................................................37

viii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1 Kerangka Teori..............................................................................25

Gambar 2 Kerangka Konsep.........................................................................26

ix
 DAFTAR LAMPIRAN

A. Surat Izin Pendahuluan......................................................................41

B. Pedoman Wawancara........................................................................43
C. Checklist Observasi...........................................................................44

x
 BAB 1
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan menyatakan

bahwa salah satu kompetensi perekam medis ialah Keterampilan Klasifikasi Klinis,
Kodifikasi Penyakit dan Masalah Kesehatan Lainnya, serta Prosedur Klinis, dengan
kata lain seorang perekam medis mampu menetapkan kode penyakit dan tindakan
dengan tepat sesuai klasifikasi yang diberlakukan di Indonesia (ICD-10) tentang
penyakit dan tindakan medis dalam pelayanan dan manajemen kesehatan.
Kecepatan dan ketepatan coding dari suatu diagnosis dipengaruhi oleh beberapa
faktor diantaranya tulisan dokter yang sulit dibaca, diagnosis yang tidak spesifik, dan
keterampilan petugas coding dalam pemilihan kode (Kemenkes, 2020). Banyak
ditemui ketidaklengkapan dan ketidaktepatan pada kodefikasi pada diagnosa
persalinan, seperti pada penelitian analisis statistik eksplorasi dilakukan secara
retrospektif yang dilakukan di dua klinik universitas kebidanan-ginekologi di
Timisoara (OG1 dan OG2), antara 1 Januari dan 30 Agustus 2017 total sebanyak
3.271 catatan (Lungeanu et al., 2017).
Pentingnya dilakukan analisis ketepatan pengisian kode diagnosis pada
dokumen rekam medis karena apabila kode diagnosis tidak tepat atau tidak sesuai
dengan ICD-10 maka dapat menyebabkan turunnya mutu pelayanan di rumah sakit
serta mempengaruhi data, informasi laporan, dan ketepatan tarif INACBG’s yang
pada saat ini digunakan sebagai metode pembayaran untuk pelayanan pasien
(Mukhtadi, 2013). Di Sumatra Barat potensi terjadinya fraud atau kecurangan juga
disebabkan oleh ketepatan pengodean diagnosis dan prosedur akan mempengaruhi
ketepatan tarif pada software INA CBG’s, ketika pengodean tidak tepat
mengakibatkan derajat keparahan (severity level) yang disebut upcoding (Mitriza &
Akbar, 2019).
DI RSU PKU Muhammadiyah Bantul pada 55 berkas kode diagnosis kasus
obsgyn yang dianalisis terdapat 45,97% kode diagnosis kasus obsgyn yang tepat
dengan ICD 10, kode diagnosis kasus obsgyn yang tidak spesifik hanya 3 digit

1
 sebanyak 0%. kode diagnosis kasus obsgyn salah pada digit keempat sebanyak
13,71%, kode diagnosis kasus obsgyn tidak tepat 6,45%, dan kode diagnosis kasus
obsgyn yang tidak dikodesebanyak 33,87% (Rimadanti, 2019).
Berdasarkan studi pendahuluan yang dilakukan pada bulan Desember 2021,
di bagian unit rekam medis Puskesmas Jetis terdapat 2 petugas rekam medis
dengan latar belakang D3 rekam medis. Setiap petugas masih merangkap beberapa
jobdescription. Hal tersebut mengakibatkan pekerjaan menjadi kurang efisien
terutama pada bagian coding. Puskesmas Jetis hanya menerima pelayanan
persalinan normal saja, apabila ada kasus patologi persalinan akan dirujuk ke rumah
sakit. Klaim BPJS di Puskesmas Jetis tidak menggunakan diagnosis kode ICD-10
namun menggunakan sistem kapitasi. Selama ini proses pengkodean dilakukan oleh
dokter dan bidan di balai pengobatan setelah memberikan pelayanan. Kegiatan
koding belum rutin dilakukan. Audit koding pada berkas rekam medis belum pernah
dilakukan. Hal ini dapat mengakibatkan terjadinya fraud koding. Kegiatan koding
dilakukan dengan menggunakan SIMPUS. Pada 20 berkas rekam medis dengan
diagnosa obsgyn di bulan November 2021 terdapat 11 berkas rekam medis (55%)
yang hanya dikode sampai karakter ketiga, 5 berkas rekam medis (25%) dikode
sampai karakter keempat dan 4 berkas rekam tidak dikode (20%). Kegiatan audit
koding belum dilakukan karena sistem rekam medis manual akan beralih ke sistem
rekam medis elektronik pada tahun 2022.
Berdasarkan latar belakang tersebut, peneliti tertarik untuk melakukan
penelitian dengan judul “Analisis Kelengkapan dan Ketepatan Kodefikasi pada
Obstetri di Puskesmas Jetis”.

B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang dapat dirumuskan permasalahan penelitiannya
Bagaimana kelengkapan dan ketepatan kodefikasi obstetri di Pukesmas Jetis ?
C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
Mengetahui kelengkapan dan ketepatan kodefikasi pada obstetri di
Puskesmas Jetis.

2
 2. Tujuan Khusus
a. Mengidentifikasi kelengkapan dan ketepatan kodefikasi pada obstetri di
Puskesmas Jetis.
b. Menganalisa penyebab ketidaklengkapan dan ketidaktepatan kodefikasi pada
obstetri di Puskesmas Jetis.
c. Mengetahui dampak ketidaklengkapan dan ketidaktepatan kodefikasi pada
obstetri di Puskesmas Jetis.

D. Manfaat Peneltiian

1. Bagi ilmu pengetahuan

Digunakan sebagai masukan, evaluasi dan bahan pertimbangan untuk
mengembangkan penelitian di bidang rekam medis yang masuk dalam
kompetensi mutu kodefikasi penyakit.
2. Bagi puskesmas jetis
Sebagai alat ukur penilaian tindakan kodefikasi pada persalinan sudah
lengkap dan tepat atau belum dan sebagai alat ukur ketertiban dalam tindakan
kodefikasi pada persalinan di Puskesmas Jetis.
3. Bagi peneliti selanjutnya
Sebagai bahan refrensi untuk melakukan penelitian selanjutnya yang
sejenis mengenai analisis kelengkapan dan ketepatan kodefikasi
pada persalinan.

3
E. Keaslian Penelitian

Tabel 1. Keaslian Penelitian

N Judul Peneliti
o (Tahun) Hasil Persamaan Perbedaan
1 Analisis ketepa Nur Annis 78 sampel berkas reka Metode peneli Perbedaannya terleta
tan dan Keleng a Rimada m medis kasus persalin tian kualitatif k pada lokasi peneliti
kapan Kode Di nti,(2019) an Bulan Oktober-Dese an. Lokasi penelitian
agnosis Kasus mber 2018 ditemukan "k ini berada di rumah s
Persalinan di R etidaktepatan" kode kon akit sedangkan lokasi
SU PKU Muha disi ibu sebesar 75%, m penelitian peneliti ber
mmadiyah Bant etode persalinan sebes ada di puskesmas
ul ar 5%, outcome of deliv
ery sebesar 5% dan dite
mukan "ketidaklengkap
an" kode kondisi ibu seb
esar 54%, metode pers
alinan 0%, dan outcome
of delivery sebesar 4%.
2 Analisis Faktor Rima Tril Dari 55 berkas kode dia Teknik samp Perbedaannya terlet
Yang Mempen ana Sari gnosis kasus obsgyn te el yang digun ak pada lokasi penel
garuhi Kode Di (2017) rdapat 45,97% kode te akan adalah t itian. Penelitian ini di
agnosis Kasus pat, yang tidak spesifik eknik sampel lakukan di Rumah S
Obgyn Pada P hanya sampai tiga digit jenuh akit sedangkan pene
asien Rawat In sebanyak 0%. salah pa litian peneliti dilakuk
da digit keempat seban an di Puskesmas.
ap Berdasarka
yak 13,71%, tidak tepat
n ICD-10 di RS
6,45%, dan tidak dikod
UD Bagas War e sebanyak 33,87%.
as Klaten.

3. Analisis Ketepa (2019) Prosentase ketepatan k Teknik pengu Perbedaannya terlet

tan Kodefikasi ode diagnosis pada kas mpulan data ak pada populasi obj
Penyakit Diare us diare tahun 2018 se yang digunak ek. Penelitian ini me
di Puskesmas banyak 31,16%, ketida an, yaitu obe nggunakan populasi
Ngaglik II ktepatan kode diagnosi servasi, waw objek berkas rekam
s sebesar 61,84%. ancara, dan medis pasien denga
dokumentasi. n diagnosis penyakit
diare sedangkan pe
nelitian peneliti men
ggunakan populasi o
bjek berkas rekam m
edis pada persalina
n.

4
 BAB II
Tinjauan Pustaka

A. Puskesmas

1. Definisi Puskesmas

Puskesmas adalah Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Faskes). Fasilitas

Pelayanan Kesehatan adalah suatu tempat yang digunakan untuk
menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik promotif, preventif,
kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh pemerintah, pemerintah
daerah dan/atau masyarakat. Puskesmas mempunyai tugas melaksanakan
kebijakan kesehatan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di
wilayah kerjanya. Puskesmas adalah Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
UKM adalah setiap kegiatan untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan
serta mencegah dan menanggulangi timbulnya masalah kesehatan dengan
sasaran keluarga, kelompok, dan masyarakat. Sedangkan Upaya Kesehatan
Perseorangan (UKP) adalah suatu kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan
pelayanan kesehatan yang ditujukan untuk peningkatan, pencegahan,
penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan akibat penyakit dan
memulihkan kesehatan perseorangan (Hidayat, 2019).

2. Tujuan Puskesmas

Puskesmas adalah Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) yang

bertanggung jawab atas kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya pada
satu atau bagian wilayah kecamatan, memiliki tujuan yaitu mengacu pada
kebijakan pembangunan kesehatan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota
bersangkutan, yang tercantum dalam Rencana Pembangunan Jangka
Menengah Daerah (RPJMD) dan Rencana Lima Tahunan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota (Kementerian Kesehatan, 2016).
Tujuan pembangunan kesehatan yang dilaksanakan oleh puskesmas
yang tertera pada peraturan menteri kesehatan Republik Indonesia nomor 75

5
 tahun 2014 Pasal 2 yang mana tujuan tersebut Untuk mewujudkan
masyarakat yang memiliki perilaku sehat yang meliputi kesadaran, kemauan
dan kemampuan hidup sehat; untuk mewujudkan masyarakat yang mampu
menjangkau pelayanan kesehatan bermutu;untuk mewujudkan masyarakat
yang hidup dalam lingkungan sehat;untuk mewujudkan masyarakat yang
memiliki derajat kesehatan yang optimal, baik individu, keluarga, kelompok
dan masyarakat (Kementerian Kesehatan, 2014).
B. Rekam Medis

1. Definisi rekam medis

Definisi rekam medis dalam berbagai kepustakaan dituliskan dalam

berbagai pengertian:

a. Pengertian rekam medis sebagai kumpulan keterangan tentang identitas,

hasil anamnesis, pemeriksaan, dan catatan segala kegiatan para
pelayan kesehatan atas pasien dari waktu ke waktu (Hanafiah & Amir,
2012).
b. Rekam medis merupakan berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Penerapan teknologi informasi akan membuat pelayanan rekam medis
lebih efisien, dan efektif (Suprianto & Matsea, 2018).
2. Kompetensi rekam medis

Kompetensi perekam medis dan informasi kesehatan merupakan

pengetahuan, keterampilan, dan perilaku yang harus dimiliki oleh seorang
profesi perekam medis dan informasi kesehatan dalam melakukan
tanggungjawab di berbagai tatanan pelayanan kesehatan. Petugas perekam
medis dan informasi kesehatan harus mempunyai pengetahuan,
keterampilan, dan perilaku yang merupakan kompetensi dari profesinya.
Standar kompetensi PMIK terdiri atas kompetensi petugas rekam medis.
Kompetensi dibangun dengan akar yang terdiri atas professional yang luhur,

6
 kewaspadaan dalam bentuk mawas diri dan pengembangan diri, serta
komunikasi yang efektif, yang akan menunjang manajemen data dan
informasi kesehatan lainnya, ketrampilan klasifikasi klinis, kodifikasi penyakit
dan masalah kesehatan lainnya juga prosedur klinis, aplikasi statistik
kesehatan, epidemiologi dasar, biomedik serta manajemen pelayanan rekam
medis dan informasi kesehatan (Ohoiwutun & Setiatin, 2021).

3. Tujuan rekam medis

Tujuan umum (primer) rekam medis ada 5 kepentingan yaitu:

a. Pasien, rekam kesehatan merupakan alat bukti utama yang

mampu membenarkan adanya pasien dengan identitas yang jelas
dan telah mendapatkan berbagai permeriksaan dan pengobatan
di pelayanan sarana kesehatan dengan segala hasil serta
konsekuensi biayanya.
b. Pelayanan pasien, rekam medis mendokumentasikan pelayanan
yang diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan
tenaga lain yang bekerja dalam berbagai fasilitas pelayanan
kesehatan.
c. Manajemen pelayanan, rekam kesehatan yang lengkap memuat
aktivitas yang terjadi dalam pelayanan manajemen yang
digunakan dalam meganalisis berbagai penyakit, menyusun
pedoman praktik, serta untuk menambahkan mutu pelayanan
yang diberikan.
d. Menunjang pelayanan, rekam kesehatan yang rinci akan mampu
menjelaskan aktivitas yang berkaitan dengan penanganan
sumber-sumber yang ada pada organisasi pelayanan di rumah
sakit, menganalisis kecenderungan yang terjadi dan
mengomunikasikan informasi di antra klinik yang berbeda.
e. Pembiayaan, rekam kesehatan yang akurat mencatat segala
pemberian pelayanan kesehatan yang diterima pasien (Hatta,
2013).

7
8
C. Koding

1. Pengertian

Coding adalah penetapan kode dengan menggunakan huruf atau

angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data.
Pengkode rekam medis bertanggung jawab terhadap penemuan dan
penulisan kode penyakit, dan operasi yang tertulis pada dokumen rekam
medis berdasarkan kode yang telah ditetapkan pada ICD-10. Pengkodean
adalah proses dari penempatan kode yang tepat atau istilah nomenklatur
untuk pengelompokan (Hatta, 2013).
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization)
bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cedera,
gejala dan faktor yang memengaruhi kesehatan. Penetapan diagnosis
seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab dokter
(tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah, oleh karena itu harus
didiagnosis sesuai dengan yang ada didalam rekam medis (Gunarti, 2019)
2. Tujuan Pengkodean
a. Memudahkan pencatatan, pengurnpulan dan pengambilan kembali
informasi sesuai diagnosis ataupun tindakan medis-operasi yang
diperlukan uniformitas sebutan istilah (medical terms).
b. Memudahkan entri data ke database komputer yang tersedia (satu code
bisa mewakili beberapa teminologi yang digunakan para dokter).
c. Menyediakan data yang diperlukan oleh sistem pembayaran/penagihan
biaya yang dijalankan/diaplikasi.
d. Memaparkan indikasi alasan mengapa pasien memperoleh
asuhan/perawatan/pelayanan (justifikasi runtunan kejadian).
e. Menyediakan informasi diagnosis dan tindakan (medis/operasi) bagi: riset,
edukasi, dan kajian asesmen kualitas keluaran/outcome (legal dan otentik)
(Gunarti, 2019).

9
3. Langkah-langkah menentukan kode:

Terdapat sembilan langkah dasar penentuan kode diagnosis, yaitu:

a. Tentukan tipe pernyataan yang akan dikode, dan buka volume 3

Alphabetical index (kamus). Bila pernyataan berkaitan dengan
istilah penyakit atau cedera atau kondisi lain yang terdapat pada
Bab l-XIX dan XXI (Vol. 1), gunakanlah ia sebagai "feadterm"
untuk dimanfaatkan sebagai panduan menelusuri istilah yang
dicari pada seksi I indeks (Vol.3). Bila pernyataan berkaitan
dengan penyebab luar (external cause) dari cedera (bukan nama
penyakit) yang ada di Bab XX (Vol.1), lihat dari cari kodenya pada
seksi Il di indeks (vol.3)
b. "Leadterm" (kata panduan) untuk penyakit dan cedera biasanya
merupakan kata benda yang memaparkan kondisi patologinya.
Sebaiknya jangan menggunakan istilah kata benda anatomi, kata
sifat atau kata keterangan sebagai panduan. Namun, terkadang
ada beberapa kondisi yang diekspresikan sebagai kata sifat atau
eponim (menggunakan nama penemunya) sebagai "leadterm".
c. Baca dengan saksama dan ikuti petunjuk catatan yang muncul di
bawah istilah yang akan dipilih pada volume 3.
d. Baca istilah yang terdapat yang terdapat dalam tanda kurung "()"
sesudah
(kata dalam kurung=modifier, tidak akan mempengaruhi kode),
Istilah lain yang ada di bawah lead term (dengan tanda (-) minus
= idem = indent) dapat mempengaruhi nomor kode, sehingga
semua kata-kata diagnostik harus diperhitungkan).
e. Ikuti secara hati-hati setiap rujukan silang (cross references) dan
perintah see dan see also yang terdapat dalam index.
f. Lihat daftar tabulasi (Volume 1) untuk mencari nomor kode yang
paling tepat. Lihat kode tiga karakter di index dengan tanda minus
pada posisi keempat yang berarti bahwa isian untuk karakter

10
 keempat itu ada di dalam volume I dan merupakan posisi
tambahan yang tidak ada dalam indeks (vol.3). perhatikan juga
perintah untuk membubuhi kode tambahan (additional code) serta
aturan cara penulisan dan pemanfaatannya dalam
pengembangan indeks penyakit dan dalam sistem pelaporan
morbiditas dan mortalitas.
g. Ikuti pedoman (inclusion) dan (exclusion) pada kode yang dipilih
atau bagian bawah suatu bab (chapter), blok, kategori, atau
subkategori.
h. Tentukan kode yang dipilih.

Lakukan analisis kuantitatif dan kualitatif data diagnosis yang dikode

untuk pemastian kesesuainnya dengan pernyataan dokter tentang diagnosis
utama diberbagai lembar formular rekam medis pasien, guna menunjang
aspek legal rekam medis yang dikembangkan (Hatta, 2013)

D. Ketepatan Kodefikasi

Untuk pengkodean yang tepat diperlukan rekam medis pasien yang

lengkap. Setiap fasilitas kesehatan mengupayakan supaya pengisian rekam
medis harus lengkap sesuai dengan peraturan yang berlaku. Pengkodean harus
melakukan analisis kualitatif terhadap isi rekam medis tersebut untuk menemukan
diagnosis, kondisi, terapi, dan pelayanan yang diterima pasien. Rekam medis
harus memuat dokumen yang akan dikode, seperti pada lembar depan (RM1,
lembaran operasi, dan laporan tindakan, laporan patologi dan resume pasien
keluar). Salah satu faktor penyebab ketidaktepatan penulisan kode diagnosis
adalah karena dokter tidak menuliskan diagnosis dengan lengkap sehingga
terjadi kesalahan petugas rekam medis dalam melakukan kode diagnosis.
Dampak yang terjadi bila penulisan kode diagnosis tidak tepat adalah pasien
harus mengorbankan biaya yang cukup besar, pasien yang harusnya diberi
antibiotika dan dampak yang lebih fatal berisiko mengancam jiwa pasien (Hatta,
2013).

11
12
E. Koding Diagnosa Pada Obstetri

Pada ICD-10 chapter XV kode obstetri terdiri dari tiga kategori yaitu
Complication of delivery (O00-O99), Metode of delivery (O80.0-O84.9), Outcome
of Deliverey (Z37.0-Z37.9) (WHO, 2012).

F. Audit Pengkodean

Audit pengkodean diagnosis merupakan proses pemeriksaan

pendokumentasian rekam medis untuk memastikan bahwa proses pengkodean
dan hasil pengkodean diagnosis yang dihasilkan adalah akurat, presisi dan tepat
waktu sesuai aturan, ketentuan, kebijakan dan perundang-undangan yang
berlaku (Hatta, 2013). Tujuan audit pengkodean diagnosis diantaranya:
1. Mereview dan menganalisis kesalahan yang ditemukan dan berusaha
menelurusi sumbernya
2. Membandingkan informasi yang dihasilkan pengkode (di lembar resume
pulang saat dikode dengan informasi yang tertera di lembar- lembar catatan
klinik saat pengkodean dijalankan)
3. Mereview informasi untuk suatu akurasi dan dikaitkan dengan standar nasional
yang diberlakukan
4. Megidentifikasi area praktik pengkodean yang perlu peningkatan
1. Mereview kualitas dan kelengkapan sumber informasi (lembar resume dan
lembar catatan klinik)

G. Kepatuhan Pengodean

Bahwa mengacu pada etik pengodean dan keinginan untuk mencapai

kualitas tinggi, data yang terkode sangat membantu penerbitan rincian tagihan
biaya rawat yang tepat dan mengurangi risiko manajemen fasilitas asuhan
kesehatan terkait. Adanya peraturan dan perundang-undangan yang berlaku
harus ditaati. Suatu pelayanan kesehatan dapat merugi secara finansial yang
cukup parah akibat keluaran hasil komitmen yang palsu. Pembayaran kembali
kelebihan biaya tagihan, hukuman terhadap pelanggaran perundang-undangan

13
 pelayanan kesehatan, denda yang besar, yang semuanya bergantung kepada
peringkat kesehatan kode yang telah dihasilkan (Hatta, 2013).

H. Klasifikasi Penyakit

Sistem klasifikasi penyakit adalah sistem yang mengelompokkan

penyakit-penyakit dan prosedur-prosedur yang sejenis ke dalam satu grup nomor
kode penyakit dan tindakan yang sejenis. International Statistical Classification of
Disease and Related Health Problems (ICD) dari WHO, adalah sistem klasifikasi
yang komprehensif dan diakui secara internasional (Hatta, 2013).
ICD-10 terdiri dari 3 (tiga) volume :
1. Volume I (klasifikasi utama)
a. Pengantar
b. Pernyataan
c. Pusat-pusat kolaborasi WHO untuk klasifikasi penyakit
d. Laporan konferensi internasional yang menyetujui revisi ICD-10
e. Daftar kategori 3 karakter
f. Daftar tabulasi penyakit dan daftar kategori termasuk sub kategori
empat karakter
g. Daftar morfologi neoplasma
h. Daftar tabulasi khusus morbiditas dan mortalitas
i. Definisi-definisi
j. Regulasi-regulasi nomenklatur
k. Daftar tabulasi mortalitas
l. Daftar tabulasi morbiditas
2. Volume 2 (buku petunjuk penggunaan)
a. Pengantar
b. Penjelasan tentang International Statistical Classification of Disease
and Related Health Problems
c. Cara penggunaan ICD-10
d. Aturan dan petunjuk pengodean mortalitas dan morbiditas
e. Presentasi statistik

14
 f. Riwayat perkembangan ICD
3. Volume 3 (indeks abjad)
a. Pengantar
b. Susunan indeks secara umum
c. Seksi I : indeks abjad penyakit, bentuk cedera
d. Seksi II : penyebab luar cedera
e. Seksi III : tabel obat dan zat kimia
f. Perbaikan terhadap volume 1 (Hatta, 2013).
Dalam menggunakan ICD-10, perlu diketahui dan dipahami bagaimana
cara pencarian dan pemilihan nomor kode yang diperlukan. Pengodean
dijalankan melalui penahapan mencari istilah di buku ICD volume 3, kemudian
mencocokkan kode yang ditemukan dengan yang ada di volume 1 (Hatta, 2016).

I. Diagnosis

Diagnosis sering digunakan oleh dokter untuk menyebutkan suatu

penyakit yang diderita seorang pasien atau keadaan yang dapat menyebabkan
seorang pasien memerlukan atau mencari atau menerima asuhan medis guna
memperoleh pelayanan pengobatan, pencegahan memburuknya masalah
kesehatan atau juga untuk peningkatan kesehatan (Ayu & Dyah, 2013).

Pembagian jenis diagnosis menurut adalah sebagai berikut :

1. Diagnosis utama
Diagnosis utama adalah suatu diagnosis atau kondisi kesehatan
yang menyababkan pasien memperoleh perawatan atau pemeriksaan,
yang ditegakkan pada akhir episode pelayanan dan bertanggungjawab
atas kebutuhan sumber daya pengobatannya.
2. Diagnosis sekunder
Diagnosis sekunder adalah diagnosis yang menyertai diagnosis
utama pada saat pasien masuk atau yang terjadi selama episode
pelayanan.
3. Komorbiditas

15
 Komorbiditas adalah penyakit yang menyertai diagnosis utama
atau kondisi pasien saat masuk dan membutuhkan pelayanan/asuhan
khusus setelah masuk dan selama rawat.
4. Komplikasi
Komplikasi adalah penyakit yang timbul dalam masa pengobatan
dan memerlukan playanan tmabahan sewaktu episode pelayanan, baik
yang disebabkan oleh kondisi yang ada atua muncul sebagai akibat
dari pelayanan yang diberikan kepada pasien (Hatta, 2013).

J. Patologi Kehamilan

Kehamilan patologi merupakan kehamilan yang bermasalah dan disertai

dengan penyulit-penyulit (Solichatun, 2014). Berikut ini beberapa penyakit yang
terdapat selama masa persalinan (Icesmi Sukarni & Sudarti, 2014), yaitu :

1. Kehamilan Ektopik
Suatu kehamilan disebut kehamilan ektopik bila zigot terimplantasi di
lokasi-lokasi selain cavum uteri, seperti di ovarium, tuba, serviks, bahkan
rongga abdomen. Istilah kehamilan ektopik terganggu (KET) merujuk pada
keadaan di mana timbul gangguan pada kehamilan tersebut sehingga terjadi
abortus maupun ruptur yang menyebabkan penurunan keadaan umum pasien.
2. Infeksi Virus Pada Kehamilan
TORCH adalah istilah untuk menggambarkan gabungan dari empat
jenis penyakit infeksi yaitu Toxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus dan Herpes.
Keempat jenis penyakti infeksi ini, sama-sama berbahaya bagi janin bila infeksi
diderita oleh ibu hamil. Kini, diagnosis untuk penyakit infeksi telah berkembang
antar lain ke arah pemeriksaan secara imunologis. Prinsip dari pemeriksaan ini
adalah deteksi adanya zat anti (antibodi) yang spesifik taerhadap kuman
penyebab infeksi tersebut sebagai respon tubuh terhadap adanya benda asing
(kuman). Antibodi yang terburuk dapat berupa Imunoglobulin M (IgM) dan
Imunoglobulin G (IgG).
a. Toxoplasma

16
 Infeksi toxoplasma disebabkan oleh parasit yang disebut
toxoplasma gondi. Pada umumnya, infeksi toxoplasma terjadi tanpa disertai
gejala yang spesipik. Kira-kira hanya 10-20% kasus infeksi. Toxoplasma
yang disertai gejala ringan, mirip gejala influenza, bisa timbul rasa lelah,
malaise, demam, dan umumnya tidak menimbulkan masalah. Infeksi
toxoplasma berbahaya bila terjadi saat ibu sedang hamil atau pada orang
dengan sistem kekebalan tubuh terganggu (misalnya penderita AIDS,
pasien transpalasi organ yang mendapatkan obat penekan respon imun).
Jika wanita hamil terinfeksi toxoplasma maka akibat yang dapat terjadi
adalah abortus spontan atau keguguran (4%), lahir mati (3%) atau bayi
menderita toxoplasmosis bawaan. Pada toxoplasmosis bawaan, gejala
dapat muncul setelah dewasa, misalnya kelinan mata dan telinga, retardasi
mental, kejang-kejang dan ensefalitis.

b. Rubella
Infeksi rubella ditandai dengan demam akut, ruam pada kulit dan
pembesaran kelenjar getah bening. Infeksi ini disebabkan oleh virus rubella,
dapat menyerang anak-anak dan dewasa muda. Infeksi rubella berbahaya
bila tejadi pada wanita hamil muda, karena dapat menyebabkan kelainan
pada bayinya. Jika infeksi terjadi pada bulan pertama kehamilan maka
risiko terjadinya kelainan adalah 50%, sedangkan jika infeksi tejadi trimester
pertama maka risikonya menjadi 25%. Tanda tanda dan gejala infeksi
rubella sangat bervariasi untuk tiap individu, bahkan pada beberapa pasien
tidak dikenali, terutama apabila ruam merah tidak tampak. Oleh Karena itu,
diagnosis infeksi rubella yang tepat perlu ditegakkan dengan bantuan
pemeriksaan laboratorium.
c. Cytomegalovirus
Infeksi CMV disebabkan oleh virus cytomegalo, dan virus ini
temasuk golongan virus keluarga herpes. Seperti halnya keluarga herpes
lainnya, virus CMV dapat tinggal secara laten dalam tubuh dan CMV
merupakan salah satu penyebab infeksi yang berbahaya bagi janin bila

17
 infeksi yang berbahaya bagi janin bila infeksi terjadi saat ibu sedang hamil.
Jika ibu hamil terinfeksi. maka janin yang dikandung mempunyai risiko
tertular sehingga mengalami gangguan misalnya pembesaran hati, kuning,
ekapuran otak, ketulian, retardasi mental, dan lain-lain.
d. Herpes
Infeksi herpes pada alat genital (kelamin) disebabkan oleh virus
herpes simpleks tipe II (HSV II). Virus ini dapat berada dalam bentuk laten,
menjalar melalui serabut syaraf sensorik dan berdiam diganglion sistem
syaraf otonom. Bayi yang dilahirkan dari ibu yang terinfeksi HSV Il biasanya
memperlihatkan lepuh pada kuli, tetapi hal ini tidak selalu muncul sehingga
mungkin tidak diketahui. Infeksi HSV II pada bayi yang baru lahir dapat
berakibat fatal (Pada lebih dari 50 kasus).Pemeriksaan laboratorium, yaitu
Anti-HSV II IgG dan Igm sangat penting untuk mendeteksi secara dini
terhadap kemungkinan terjadinya infeksi oleh HSV II dan mencaegah
bahaya lebih lanjut pada bayi bila infeksi terjadi pada saat kehamilan.
3. Plasenta Previa
Plasenta previa adalah plasenta yang ada di depan jalan lahir. Jadi
yang dimaksud ialah plasenta yang implantasinya tidak normal, rendah
sekali hingga menutupi seluruh atau sebagian ostium internum. Plasenta
previa merupakan suatu keadaan dimana plasenta yang letaknya abnormal,
yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh
pembukaan jalan lahir untuk bayi (ostium uteri internum). Plasenta previa
artinya "plasenta di depan", artinya plasenta berada lebih "depan" daripada
janin yang hendak keluar. Angka kejadiannya sekitar 3-6 dari 1000
kehamilan.

18
4. Abortus
Abortus adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin mampu
hidup di luar kandungan dengan berat badan kurang dari 1000 gram atau
umur kehamilan kurang dari 28 minggu. Abortus atau keguguran dibagi
menjadi :
a. Berdasarkan kejadiannya
1) Abortus spontan terjadi tanpa ada unsur tindakan dari luar dan dengan
kekuatan sendiri.
2) Abortus buatan sengaja dilakukan sehingga kehamilan diakhiri. Upaya
menghilangkan konsepsi dapat dilakukan berdasarkan :
a) Indikasi medis
Indikasi medis adalah menghilangkan kehamilan atas indikasi untuk
menyelamatkan jiwa ibu. Indikasi tersebut diantaranya adalah
penyakit jantung, ginjal, atau penyakit hati berat dengan pemeriksaan
ultrasonografi, gangguan pertumbuhan dan perkembangan dalam
Rahim.
b) Indikasi Sosial
Pengguguran kandungan dilakukan atas dasar aspek sosial,
menginginkan jenis kelamin tertentu, tidak ingin punya anak, jarak
kehamilan terlalu pendek, belum siap untuk hamil dan kehamilan yang
tidak diinginkan.
b. Berdasarkan pelaksanaanya
Abortus buatan teraupetik dilakukan oleh tenaga medis. secara legalitas
berdasarkan indikasi medis abortus buatan illegal yang dilakukan tanpa
dasar hukum atau melawan hukum (abortus kriminalis).
c. Berdasarkan gambaran klinis
Keguguran lengkap (abortus kompletus), semua hasil konsepsi dikeluarkan
seluruhnya.Keguguran tidak lengkap (abortus inkompletus), sebagian hasil
konsepsi masih tersisa dalam rahim yang dapat menimbulkan penyulit.
Keguguran mengancam (abortus imminen), abortus ini baru dan masih ada
harapan untuk dipertahankan.Keguguran tak terhalangi (abortus insipien),

19
 abortus ini suadah berlangsung dan tidak dapat dicegah atau dihalangi lagi.
Keguguran habitualis, abortus yang telah berulang dan berturut-turut terjadi
sekurang-kurangnya tiga kali. Keguguran dengan infeksi (abortus
infeksiousus), keguguran yang disertai infeksi sebagian besar dalam bentuk
tidak lengkap dan dilakukan dengan cara kurang legeartis. Missed abortion,
keadaan dimana janin telah mati sebelum minggu ke 22, tetapi tertahan
dalam rahim selama 2 bulan atau lebih setelah janin mati.
5. Pre Eklampsia
Pre Eklampsia adalah sekumpulan gejala yang timbul pada wanita
hamil, bersalin dan nifas yang terdiri dari hipertensi, edema dan protein uria
tetapi tidak menjukkan tanda-tanda kelainan vaskuler atau hipertensi
sebelumnya, sedangkan gejalanya biasanya muncul setelah kehamilan
berumur 28 minggu atau lebih.
6. Trauma Pada Kehamilan
Trauma menjadi komplikasi kira-kira 1 dalam 12 kehamilan. Trauma
adalah penyebab utama kematian meternal dalam usia reproduksi dan
mengambil bagian 20% dari kematian meternal nonobstetrik. Penyebab
kematian yang paling sering bag janin dalam traruma besar adalah kematian
bunya, jadi usaha menstabilkan keadaan ibu harus menjadi lebih didahulukan
daripada keadaan janinnya. Penilaian cepat terhadap ibu termasuk penilaian
tingkat kesadan, status pernapasa. dan status kardiovaskular sementara
pasien ditempatkan dalam posisi mining ke kiri agar uterus tidak menekan
vena cava. Diperlukan oksigen dengan kejenuhan lebih dari 90%, dan
biasanya lebih disukai satu pulse oximeter dari pada gas darah arteri.
Keadaan fetus harus dimonitar dini dalam penanganan trauma, ketena lebih
dahulu terjadi hipoperfusi kedalam rahim sebelum ibu menjadi syok. Namun
begitu, tidak ada pertimbangan intervensi atas indikasi janin jika secara
hemodinamik keadaan ibu belum stabil. Jenis trauma dalam kehamilan dibagi
jadi 3, yaitu :
a. Trauma Abdomen

20
 Trauma abdomen yang menyebabkan perdarahan dalam perut mungkin
adalah yang paling sering terjadi dalam kehamilan. Trauma ini termasuk
terjatuh, kecelakaan lalu lintas, atau penganiayaan oleh suami. Solusio
plasenta terjadi dini jika hal ini penyebabnya. Pada sebuah penelitian,
solisio tidak terjadi jika trekuensi his kurang dari satu kali tiap 10 menit
dalam masa observasi 4 jam. Sebaliknya m terjadi solusio pada 20% kasus
jika frekuensi his nya lebih sering dalam jangka waktu yang sama. Anjuran
terakhir dari komite pengobatan ibu - janin perkurmpulan obstetri dan
ginekologi Amerika Serikat adalah memonitor selama 2-6 jika dalam
observasi tidak ada his, perdarahan atau nyeri rahirm. Dengan pemeriksaan
ultrasonografi langsung dapat melihat keadaan jantung janin dan segera
dapat menetapkan usia kehamilan. Plasenta yang trelihat normal pada
pemeriksaan ultrasonografi tidak menyingkirkan solusio plesenta.
b. Trauma Termbus Abdomen
Trauma tembus abdomen umumnya disebabkan oleh luka tembak atau luka
tusuk, Peluru yang cukup kuat dapat menyebabkan luka "berbentuk
kerucut" sepadan dengan diameter peluru. Sebuah peluru yang menembus
rahim biasanya tertinggal disana jika peluru itu bertenaga rendah seperti
pistol atau senapan renfire berkaliber kecil. Pada dua pertiga jumkah kasus
janin biasanya mati atau cedera jika rahim tertembus. Luka tusuk, terbatas
pada seluas dan sebesar benda penusuk. Jika jelas ditunjukkan tidak ada
penembusan ke dalam rongga peritoneum atau ke ruang retroperitoneum,
membersihakan dan menutup luka mungkin sudah mencukupi. Luka pada
perut bagian atas biasanya menembus usus yang terdorong keatas oleh
uterus yang besar. Kerusakan pada hati dan Limpa lebih sering terjadi pada
wanita hamil dari pada wanita yang tidak hamil.
c. Trauma Kepala
Trauma kepala terdapat pada pembunuhan atau kecelakaan lalu lintas.
Pada kerusakan minor tidak terdapat riwayat terbanting, kehilangan sadar,
atau fraktur tulang tengkorak. Pada keadaan yang demikian peralakuan
terhadap laserasi atau abrasi sudah tercukupi. Pemeriksaan neurologis

21
 harus dikerjakan setiap 2 jam untuk menilai tingkat kesadaran dan reaksi
pupil. Jika terduga ada kerusakan berat, langkah pertama setelah stabilisasi
pasien adalah memberitahu dinas bedah syaraf.
7. Hamil Anggur
Hamil anggur atau secara medis disebut molahidatidosa adalah suatu
bentuk tumor jinak dari sel-sel trofoblas (yaitu bagian dari tepi sel telur yang
kelak terbentuk menjadi ari-ari janin) atau merupakan suatu hasil pembuahan
yang gagal. Jadi dalam proses kehamilannya mengalami hal yang berbeda
dengan kehamilan normal, dimana hasil pembuahan sel sperma dan sel telur
gagal terbentuk dan berubah menjadi gelembung- gelembung yang
bergerombol berbentuk menyerupai buah anggur. Semakin hari pertumbuhan
gelembung semakin banyak bahkan bisa berkembang secara cepat. Hal ini
yang membuat perut seorang ibu hamil dengan molahidatidosa tampak cepat
membesar.
8. Hamil Kosong
Blighted Ovum (BO) adalah kehamilan tanpa janin (anembryonic
pregancy), jadi cuma ada kantong gestasi (kantong kehamilan) dan air
ketuban saja.

K. Patologi Persalinan

Patologi Persalinan Persalinan patologis adalah persalinan yang

membawa satu akibat buruk bagi ibu dan anak, berikut ini beberapa penyakit
yang terdapat selama masa persalinan (I Sukarni & Wahyu, 2013), yaitu:
1. Atonia uteri
Suatu kondisi kegagalan uterus dalam berkontraksi dengan baik setelah
persalinan dan juga didefinisikan sebagai tidak adanya kontraksi uterus segera
setelah plasenta lahir.
2. Infeksi intrapartum
Adalah infeksi yang terjadi dalam persalinan. Infeksi dapat juga terjadi
sebelum persalinan berupa korioamnionitis.
3. Pendarahan pasca persalinan

22
 Adalah kehilangan darah melebihi 500 ml yang terjadi setelah bayi lahir.
Perdarahan primer pasca persalinan dini terjadi dalam 24 jam. sedangkan
perdarahan sekunder (perdarahan masa nifas) terjadi setelah itu.
4. KPD
Ketuban Pecah Dini (KPD) adalah pecahnya selaput ketuban sebelum ada
tanda-tanda persalinan.
5. Prolaps pada tali pusar
Adalah tali pusar berada di samping atau melewati bagian terendah janin di
dalam jalan lahir setelah ketuban pecah.
6. Hidrosefalus
Hidrosefalus adalah penimbunan cairan serebrospinalis dalam ventrikel otak
sehingga kepala menjadi lebih besar dan terjadi pelebaran sutura dan ubun-
ubun.
7. Bayi letak lintang
Adalah keadaan sumbu memanjang janin kira-kira tegak lurus dengan sumbu
memanjang tubuh ibu. Bila sumbu memanjang itu membentuk sudut lancip,
disebut letak lintang oblik yang biasanya sementara karena kemudian akan
berubah menjadi posisi longitudinal pada persalinan.
8. Bayi letak sungsang
Letak sungsang adalah janin terletak memanjang dengan kepala di fundus
uteri dan bokong di bagian bawah kavum uteri.
9. Presentasi dahi
Adalah kedudukan kepala antara fleksi maksimal dan defleksi maksimal,
schingga dahi merupakan bagian terendah.
10. Presentasi muka
Adalah kepala dalam kedudukan defleksi maksimal, sehingga oksiput tertekan
pada punggung dan muka merupakan bagian terendah.
11. Distosia
Adalah kesulitan dalam jalannya persalinan karena kelainan tenaga (his) yang
tidak normal, baik kekuatan maupun sifatnya, sehingga menghambat
kelancaran persalinan.

23
 12. Solutio plasenta
Merupakan lepasnya plasenta (organ yang memberi nutrisi kepada janin) dari
tempat perlekatannya di dinding uterus sebelum bayi dilahirkan.
13. Ruptur uteri
Ruptur uteri adalah robekan pada rahim atau rahim tidak utuh.
14. Trauma perineum
Adalah luka pada perineum yang terjadi saat proses persalinan. Hal ini karena
desakan kepala atau bagian tubulh janin secara tiba-tiba, sehingga kulit dan
jaringan perineum robek.

L. Patologi Nifas

Proses gejala masa nifas setelah usai melakukan proses persalinan ini
kan berlangsung selama 6 minggu atau berkisar 40 hari, dimana dalam hal ini
ditunjukan beberapa gejala dengan mengeluarkan darah segar dari mulut rahim
tak jarang bahkan ada yang mengeluarkan darah yang berlendir dimana sel-sel
darah tersebut merupakan sisa dari plasenta, dinding rahim dan kotoran bayi
selama ada didalam kandungan. dalam hal ini bagi anda para ibu, tidak usah
telalu khawatir dengan gejala tersebut, karna gejala tersebut adalah gejala
normal yang akan anda jalani (Icesmi Sukarni & Sudarti, 2014).
Tidak sedikit para ibu yang kerap kali mengalami beberapa dampak. dari
masa nifas tersebut, yang biasanya akan berdampak seperti dibawah ini :
a. Anemia, hal ini biasanya terjadi dikarenakan pendarahan yang hebat sehingga
sang ibu mengalami kekurangan darah. Bagi anda yang mengalami hal ini ada
baiknya anda segera datang ke Rumah Sakit dan meminta untuk transfusi
darah.
b. Depresi Masa Nifas, Gejalaini timbul seperti halnyawanita mengalami proses
menstruasi, dimana perubahan hormon mempengaruhi prilaku sang ibu.
Biasanya hal ini terjadi pada kurun waktu 1 minggu Setelah melahirkan yang
biasanya sang ibu akan merasakan resah, gelisah, pusing, bahkan ada pula
yang sampai mengamuk seperti orang yang mengalami gangguan kejiwaan.

24
 c. Infeksi Masa Nifas, Infeksi ini biasanya terjadi dimana sang ibu melakukan
hubungan seks atau bersetubuh dengan pasangannya, yang sesungguh nya
tidak boleh dilakukan dalam Masa Nifas ini. Jika infeksi ini terjadi pada anda
biasanya akan timbul beberapa hal seperti mengalami demam tinggi dan
cairan nifas yang keluar dari mulut rahim berbau busuk. Dalam hal ini ada
baiknya jika anda memeriksakan langsung ke dokter kandungan anda. (Icesmi
Sukarni & Sudarti, 2014)

M. Tahapan Dalam Persalinan

Persalinan atau delivery mérupakan pengeluaran atau penarikan bayi dan

membran plasenta pada saat melahirkan (Dorland, 2012). Tahapan persalinan
dibagi menjadi 4 kala (Ilmiah, 2015), yaitu :
1. Kala I
Pada kala I serviks membuka sampai terjadi pembukaan 10 cm,
disebut juga kala pembukaan, Secara klinis partus dimulai bila timbul his dan
wanita tersebut mengeluarkan lendir yang bersemu darah (bloody show).
Lendir yang bersemu darah ini berasal dari lendir kanalis servikalis karena
serviks mulai membuka atau mendatar, sedangkan darahnya berasal dari
pembuluh-pembuluh kapiler yang berada di sekitar kanalis servikalis itu pecah
karena pergeseran- pergeseran ketika serviks membuka. Proses membukanya
serviks sebagai akibat his di bagi dalam 2 fase :
a. Fase laten: berlangsung selama 8 jam sampai pembukaan 3 cm his masih
lemah dengan frekuensi jarang, pembukaan terjadi sangat lambat.
b. Fase aktif, dibagi menjadi 3:
1) Fase akselerasi, lamanya 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm.
2) Fase dilatasi maksimal, dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung
sangat cepat dari 4 cm menjadi 9 cm.
3) Fase delerasi, pembukaan menjadi lambat sekali. Dalam waktu 2 jam
pembukaan dari 9 cm menjadi 10 cm. His tiap 3-4 menit selama 45
detik. Fase-fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multigravida

25
 pun terjadi demikian, akan tetapi fase laten, fase aktif, dan fase delerasi
terjadi lebih pendek.
2. Kala II
Disebut juga kala pengeluaran. Kala atau fase yang dimulai dari
pembukaan lengkap (10 cm) sampai dengan pengeluaran bayi. Setelah
serviks membuka lengkap, janin akan segera keluar. Setelah serviks membuka
lengkap, janin akan segera keluar. His 2-3 kali per menit lamanya 60-90 detik.
Biasanya dalam hal ini kepala janin sudah masuk ke dalam panggul, maka
pada his dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara
reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Juga dirasakan tekanan pada rektum
dan hendak buang air besar. Kemudian perineum menonjol dan menjadi lebar
dengan anus membuka. Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian
kepala janin tampak dalam vulva pada waktu his.
3. Kala III
Kala III merupakan tahap ketiga persalinan yang berlangsung sejak
bayi lahir sampai plasenta lahir. Disebut juga dengan kala uri (kala
pengeluaran plasenta dan selaput ketuban). Penyebab terpisahnya plasenta
dari dinding uterus adalah kontraksi uterus (spontan atau dengan stimulus)
setelah kala II selesai. Berat plasenta mempermudah terlepasnya selaput
ketuban, yang terkelupas dan dikeluarkan. Tempat perlekatan plasenta
menentukan kecepatan pemisahan dan metode ekspulsi plasenta. Selaput
ketuban dikeluarkan dengan penojolan bagian ibu atau bagian janin.
Pada kala III, otot uterus (myometrium) berkontraksi mengikuti
penyusutan volume rongga uterus setelah lahirnya bayi. Penyusutan ukuran ini
menyebabkan berkurangnya ukuran lempat perlekatan plasenta. Karena
tempat perlekatan semakin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah,
maka plasenta akan terlipat, menebal, dan kemudian lepas dari dinding uterus.
Setelah lepas, plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau ke dalam
vagina. Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 15 menit setelah bayi lahir
dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri. Pengeluaran
plasenta disertai dengan pengeluaran darah.

26
 4. Kala IV
Kala IV aatau fase setelah plasenta dan selaput ketuban dilahirkan
sampai dengan 2 jam postpartum.

N. Analisis Faktor Penyebab

5M adalah istilah yang merujuk pada faktor produksi utama yang

dibutuhkan oleh suatu organisasi agar dapat beroperasi secara maksimal. Dalam
bahasa Inggris dikenal dengan istilah Model 5 M (Laela, 2017). Isi dari model 5M
adalah :
1. Man (Manusia), merujuk pada manusia sebagai tenaga kerja.
2. Machines (Mesin), merujuk pada mesin sebagai fasilitas/alat penunjang
kegiatan perusahaan baik operasional maupun nonoprasional.
3. Money (Uang/Modal),merujuk pada uang sebagai modal untuk pembiayaan
seluruh kegiatan perusahaan.
4. Method (Metode/Prosedur), merujuk pada metode/prosedur sebagai panduan
pelaksanaan kegiatan perusahaan.
5. Materials (Bahan baku), merujuk pada bahan baku sebagai unsur utama untuk
diolah sampai menjadi produk akhir untuk diserahkan pada konsumen. (Laela,
2017)

O. Kerangka Teori

Hal penting yang harus diperhatikan oleh tenaga perkeam medis adalah
ketepatan dalam ketepatan dalam pemberian kode diagnosa (Hatta, 2016).
Diagnosis utama adalah keadaan sakit, cacat, luka penyakit yang utama yang
menyebabkan pasien dirawat di rumah sakit. Dengan batasan diagnosis utama
adalah diagnosis yang ditentukan dan ditegakkan setelah cermat dikaji, menjadi
alasan untuk dirawat dan menjadi arahan untuk dilakukan pengobatan
(Mangentang, 2015). Dengan batasan diagnosis utama adalah diagnosis yang
ditentukan dan ditegakkan setelah cermat dikaji, menjadi alasan untuk dirawat
dan menjadi arahan untuk dilakuakn pengobatan (Mangentang, 2015). Coding

27
 adalah penetapan kode dengan menggunakan huruf angka atau kombinasi huruf
dalam angka mewakili komponen data serta pemberian kode atas diagnosa
klasifikasi penyakit yang berlaku dengan menggunakan ICD-10 untuk mengkode
penyakit (Gunarti, 2019).

Berkas Rekam
Medis
Ketepatan dan
Pengodean Kelengkapan
Kodefikasi

ICD-10

Bagan 1. Kerangka Teori

Sumber : Magentang (2015), Hatta (2013) dan Gunarti (2019)

P. Kerangka Konsep

Input Proses Output

Kode diagnosa
lengkap dan tepat
Berkas Rekam Dipengaruhi
Kodefikasi kasus
Medis Kasus faktor 5 M,
obstetri
obstetri Kode diagnosa yaitu (Man,
tidak lengkap dan Money,
Identifikasi tidak tepat
Sistem Material,
kelengkapan dan
Informasi Method, dan
ketepatan
Puskesmas Prosentase Machine)
kodefikasi pada
persalinan ketidaklengkapan
ICD-10 dan ketidaktepatan
kodefikasi pada
kasus obstetri

Bagan 2. Kerangka Konsep

28
 BAB III
METODE PENELITIAN

A. Jenis Penelitian dan Rancangan Penelitian

1. Jenis Penelitian

Penelitian ini menggunakan jenis penelitian deskriptif dengan

pendekatan kualitatif. Penelitian deskriptif adalah metode penelitian yang
dilakukan dengan tujuan utama untuk mebuat gambaran fenomena
(termasuk kesehatan yang terjadi didalam populasi tertentu) (Notoatmodjo,
2014). Metode penelitian kualitatif merupakan penelitian yang berupaya
membangun pandangan orang yang diteliti secara rinci serta dibentuk
dengan kata-kata, gambaran holistik (menyeluruh dan mendalam) dan rumit
(Tohirin, 2013).
Penelitian ini memberikan gambaran tentang pelaksanaan kodefikasi
diagnosa pada kasus obstetri berdasarkan ICD-10. Peneliti menghitung
prosentase ketidaklengkapan dan ketidaktepatan kode serta mencari faktor
permasalahan yang mempengaruhi ketidaklengkapan dan ketidaktepatan
kodefikasi.
2. Rancangan Penelitian

Penelitian ini menggunakan rancangan penelitian studi kasus.

Penelitian ini menggunakan pendekatan studi kasus yang bermaksud
mendeskripsikan hasil penelitian dan berusaha menemukan gambaran
menyeluruh mengenai suatu keadaan. Pilihan terhadap metodologi ini adalah
karena fenomena yang akan diteliti merupakan sebuah kasus yang
membutuhkan pengkajian deskriptif yang mendalam, yaitu untuk mengetahui
gambaran implementasi proses perencanaan tenaga kerja.
Definisi studi kasus adalah suatu inkuiri empiris yang menyelidiki
fenomena di dalam konteks kehidupan nyata, bilamana batas-batas antara
fenomena dan konteks tak tampak dengan tegas dan dimana multisumber

29
 bukti dimanfaatkan (K. Yin, 2013). Lebih lanjut pendekatan studi kasus dapat
di gunakan untuk penelitian yang berupa perencanaan baik perencanaan
wilayah, administrasi umum, kebijakan umum, ilmu-ilmu manajemen, dan
pendidikan. Studi Kasus memungkinkan peneliti untuk mempertahankan
karakteristik holistik dan bermakna dari peristiwa-peristiwa kehidupan nyata
dan kekuatan yang unik dari studi kasus adalah kemampuannya untuk
berhubungan sepenuhnya dengan berbagai jenis bukti baik dokumen,
peralatan, wawancara, dan observasi (K. Yin, 2013).
Studi kasus menjadi berguna apabila seseorang/peneliti ingin
memahami suatu permasalahan atau situasi tertentu dengan amat
mendalam dan dimana orang dapat mengidentifikasi kasus yang kaya
dengan informasi. Studi kasus pada umumnya berupaya untuk
menggambarkan perbedaan individual atau variasi “unik” dari suatu
permasalahan. Suatu kasus dapat berupa orang, peristiwa, program, insiden
kritis/unik atau suatu komunitas dengan berupaya menggambarkan unit
dengan mendalam, detail, dalam konteks dan secara holistik. Untuk itu
dapat dikatakan bahwa secara umum, studi kasus lebih tepat digunakan
untuk penelitian yang berkenaan dengan how atau why (K. Yin, 2013).

B. Tempat dan Waktu Penelitian

1. Tempat Penelitian

Penelitian ini dilaksanakan di Puskesmas Jetis Jl. Pangeran

Diponegoro No.91, Bumijo, Kec. Jetis, Kota Yogyakarta, Daerah Istimewa
Yogyakarta 55231.

2. Waktu Penelitian

Penelitian ini dilaksanakan pada bulan Januari sampai dengan 2022

30
C. Subjek dan Objek Penelitian

1. Subjek Penelitian
Subjek penelitian adalah memberi batasan subjek penelitian sebagai
benda, hal atau orang tempat data untuk variabel penelitian melekat, dan
yang di permasalahkan (Arikunto, 2016). Adapun subjek dalam penelitian ini
adalah petugas rekam medis, perawat, dokter dan bidan di Puskesmas Jetis.
2. Objek Penelitian
Objek penelitian adalah sasaran ilmiah untuk mendapatkan data
dengan tujuan dan kegunaan tertentu tentang sesuatu hal objektif, valid dan
reliable tentang suatu hal (variabel tertentu) (Sugiyono, 2012). Adapun objek
dalam penelitian ini adalah Sistem Informasi Puskesmas dan berkas rekam
medis pada kasus Obstetri di Puskesmas Jetis.

D. Populasi dan Sampel

1. Populasi
Populasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas objek/subjek
yang mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh
peneliti untuk dipelajari dan kemudian ditarik kesimpulannya (Sugiyono,
2017).
a. Populasi subjek adalah populasi penelitian yang berupa manusia
(Sugiyono, 2012). Populasi subjek dalam penelitian ini adalah 4 orang
petugas rekam medis, 2 perawat, 2 dokter dan 2 bidan.
b. Populasi objek adalah populasi yang berupa data yang akan diteliti
(Sugiyono, 2012). Populasi objek dalam penelitian ini adalah Sistem
Informasi Puskesmas dan berkas rekam medis pada kasus obstetri di
Puskesmas Jetis Bulan Januari sampai dengan Desember 2021.

31
2. Sampel

Sampel penelitian merupakan objek yang diteliti dan dianggap ini

mewakili seluruh populasi (Notoatmodjo, 2012). Penelitian ini menggunakan
teknik purposive sampling. Purposive sampling adalah teknik pegambilan
sampel sumber data dengan pertimbangan tertentu (Sugiyono, 2012).

Dalam memilih sampel, peneliti mempunyai pertimbangan untuk tidak

mengambil seluruh populasi agar bisa menghemat waktu, tenaga, dan
biaya. Responden tidak selalu memiliki banyak waktu untuk diwawancara
karena faktor kesibukan masing-masing. Adapun sampel yang digunakan
dalam penelitian ini, yaitu:

a. Sampel Objek
1) Petugas rekam medis (coder)
2) Dokter dan bidan
b. Sampel Subjek
1) Sistem Informasi Puskesmas
2) Berkas rekam medis kasus obstetri

Populasi berkas rekam medis rawat inap dengan kasus persalinan

selama bulan Januari sampai dengan Desember tahun 2021. Untuk
menentukan jumlah sampel yang akan diambil, peneliti menggunakan
pendapat Slovin dalam (Darmawan, 2013), yaitu:.

N
n=
1+ N e 2

348
n=
1+348 ¿ ¿

348
n=
1+348 ¿ ¿

32
 348
n= KETERANGAN :
1+3,48
N = Jumlah Populasi
360
n= n = Jumlah Sampel
4,48
e = Batas toleransi kesalahan
n=¿ 77,6 (10%)

Maka dari populasi berkas rekam medis kasus persalinan sebanyak

348 berkas, peneliti mengambil sampel sebanyak 78 berkas. Dalam teknik
pengambilan sampel, peneliti menggunakan sampel jenuh. Sampling jenuh
adalah teknik penentuan sampeel bila semua anggota populasi digunakan
sebagai sampel. Hal ini sering dilakukan bila jumlah populasi relatif kecil,
kurang dari 10 orang, atau penelitian yang ingin membuat generalisasi
dengan kesalahan yang sangat kecil (Sugiyono, 2015).
Istilah lain dari sampel jenuh adalah sensus, dimana semua anggota
populasi dijadikan sampel (Sugiyono, 2015). Alasan penelitian ini
menggunakan teknik sampel jenuh karena jumlah populasi kecil, maka
sampel dalam penelitian ini menggunakan seluruh jumlah populasi.

E. Definisi Operasional Variabel

Definisi operasional adalah uraian tentang batasan variabel yang

dimaksud atau tentang apa yang diukur oleh variabel yang bersangkutan.
Definisi operasional ini penting dan diperlukan agar pengukuran variabel atau
pengumpulan data (variabel) itu konsisten antara sumber data (responden)
yang satu dengan responden yang lain (Notoatmodjo, 2012).

Definisi operasional pada penelitian ini, yaitu :

2. Berkas rekam medis adalah catatan yang berisikan identitas pasien,

pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan terkait kasus persalinan di sarana
pelayanan kesehatan.

33
 3. Ringkasan masuk dan keluar adalah formulir yang berisi ringkasan mulai
dari pasien masuk sampai keluar yang berisi identitas pasien, diagnosis
kasus obstetri, serta autentikasi.
4. Coder adalah petugas pengodean yang memberikan kode diagnosis sesuaj
dengan ICD-10.
5. ICD-10 adalah sistem klasifikasi penyakit yang diakui secara internasional
untuk digunakan sebagai acuan dalam pengodean.
6. Kode diagnosis persalinan adalah kode yang menyangkut kasus obstetri
yang terdapat dalam ICD-10.
7. Ketepatan adalah pemilihan kode diagnosis kasus persalinan dikatakan
tepat apabila penentuan kode sesuai dengan ICD-10.
8. Ketidaktepatan adalah pemilihan kode diagnosis kasus persalinan dikatakan
tidak tepat apabila penentuan kode tidak sesuai dengan ICD-10.
9. Kelengkapan adalah pengisian kode diagnosis kasus persalinan dikatakan
lengkap apabila masing-masing diagnosis yang dituliskan di resume
dilakukan pengodean sesuai dengan jumlah diagnosis kasus obstetri yang
dituliskan.
10. Ketidaklengkapan adalah pengisian kode diagnosis kasus obstetri dikatakan
tidak lengkap apabila apabila masing-masing diagnosis yang dituliskan di
resume tidak dilakukan pengodean sesuai dengan jumlah diagnosis kasus
obstetri yang dituliskan.
11. Pelaksanaan pengodean adalah kegiatan pemberian kode diagnosis kasus
obstetri yang sesuai dengan aturan (SOP) yang ada.
12. Faktor penyebab adalah keadaan yang membuat kode diagnosis kasus
persalinan tidak lengkap dan tidak tepat berdasarkan ICD-10 .
13. Dimensi 5 M : Adalah istilah yang merujuk pada faktor produksi utama yang
dibutuhkan oleh suatu organisasi agar dapat beroperasi secara maksimal,
yaitu Man, Money, Material, Methode, dan Machine.
14. Man (Manusia), merujuk pada manusia sebagai tenaga kerja.
15. Machines (Mesin), merujuk pada mesin sebagai fasilitas/alat penunjang
kegiatan perusahaan baik operasional maupun nonoprasional.

34
 16. Money (Uang/Modal),merujuk pada uang sebagai modal untuk pembiayaan
seluruh kegiatan perusahaan.
17. Method (Metode/Prosedur), merujuk pada metode/prosedur sebagai
panduan pelaksanaan kegiatan perusahaan.
18. Materials (Bahan baku), merujuk pada bahan baku sebagai unsur utama
untuk diolah sampai menjadi produk akhir untuk diserahkan pada konsumen

F. Instrumen Penelitian

Instrumen penelitian adalah alat-alat yang akan digunakan untuk

pengumpulan data (Notoatmodjo, 2014). Instrumen penelitian yang digunakan
dalam penelitian ini adalah:

1. Panduan observasi
Panduan observasi yang digunakan dalam penelitian ini berupa
check list, yaitu suatu daftar centang yang berisi nama subjek dan beberapa
gejala serta identitas lainnya dari sasaran pengamatan. Pengamat tinggal
memberikan tanda check (v) pada daftar informasi yang diteliti.
2. Panduan wawancara
Panduan wawancara ini digunakan untuk mengumpulkan data,
dimana peneliti mendapatkan keterangan atau informasi secara lisan dari
seseorang sasaran penelitian (responden), yang didalamnya memuat daftar
pertanyaan yang telah disusun sebelumnya yang akan diajukan kepada
responden.
3. Alat tulis
Alat tulis pada penelitian ini digunakan untuk mencatat hasil
penelitian dan pengamatan.
4. Recorder (alat perekam suara)
Alat perekam pada penelitian ini digunakan untuk merekam hasil
wawancara dengan petugas rekam medis.
5. Internasional Statistical Classification and Related Health Problem Tenth
Revision 2016 (ICD-10)
Digunakan untuk menentukan kode diagnosis penyakit.

35
G. Jalannya Penelitian

1. Tahap Persiapan Penelitian

Tahap persiapan pertama yang peneliti lakukan adalah dengan
melakukan studi pendahuluan dengan wawancara kepada kepala unit
rekam medis di Puskesmas Jetis untuk mengetahui lebih lanjut
permasalahan yang terjadi dan apakah judul yang kita ajukan memang
benar terjadi di Puskesmas Jetis. Kemudian hasil studi pendahuluan
tersebut digunakan sebagai dasar latar belakang penelitian. Tahap
selanjutnya peneliti meminta surat perizinan penelitian melalui prodi D3
Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Bhakti Setya Indonesia Yogyakarta.
Selanjutnya surat izin penelitian yang telah diberikan dari kampus
diserahkan ke Dinas Kesehatan Bantul. Apabila pihak Dinas Kesehatan
menyetujui izin penelitian, maka peneliti akan mendapatkan surat izin
tembusan yang ditujukan ke Puskesmas Jetis. Apabila semua syarat sudah
tepenuhi, maka peneliti dapat melakukan penelitian di Puskesmas Jetis.
2. Tahap Peleksanaan Penelitian
Pada tahap pelaksanaan ini, penelis mulai melakukan pengumpulan
data. Kegiatan yang dilakukan peneliti beruge studi dokumentasi,
pengamatan, dan wawancara kepada responden.
3. Tahap Akhir Penelitian
Setelah memperoleh data hasil wawancara dan obsenvas
selanjutnya peneliti melakukan analisis terhadap data yang diperclen
selanjutnya data tersebut disajikan dalam bentuk laporan.

H. Cara Analisis Data

Analisis data adalah proses mencari dan menyusun secara sistematis

data yang diperoleh dari hasil wawancara, catatan lapangan, dan dokumentasi,
dengan cara mengorganisasikan data ke dalam kategori. menjabarkan ke
dalam unit-unit, melakukan sintesa, menyusun ke dalam poli, memilih mana

36
yang penting dan yang akan dipelajari, dan membuat kesimpulan sehingga
mudah dipahami oleh diri sendiri maupun orang lain (Sugiyono, 2017).

Analisis data pada penelitian kualitatif terdiri dari 3 tahap (Sugiyono,

2017), yaitu:

1. Data Reduction (Reduksi Data)

Reduksi data merupakan proses berpikir sensitif yang memerlukan
kecerdasan dan keluasan dan kedalaman wawasan yang tinggi. Mereduksi
data berarti merangkum, memilih hal-hal yang pokok, memfokuskan pada
hal-hal yang penting, dicari tema dan polanya. Dengan demikian data yang
telah direduksi akan memberikan gambaran yang lebih jelas, dan
mempermudah peneliti untuk melakukan pengumpulan data selanjutnya,
dan mencarinya bila diperlukan (Sugiyono, 2017). Dalam penelitian ini
peneliti akan mereduksi data pada kesesuaian kode diagnosis obstetri
berdasarkan ICD-10 di Puskesmas Jetis serta memilah beberapa hasil
wawancara yang diperlukan dan mendukung penelitian ini.
2. Data Display (Penyajian Data)
Penyajian data dalam penelitian kualitatif bisa dilakukan dalam
bentuk uraian singkat, bagan, hubungan antar kategori, flowchart dan
sejenisnya. Yang paling sering digunakan untuk menyajikan data dalam
penelitian kualitatif adalah dengan teks yang bersifat naratif (Sugiyono,
2017).
Bentuk penyajian data dalam penelitian ini adalah dengan teks
bersifat naratif, selain itu disajikan dalam bentuk tabel dan grafik. Data hasil
analisis tingkat ketepatan kode penyakit pasien rawat jalan dengan ICD-10
disajikan dalam bentul tabel. Setelah semua data yang diperoleh dari
observasi dan wawancara, data tersebut kemudian diolah dan dianalisis
supaya data dapat dipahami lebih mudah.
3. Conclusion Drawing (Verification)
Langkah terakhir adalah penarikan kesimpulan. Menarik suatu
kesimpulan dari hasil penelitian atau merumuskan suatu pernyataan yang

37
 proporsional. Kesimpulan yang dibuat pada penelitian ini akan dilakukan
setelah dilakukan pembahasan. Kesimpulan awal yang dikemukakan masih
bersifat sementara, dan akan berubah bila tidak ada bukti-bukti yang kuat,
namun akan menjadi kesimpulan yang kredibel saat ditemukan bukti-bukti
yang valid. Kesimpulan dalam penelitian kualitatif merupakan temuan baru
yang sebelumnya belum pernah ada temuan tersebut seperti deskripsi atau
gambaran suatu obyek dan lain-lain (Sugiyono, 2017).
Langkah yang digunakan dalam analisis dengan cara menghitung
jumlah masing-masing skor kemudian dicari presentasinya. Perhitungan
presentasi ini, peneliti menggunakan rumus glossarium of health care
theme dalam (Rustiyanto, 2010).

Jumlah data sesuai atau tidak sesuai dalam sebuah periode

X 10
Jumlah semua data di periode yang sama

I. Teknik Validasi Data

Validasi data adalah derajat ketepatan antara data yang terjadi pada objek
penelitian dengan daya yang dapat dilaporkan oleh peneliti. Salah satu teknik
pemeriksaan data adalah triangulasi. Triangulasi adalah teknik pengumpulan
data yang bersifat menggabungkan dari berbagai teknik pengumpulan data dan
sumber yang telah ada (Sugiyono, 2017).

Terdapat tiga macam triangulasi menurut (Sugiyono, 2017), yaitu:

1. Triangulasi Sumber
Triangulasi sumber untuk menguji kredibilitas data yang dilakukan
dengan mengecek data yang telah diperoleh melalui beberapa sumber
kemudian dideskripsikan dan dikategorisasikan mana pandangan yang sama,
mana pandangan yang berbeda dan mana yang spesifik dari beberapa
sumber data tersebut.
2. Triangulasi Teknik
Triangulasi teknik untuk menguji kredibilitas data dilakukan dengan cara
mengecek data kepada sumber yang sama dengan teknik yang berbeda.

38
Misalnya data yang diperoleh dengan wawancara, lalu dicek dengan
observasi, dokumentasi, dan kuisioner.

39
 3. Triangulasi Waktu
Triangulasi waktu dilakukan dengan cara melakukan pengecekan data
dengan wawancara, observasi atau teknik lain dalam waktu atau situasi yang
berbeda.

Triangulasi yang digunakan dalam penelitian ini adalah triangulasi teknik

dan triangulasi sumber, Triangulasi sumber yaitu kepala rekam medis.
Triangulasi sumber yang dilakukan adalah mengecek data hasil wawancara
dengan dokter, bidan dan petugas rekam medis kepada kepala rekam medis
Puskesmas Jetis. Triangulasi teknik yang dilakukan adalah membandingkan
data hasil observasi, data hasil studi dokumentasi dan data hasil wawancara.

J. Jadwal Penelitian

Tabel 2 Jadwal Penelitian

Bulan
No Kegiatan November Desember Januari Februari Maret
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1. Studi pendahuluan ✔️ ✔️
2. Pembuatan Bab I ✔️
3. Pembuatan Bab II ✔️
4. Pembuatan Bab III ✔️
5. Seminar Proposal ✔️
6. Penelitian
7. Pengumpulan data
X
penelitian
8. Analisis Data X X
9. Pembuatan Bab IV X
10. Pembuatan Bab V X
11. Seminar Hasil X
12. Pengumpulan KTI X

Keterangan
X = Belum dilakukan
✔️ = Sudah dilakukan

40
 DAFTAR PUSTAKA

Arikunto, S. (2016). Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktik. Jakarta : Rineka

Cipta.
Ayu, R. D. V., & Dyah, E. (2013). Tinjauan Penulisan Diagnosis Utama dan
Ketepatan Kode ICD-10 Pada Pasien Umum di RSUD Kota Semarang Triwulan
I Tahun 2012. Jurnal Kesehatan.
Darmawan. (2013). Metode Penelitian Kuantitatif. Bandung : Remaja Rosdakarya.
Dorland. (2012). Dorland’s Illustrated Medical Dictionary (32nd ed.). USA : Elsevier
Saunders.
Gunarti, R. (2019). Manajemen Rekam Medis Di Layanan Kesehatan. In
Yogyakarta : Thema Publishing.
Hanafiah, M. Y., & Amir, A. (2012). Etika Kedokteran dan Hukum Kesehatan. In
Jakarta.
Hatta, G. R. (2013). Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana
Pelayanan Kesehatan. Jakarta : UI-Press.
Hatta, G. R. (2016). Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana
Pelayanan Kesehatan. Jakarta : UI-Press.
hidayat, Z. (2019). Puskesmas. 1335. https://doi.org/10.31219/osf.io/kw3z4
Ilmiah, W. S. (2015). Buku Ajar Asuhan Persalinan Normal. Yogyakarta: Nuha
Medika.
K. Yin, R. (2013). Studi Kasus Desain dan Metode. Jakarta: PT. Raja Grafindo
Persada.
Kementerian Kesehatan. (2014). Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tentang
Pusat Kesehatan. Departemen Kesehatan RI, Jakarta.
Kementerian Kesehatan. (2016). Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 tentang
Pusekesmas. Departemen Kesehatan RI, Jakarta.
Laela, I. (2017). Identifikasi Unsur 5M Dalam Ketidaktepatan Pemberian Kode
Penyakit Dan Tindakan (Systematic Review). Jurnal, 5, NO 2.
Lungeanu, D., Voicu, A., & Bernad, E. (2017). ObGyn Case-mix vs . Medical
Complexity : Exploring Patterns in DRG Coding ObGyn Case-mix vs . Medical
Complexity : Exploring Patterns in DRG Coding. March 2018.
Mangentang, F. R. (2015). Kelengkapan Resume Medis dan Kesesuaian Penulisan
Diagnosis Berdasarkan ICD-10 Sebelum dan Sesudah JKN di RSU
Bahteramas. Jurnal ARSI, 1(44), 159–168.

41
Mitriza, A., & Akbar, A. (2019). Analisis Pengendalian Potensi Fraud di Rumah Sakit
Umum Daerah Achmad Moechtar Bukittinggi. Jurnal Kesehatan Andalas, 8(3),
493. https://doi.org/10.25077/jka.v8i3.1032
Mukhtadi, I. K. (2013). Diagnosis Medis dan Ekspektasi Pasien. Yogyakarta.
Universitas Gajah Mada.
Notoatmodjo. (2014a). Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta : PT. Rineka Cipta.
Notoatmodjo, S. (2012). Metode Penelitian. Jakarta : PT. Rineka Cipta.
Notoatmodjo, S. (2014b). Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta : PT. Rineka
Cipta.
Ohoiwutun, N., & Setiatin, S. S. (2021). Pengaruh Latarbelakang Pendidikan
Perekam Medis Terhadap Sistem Penyimpanan Rekam Medis Di RSUD Boven
Digoel. Cerdika: Jurnal Ilmiah Indonesia, 1(8), 1029–1036.
Rimadanti, N. A. (2019). Analisis ketepatan dan Kelengkapan Kode Diagnosis
Kasus Persalinan di RSU PKU Muhammadiyah Bantul.
Rustiyanto, E. (2010). Statistik Rumah Sakit Untuk Pengambilan Keputusan. Graha
Ilmu : Yogyakarta.
Solichatun, N. (2014). Asuhan kenidanan komprehensif. 11–63.
Sugiyono. (2012). Memahami Penelitian Kualitatif. Bandung : Alfabeta, CV.
Sugiyono. (2015). Metode Penelitian Kuantitatif, Kualitatif, dan R&D. Bandung :
Alfabeta, CV.
Sugiyono. (2017). Metode Penelitian Kuantitatif, Kualitatif, dan R&D. Bandung :
Alfabeta, CV.
Sukarni, I, & Wahyu, P. (2013). Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Yogyakarta:
Nuha Medika.
Sukarni, Icesmi, & Sudarti. (2014). Patologi Kehamilan, Persalinan, Nifas dan
Neonatus Resiko Tinggi. Yogyakarta : Nuha Medika.
Suprianto, A., & Matsea, A. A. F. (2018). Rancang Bangun Aplikasi Pendaftaran
Pasien Online Dan Pemeriksaan Dokter Di Klinik Pengobatan Berbasis Web.
Jurnal Rekayasa Informasi, 7(1), 48–58.
Tohirin. (2013). Metode Penelitian Kualitatif Dalam Pendidikan Dan Bimbingan
Konseling. Jakarta: PT Raja Grafindo Persada.
WHO. (2012). ICD-10 to Deaths During Pregnancy, Childbirth and the Puerperium:
ICD-MM. WHO Library, 129(1), 30–33.

42
L
A
M
P
I
R
A
N

43
A. Surat Izin Studi Pendahuluan

44
45
B. Pedoman Wawancara

1. Petugas Rekam Medis

a. Bagaimana latar belakang pendidikan petugas rekam medis di Puskesmas
Jetis?
b. Bagaimana klaim terkait kehamilan di Puskesmas Jetis?
c. Bagaimana klaim terkait persalinan di Puskesmas Jetis?
d. Bagaimana klaim terkait nifas di Puskesmas Jetis?
e. Bagaimana kelengkapan kodefikasi pada kehamilan di Puseksmas Jetis
dalam waktu satu tahun?
f. Bagaimana kelengkapan kodefikasi pada persalinan di Puseksmas Jetis
dalam waktu satu tahun?
g. Bagaimana kelengkapan kodefikasi pada nifas di Puseksmas Jetis dalam
waktu satu tahun?
h. Bagaimana ketepatan kodefikasi pada kehamilan di Puseksmas Jetis
dalam waktu satu tahun?
i. Bagaimana ketepatan kodefikasi pada persalinan di Puseksmas Jetis
dalam waktu satu tahun?
j. Bagaimana ketepatan kodefikasi pada nifas di Puseksmas Jetis dalam
waktu satu tahun?
k. Bagaimana audit pengkodean pada kehamilan di Puskesmas Jetis?
l. Bagaimana audit pengkodean pada persalinan di Puskesmas Jetis?
m. Bagaimana audit pengkodean pada nifas di Puskesmas Jetis?

2. Dokter atau Bidan

a. Bagaimana penulisan diagnosa dokter atau bidan pada kasus kehamilan?
b. Bagaimana penulisan diagnosa dokter atau bidan pada kasus persalinan?
c. Bagaimana penulisan diagnosa dokter atau bidan pada kasus nifas?
d. Bagaimana dokter atau bidan memberikan singkatan dalam penulisan
diagnosa pada kasus kehamilan?
e. Bagaimana dokter atau bidan memberikan singkatan dalam penulisan
diagnosa pada kasus persalinan?

46
 f. Bagaimana dokter atau bidan memberikan singkatan dalam penulisan
diagnosa pada kasus nifas?
g. Bagaimana dokter atau bidan meggunakan istilah medis dalam penulisan
diagnosa pada kehamilan?
h. Bagaimana dokter atau bidan meggunakan istilah medis dalam penulisan
diagnosa pada persalinan?
i. Bagaimana dokter atau bidan meggunakan istilah medis dalam penulisan
diagnosa pada nifas?

C. Checklist Observasi

No Aspek yang diamati Ya Tidak Keterangan

1. Adanya SOP Menurut ketua rekam medis di
mengenai kelengkapan X Puskesmas Jetis, belum adanya
dan ketepatan SOP dikarenakan SDM yang
kodefikasi masih belum mencukupi untuk
untuk dibuatnya SOP.
2. Sistem Informasi X Pengkodean dilakukan dengan
Puskesmas menggunakan SIMPUS
3. ICD-10 Volume 1 X Tidak digunakan
4. ICD-10 Volume 2 X Tidak digunakan

47