PENGOLAHAN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT (RSUP) DR.SARDJITO YOGYAKARTA

Tinjauan Terhadap Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis

LAPORAN KUNJUNGAN LAPANGAN

SEMESTER I TAHUN AKADEMIK 2022/2023

Disusun Oleh :
ANGGA BAYU PRASETYO 220205226
FAJAR TINA RAMADHANI 220205237
MIFTAHUL HUDA 220205248
RISMA DEWI SUKMAWATI 220205258

PRODI D3 REKAM MEDIK DAN INFORMASI KESEHATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS DUTA BANGSA
SURAKARTA
2023
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama :
Angga Bayu Prasetyo 220205226
Fajar Tina Ramadhani 220205237
Miftahul Huda 220205248
Risma Dewi Sukmawati 220205258
Mata Kuliah : Kunjungan Lapangan
Semester : I / Tahun Akademik 2022 / 2023
Judul : Pengelola Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di Rumah Sakit
Umum Pusat (RSUP) Dr. Sardjito Yogyakarta Tinjauan Terhadap
sistem dan sub sistem rekam medis.
Mengesahkan,
Ketua Prodi D3 RMIK Pembimbing Laporan
Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Duta Bangsa Surakarta

(Linda Widyaningrum, S.KM., MPH) (Hesty Latifa N, A.Md.RMIK.,S.KM., MARS)

Mengetahui,
Dekan
Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Duta Bangsa Surakarta

(Warsi Maryati, S.K.M., MPH)

ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kepada kehadiran Tuhan Yang Maha Esa yang

telah melimpahkan rahmat-Nya sehingga penulis menyelesaikan laporan

kunjungan lapangan di Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Dr. Sardjito

Yogyakarta tepat pada waktunya. Sholawat serta salam semoga senantiasa

dilimpahkan kepada Nabi Agung Muhammad SAW sebagai pembawa risalah

Allah SWT dan terlahir sebagai suri tauladan. Dengan segala kerendahan hati

penulis menyampaikan terima kasih dan penghargaan kepada semua pihak yang

telah berjasa dalam rangka menyelesaikan laporan ini. Untuk itu penulis

mengucapkan terima kasih kepada:

1.Ibu dr. Eniarti, M.Sc. Sp.KJ., M.M.R Selaku Direktur RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta.

2. Dr. Singgih Purnomo, MM selaku Rektor Universitas Duta Bangsa

Surakarta.

3. Ibu Warsi Maryati, S.K.M., MPH Selaku Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Duta Bangsa Surakarta.

4. Ibu Puguh Ika Listyorini, S.KM., M.Kes Selaku Wakil Dekan Fakultas

Ilmu Kesehatan Universitas Duta Bangsa Surakarta.

5. Ibu Linda Widyaningrum, S.KM., MPH selaku Ketua Prodi D3 RMIK

Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Duta Bangsa Surakarta.

6. dr. Mufid Arifin selaku Kepala Instansi Rekam Medis Rumah Sakit

Umum Pusat (RSUP) Dr. Sardjito Yogyakarta.

iii
 7. Edwin Wibowo, A.Md selaku Pembimbing Kunjungan Lapangan

8. Ibu Hesty Latifa Noor, S.KM., MARS selaku Pembimbing Laporan

Kunjungan Lapangan.

9. Seluruh staf dan karyawan Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Dr.

Sardjito Yogyakarta.

10. Kedua orangtua yang telah memberikan dukungan sehingga penulis

dapat menyelesaikan laporan kunjungan.

Penulis menyadari bahwa laporan ini masih banyak kesalahan dan kurang

sempurna, maka penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang masih

bersifat membangun demi perbaikan dan kesempurnaan laporan ini. Semoga

laporan ini dapat bermanfaat bagi pembaca dan penulis.

Surakarta, 23 Februari 2023

Penulis

iv
 DAFTAR ISI
JUDUL HALAMAN ................................................................................................i
LEMBAR PENGESAHAN.....................................................................................ii
....................................................................................................................................
KATA PENGANTAR............................................................................................iii
DAFTAR TABEL..................................................................................................vii
DAFTAR GAMBAR............................................................................................viii
DAFTAR LAMPIRAN...........................................................................................ix
BAB I.......................................................................................................................1
PENDAHULUAN....................................................................................................1
A. Latar Belakang....................................................................................................1
B. Rumusan Masalah...............................................................................................2
C. Tujuan..................................................................................................................2
D. Manfaat ...............................................................................................................3
E. Ruang Lingkup....................................................................................................3
BAB II......................................................................................................................5
LANDASAN TEORI...............................................................................................5
A. Sejarah Rekam Medis..........................................................................................6
B. Sistem dan Sub Sistem........................................................................................6
C. Sistem Penerimaan Pasien.................................................................................18
D. Sistem Pengolahan Data Rekam Medis............................................................19
BAB III...................................................................................................................22
HASIL PENGAMATAN DAN PEMBAHASAN.................................................22
A. Gambaran Umum Rumah Sakit........................................................................22
B. Sistem Rekam Medis.........................................................................................26
C. Sistem Penerimaan Pasien.................................................................................28
D. Sistem Pengolahan Data Rekam Medis............................................................30
BAB IV..................................................................................................................37

v
PENUTUP..............................................................................................................37
A. Kesimpulan........................................................................................................37
B. Saran..................................................................................................................37
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................38
LAMPIRAN...........................................................................................................39

vi
 DAFTAR TABEL

Tabel 3.1 Kode Warna pada DRM...........................................................................32

vii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 3.1 Struktur Organisasi RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta............................28

Gambar 3.2 Struktur Organisasi Rekam Medis RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.....29

Gambar 3.3 Alur Pendaftaran Pasien Rawat Jalan...................................................37

Gambar 3.4 Alur Pasien Rawat Inap........................................................................38

Gambar 3.5 Alur Penerimaan Pasien Gawat Darurat...............................................40

viii
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Struktur Organisasi Rumah Sakit dan Rekam Medis ........................51

Lampiran 2 Foto Kegiatan Kunjungan Lapangan .................................................52

Lampiran Pendukung ............................................................................................56

ix
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna

yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat

agar tercapainya derajat kesehatan masyarakat (Kemenkes, 2016).

Rumah sakit diharapkan dapat memberikan pelayanan yang terbaik dan

berkualitas. Rekam medis memiliki peran penting dalam

mengembangkan pelayanan medis yang diberikan rumah sakit beserta

staf medisnya. Pelaksanaan kegiatan rekam medis dapat dipengaruhi oleh

aspek salah satunya sumber daya manusia yaitu perekam medis.

Rekam Medis adalah berkas yang berisi identitas, anamnesa,

penentuan fisik, laboratorium, diagnosa, dan tindakan medis terhadap

seorang pasien yang dicatat baik secara tertulis maupun elektronik.

( Handiwidjojo, 2015). Seluruh Fasilitas Pelayanan Kesehatan harus

menyelenggarakan Rekam Medis Elektronik sesuai dengan ketentuan dalam

Peraturan Menteri ini paling lambat tanggal 31 Desember 2023 (Permenkes No

24 tahun 2022 ).

Adapun sistem pengolahan data rekam medis yang meliputi alur dan

prosedur assembling dokumen rekam medis, alur dan prosedur verifikasi

kelengkapan dokumen RM, alur dan prosedur coding dan indexing, alur

1
 2

dan prosedur analizing dan reporting, alur dan prosedur filing, alur dan

prosedur pelayanan dan penelitian, alur dan prosedur pelayanan surat

keterangan medis.

B. Rumusan Masalah

Dari latar belakang diatas penulis mengambil rumusan masalah sebagai berikut

” Bagaimana Pengolahan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Di Rumah

Sakit Umum Pusat (RSUP) Dr. Sardjito Yogyakarta?”

C. Tujuan

1. Tujuan Umum

Mengetahui cara pengolahan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

di Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Dr. Sardjito Yogyakarta.

2. Tujuan Khusus

a. Mengetahui gambaran umum Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP)

Dr. Sardjito Yogyakarta.

b. Mengetahui sistem dan sub sistem rekam medis di Rumah Sakit

Umum Pusat (RSUP) Dr. Sardjito Yogyakarta.

c. Mengetahui sistem penerimaan pasien di Rumah Sakit Umum

Pusat (RSUP) Dr. Sardjito Yogyakarta.

d. Mengetahui sistem pengolahan data rekam medis di Rumah Sakit

Umum Pusat (RSUP) Dr. Sardjito Yogyakarta yang terdiri

Assembling, verifikasi, coding dan indexing, analising dan

 3

reporting, dan filing.

D. Manfaat

1. Manfaat bagi pihak Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Dr. Sardjito

Yogyakarta.

Kunjungan ini diharapkan dapat menjadi bahan referensi dan solusi

penyelesaian terhadap permasalahan di bagian manajemen unit kerja

rekam medis Rumah Sakit Umum Pusat ( RSUP) Dr. Sardjito

Yogyakarta

2. Bagi Institusi Pendidikan

Dapat menjadi bahan referensi dan bahan untuk kegiatan pembelajaran

bagi mahasiswa khususnya program studi rekam medis.

3. Bagi mahasiswa

Mengetahui cara kerja perekam medis di sebuah RS dan Mahasiswa

terlatih untuk mengerjakan langsung pekerjaan lapangan sesuai dengan

kompetensi dan keterampilan sesuai denan bidang keahliannya, serta

terlatih untuk berfikir kritis dan menggunakan daya nalarnya dengan

cara memberikan solusi atas masalah pada saat pelaksanaan praktik

kerja lapang.

E. Ruang Lingkup

1. Lingkup Keilmuan

Alur Prosedur Rekam Medis, Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis

2. Lingkup Materi

Pengelolaan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di Rumah Sakit

 4

Umum Pusat (RSUP) Dr. Sardjito Yogyakarta.

3. Lingkup Lokasi

RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta yang berada di Jl. Kesehatan 1 Sekip

Yogyakarta

4. Lingkup Objek

Catatan Rekam Medis Kesehtan di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

5. Lingkup Waktu

Hari dan Tanggal : Kamis 23 Februari 2023

Waktu : 07:30 -12:00

Kegiatan : Observasi dan Diskusi

 BAB II
LANDASAN TEORI

A. Sejarah Rekam Medis

Pencatatan, perekaman, atau pendokumentasian pemberian layanan

kesehatan beserta hasil-hasilnya telah dilakukan sejak sekitar 25.000 SM.

Hal ini tampak dari berbagai bentuk “catatan” yang dibuat oleh berbagai

peradaban di bergai negara dalam berbagai media sesuai dengan

perkembangan zaman peradaban terkait. Berbagai bentuk praktik

pendokumentasian layanan kesehatan ini menunjukkan bahwa

perkembangan praktik rekam medis berjalan seiring dengan perkembangan

praktik kedokteran.

Beberapa temuan bentuk-bentuk dokumentasi tersebut

menggambarkan adanya kesamaan atau kemiripan praktik kedokteran pada

masa lampau diberbagai belahan benua, meskipun masing-maing tempat

tersebut terpisah oleh tentang waktu, jarak yang jauh, serta geografis

Samudra. Misalnya, banyak suku dimasa lampau yang melakukan praktik

terphinasi (braind surgery). Praktik kedokteran primitive ini dilakukan

dengan melubangi kening pasien sakit jiwa dengan peralatan bedah.

Para tabib Mesir kuno juga melakukan pendokumentasian praktik

kesehatannya bersamaan dengan lahir dan majunya ilmu kedokteran. Salah

satu tabib Mesir kuno yang amat tersohor bernama Thoth dan diagungkan

sebagai dewa, serta Imhotep (3000-2500 SM). Kumpulan papyrus medis

yang ditemukan umumnya tanpa diketahui nama penulisnya (anonym).

5
 6

Papyrus berfungsi sebagai sarana komunikasi dan sumber edukasi

kedokteran / kesehatan yang amat berharga. Sudra (2018)

B. Sistem dan Sub Sistem

Berdasarkan peran dan kedudukan rekam medis dalam sistem

pelayanan kesehatan maka rekam medis merupakan salah satu subsistem.

Sistem merupakan kumpulan dari bagian-bagian yang berhubungan dan

membentuk satu kesatuan yang majemuk dan saling bekerja sama secara

bebas dan terikat untuk mencapai sasaran kesatuan, sistem terbentuk dari

dua atau lebih subsistem yang ada dibawahnya.

Berikut ini adalah sistem dan sub sistem didalam rekam medis :

1. Sistem Penamaan

Pada dasarnya sistem penamaan perlu diatur untuk memberikan

identitas kepada seorang pasien dan untuk membedakan antara satu

pasien dengan pasien lainnya, sehingga memudahkan dalam memberikan

pelayanan kesehatan sesuai asuhan yang dibutuhkan pasien. Wijaya

(2017). Dalam buku Mathar (2018) sistem penamaan di tulis sesuai

dengan KTP (Kartu Tanda Penduduk), dan kartu pengenal yang dimiliki.

Menurut Mathar (2018) cara menulis dan mengindek nama dalam

formulir rekam medis adalah sebagai berikut :

 7

a. Nama Tunggal

Nama orang dapat terdiri dari satu kata, dua kata atau lebih.

Nama orang yang hanya terdiri dari satu kata, diindeks sebagaimana

nama itu tersebut.

Contohnya:

Nama diindeks akan ditulis Ical : Ical

b. Nama Majemuk

Nama orang Indonesia yang majemuk dan oleh si pemilik nama itu

ditulis menjadi satu, diindeks sebagai mana itu ditulis.

Contoh :

Nama Diindeks akan ditulis

Hisyam Rasyidi : Hisyam Rasyidi

c. Keluarga

Nama orang Indonesia yang mempergunakan nama keluarga, yang

diutamakan nama keluarganya.

Contoh :

Ismail Mathar : Mathar Ismail

d. Nama asli orang Cina, Korea, Vietnam, dan sejeninsnya

1) Contoh : Nama asli orang Cina, Korea, Vietnam dan

sejenisnya,diindeks dan ditulis sebagai nama aslinya. Contoh:

Nama Diindeks akan ditulis

Kim Ti Sung : Kim Ti Sung

Tan Tek Sun : Tan Tek Sun

 8

2). Nama orang Cina yang digabungkan dengan nama orang Eropa,

nama Cina lebih diutamakan, baru menyusul nama Eropa.

Contoh :

Nama Diindeks akan ditulis

Kennedy Tan : Tan Kennedy

Thomas Kim : Kim Thomas

e. Menulis nama orang India, Jepang, Thailand dan sejenisnya.

Kata akhir dijadikan kata tangkap utama dalam indeks, tanpa

memperhatikan apakah kata akhir itu nama keluarga atau nama clan.

Contoh :

Nama Diindeks akan ditulis

Mahtma Gandhi : Gandhi, Mahtama

Saburo Ichikawa : Ichikawa, Saburo

2. Sistem penomoran

Sistem penomoran dalam rekam medis yaitu tata cara penulisan

nomor yang diberikan kepada pasien yang dating berobat sebagai

bagian dari identitas pribadi pasien yang bersangkutan.

Menurut Sudra (2017), sistem pemberian nomor rekam medis pasien

ada 3 macam, yaitu:

a. Pemberian nomor cara seri (Serial Numbering System)

Pemberian nomor cara seri adalah suatu sistem pemberian

 9

penomoran dimana setiap pasien yang bekunjung ke rumah sakit/

puskesmas selalu mendapakan nomor baru. Nomor yang telah

diberikan kepada pasien harus di catat dalam KIUP yang

bersangkutan. Keuntungan dari sistem penomoran cara seri adalah

petugas lebih mudah mengerjakan dan cepat dalam pelayanan

pasien. Kekurangan dari sistem penomoran cara seri adalah

informasi medik tentang pasien tidak berkesinambungan, sulit dan

lama dalam pencarian dokumen rekam medik dari pasien yang

berkunjung.

b. Pemberian nomor cara unit (Unit Numbering System)

Pemberian nomor cara seri adalah setiap pasien yang berkunjung

mendapat satu nomor pada saat pertama kali datang ke rumah sakit

dan digunakan selamanya, baik itu pasien rawat jalan, rawat gawat

darurat maupun rawat inap. Keuntungan dari penomoran ini adalah

informasi medik berkesinambungan. Kekurangannya adalah petugas

lebih sibuk karena pasien berkunjung lebih lama.

Ada 2 adaptasi dari sistem penomoran dan penjajaran secara unit,

yaitu:

1) Social Security Numbering

Hanya digunakan di Amerika Serikat dan efektif pada

Veteran Administration Hospital.

2) Family Folder

Terdiri dari pasang digit tambahan yang ditempatkan pada

 10

setiap keluarga. Dua digit ditempatkan sebelum nomor

rekam medik.

Contoh: 01-54121 (KK)

02-54121 (Pasangan)

03-54121 (Anggota keluarga lain)

Keuntungannya adalah semua informasi pada satu keluarga

terkumpul.

Kerugiannya adalah sering terjadi perubahan statu karena

kasus perceraian atau perkawinan kembali.

c. Pemberian nomor cara seri unit (Serial Unit Numbering System)

Sistem penomoran ini merupakan gabungan sistem penomoran seri

dan unit. Setiap pasien berkunjung ke RS, diberikan satu nomor rekam

medis baru, tetapi Rekam Medis nya terdahulu di gabungkan dan

disimpan di Rekam Medis dengan nomor yang paling baru, pada saat

pasien telah selesai mendapat pelayanan sehingga RMnya tetap 1

berkas.

Keuntunganya adalah:

1) Tetap bisa menciptakan 1 berkas Rekam Medis

2) Melakukan retensi RM dengan memilah RM inaktif menjadi

mudah oleh karena Rekam Medis dengan nomor kecil akan

terletak di dalam kelompok RM lama.

Kekurangannya adalah:

1) Diperlukan waktu untuk mengambil Rekam Medis yang lama

 11

untuk disatukan ke nomor RM yang baru saat RM telah

dikembalikan ke ruang penyimpanan.

2) Selalu mengulang pemberian nomor baru setiap kedatangan

pasien. Hal ini dapat dikatakan pemborosan nomor. Tidak dapat

digunakan dalam melihat kronologis penyakit saat pengobatan.

Wijaya (2017).

3. Sistem Penjajaran

Menurut Wijaya (2017) Sistem penomoran Rekam Medis sangat

berperan penting memudahkan pencarian berkas atau dokumen Rekam

Medis apabila dikemudian hari datang kembali untuk berobat di sarana

pelayanan kesehatan. Selain itu, sistem penomoran Rekam Medis juga

berperan dalam kesinambungan informasi. Ada 3 sistem penomoran

berkas Rekam Medis yaitu :

a. Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filing = SNF)

SNF yaitu sistem penyimpanan dengan cara menjajarkan

folder DRM berdasarkan urutan langsung nomor rekam medis atau

secara berturut-turut sesuai dengan urutan nomornya.

Contoh : 00-00-01

00-00-02

00-00-03

Kelebihan dari sistem ini adalah :

1) Mudahnya melatih petugas-petugas yang harus melaksanakan

pekerjaan penyimpanan.
 12

2) Mudah mencari dokumen rekam medik dalam jumlah banyak

dengan nomor berurutan.

Kerugiannya adalah :

1) Petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor sehingga

mudah terjadi kekeliruan menyimpan.

2) Terjadinya konsentrasi pada rak penyimpanan untuk nomor besar

yaitu rekam medik dengan nomor terbaru.

3) Pengawas kerapian penyimpanan sangat sukar dilakukan karena

petugas tidak terbagi menurut nomor.

b. Sistem Angka Tengah (Middle Digit Filing System)

MDF yaitu suatu sistem penyimpanan DRM dengan menjajarkan

folder DRM berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka

kelompok tengah.

Contoh : 40-70-28

40-70-29

40-70-30

Keuntungan

1) Mudah mengambil 100 buah rekam medik yang nomornya

berurutan.

2) Petugas dapat dibagi untuk bertugas pada bagian tertentu.

3) Penggantian sistem nomor langsung ke angka tengah lebih

mudah dari pada ke sistem akhir.

 13

Kerugian :

1) Petugas memerlukan latihan dan bimbingan lebih lama.

2) Sistem ini tidak dapat digunakan apabila nomor rekam medik

sudah melebihi 6 digit.

c. Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing System)

TDF yaitu suatu sistem penyimpanan DRM dengan

menjajarkan folder berdasarkan dua angka terakhir.

Contoh : 07-04-30

08-04-30

09-04-30

Keuntungan :

1) Dokumen terbesar secara merata dalam 100 bagian.

2) Petugas dapat diberi tanggung jawab untuk sejumlah bagian

tertentu.

3) Nomor rekam medik aktif dapat diambil dari rak penyimpanan.

4) Jumlah nomor rekam medik untuk setiap section terkontrol dan

dapat dihindarkan timbulnya rak-rak kosong.

5) Membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan

(jumlah rak).

6) Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat dicegah

Kerugian:

Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem

angka akhir mungkin lebih lama. Mathar (2018).

 14

4. Sistem Penyimpanan Rekam Medis

Menurut Mathar (2017) sistem filing memiliki dua cara

penyimpanan berkas dalam penyelenggaraan rekam medis. Masing-masing

cara penyimpanan rekam medis dengan sistem filing memiliki beberapa

kelebihan dan kekurangan di dalamnya. Sebelum menentukan sistem yang

akan dipakai perlu terlebih dahulu mengetahui bentuk penyimpanan yang

diselenggarakan dalam pengelolaan instalasi rekam medis.

a. Sentralisasi

Sistem penyimpanan secara sentralisasi yaitu, suatu sistem

penyimpanan dengan cara menyatukan formulir rekam medis milik

pasien kedalam satu kesatuan dimana dokumen rekam medis rawat

jalan, rawat inap, gawat darurat, milik seorang pasien menjadi satu

folder (map).

Adapun keuntungannya adalah :

1) Data dan informasi hasil pelayanan dapat berkesinambungan karena

menyatu dalam satu folder sehingga riwayatnya dapat dibaca

seluruhnya.

2) Mengurangi duplikasi data dalam pemeliharaan dan penyimpanan

rekam medis.

3) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan

ruangan.

Adapun kekurangan dari sistem ini adalah :

1) Petugas rekam medis menjadi lebih sibuk karena harus menangani

 15

unit rawat jalan dan unit rawat inap.

2) Filing (tempat penyimpanan) dokumen rekam medis harus jaga 24

jam karena sewaktu-waktu diperlukan untuk pelayanan UGD yang

dibuka 24 jam.

3) Tempat penerimaan pasien harus dipetugas 24 jam karena dokumen

rekam medis digunakan sewaktu-waktu bila pasien datang untuk

berobat.

b. Desentralisasi

Sistem penyimpanan desentralisasi yaitu suatu sistem penyimpanan

dengan cara memisahkan formulir rekam medis milik pasien dimana

dokumen rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, milik

seorang pasien dipisahkan pada folder (map) yang berbeda.

Adapun keuntungannya adalah :

1) Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan yang lebih

cepat.

2) Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.

Adapun kekurangannya adalah :

1) Terjadinya duplikasi data dalam pembuatan rekam medis, yaitu

data dan informasi pelayanan pada pasien dapat disimpan lebih baru

satu folder.

2) Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih

banyak.
 16

5. Sistem penyusutan dan pemusnahan

Menurut Lyly Wijaya dan Deasy Rosmala Dewi (2017) ruangan

penyimpanan rekam medis perlu di rencanakan saat rumah sakit tersebut

dibangun agar luas yang di perlukan cukup untuk jangka waktu

penyimpanan rekam medis yang di rencanakan (minimal untuk jangka

waktu 5 tahun). Seperti yang telah di singgung diatas, rekam medis

inaktif merupakan berkas rekam medis dari pasien yang tidak aktif

minimal selama 5 tahun atau setelah 5 tahun pasien itu meninggal dunia,

artina si asien telah 5 tahun tidak lagi datang untuk mendapatkan

pelayanan kesehastan atau rumah sakit tersebut (Surat Edaran Dirjen

Yanmed tentang formulir dasar dan pemusnahan arsip rekam medis di

rumah sakit No. HK.00.06.1.5.01160 Tahun 1995). Penyusutan berarti

mengurangi jumlah rekam medis yang ada di rak aktif dengan memilah

yang inaktif, menilai, lalu memusnahkan yang tidak bernilai guna sesuai

aturan yang berlaku. Akan tetapi, terdapat rumah sakit yang mengalih

mediakan rekam medis inaktif tersebut sebelum dimusnahkan. Alih

media ini dilakukan dari lembaran kertas menjadi microfilm atau

dilakukan pemindaian (scan) menjadi file pada media elektronik.

C. Sistem Penerimaan Pasien

Menurut lily Wijaya dan Deasy Rusmala Dewi (2017) prosedur

 17

penerimaan pasien dapat dikatakan sebagai pelayanan yang pertama kali

diterima pasien saat tiba difasilitas pelayanan kesehatan. Maka tidaklah

berlebihan bila dikatakan tata cara menerimaan pasien menjadi kesan

pertama pasien baik ataupun tidak baik tentang pelayanan kesehatan

ditempat tersebut. Tata cara melayani pasien dinilai baik ketika pasien

dilayani oleh petugas sikap yang lama, sopan, tertib, dan tanggung jawab

sesuai dengan asuhan pelayanan yang dibutuhkan pasien. Petugas

pendaftaran harus dapat mengidentifikasi kebutuhan pasien sebelum

mendaftarkan kepelayanan kesehatan yang dituju. Identifikasi pasien

yang tepat sesuai kebutuhan pelayana kesehatan pasien, misi serta

sumber daya yang ada dirumah sakit / puskermas, akan meningkatkan

mutu asuhan pasien dan efisiensi penggunaan sumber daya yang tersedia

dirumah sakit.

1. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)

a. Pasien Baru Rawat Jalan

Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang untuk

keperluan berobat baik ke poliklinik, gawat darurat maupun rawat

inap. Gambar dibawah ini menjelaskan alur dan prosedur pasien yang

akan melakukan rawat jalan, dimulai dari pendaftaran hingga hasil

pemeriksaan dokter.

Alur pasien rawat jalan, sebagai berikut :

1) Pasien menuju petugas untuk mendapatkan nomor antrian. Pasien

yang datang bisa disebabkan oleh kemauan sendiri, rujukan

 18

rumah sakit, rujukan dokter praktek, rujukan puskesmas atau

instansi kesehatan lain.

2) Pasien menuju mesin antrian dan mengambil antrian pendaftaran.

3) Pasien melaksanakan pendaftaran dengan identifikasi petugas

mengenai data pasien, apakah pasien tersebut pasien baru atau

pasien lama. Bagi pasien baru, petugas akan meminta pasien atau

keluarga untuk mengisi formulir pendaftaran. Formulir pasien

baru akan dicek petugas dengan identitas lain

(KTP/SIM/PASPOR/Lainnya). Selanjutnya petugas melakukan

pengecekan pada dokumen lainnya jika pasien menggunakan

asuransi kesehatan kemudian registrasi sesuai klinik yang dituju.

Pasien baru akan mendapatkan nomor rekam medis dankartu

berobat

4) Pasien menuju klinik yang sesuai dengan pendaftaran dan

menunggu panggilan antriansesuai nomor antrian klinik

5) Dokter melakukan pemeriksaan dan berkonsultasi dengan pasien.

6) Setelah pasien diperiksa dan berkonsultasi oleh dokter

7) Pasien menyelesaikan pembayaran di kasir, mengambil obat di

apotik, dan pulang.

b. Pasien Lama Rawat Jalan

Pasien lama rawat jalan adalah pasien yang sudah pernah berkunjung

ke rumah sakit/puskesmas untuk berobat ke poliklinik, gawat darurat

maupun rawat inap yang sudah terdata identitas dirinya pada Master
 19

Indeks Utama Pasien (MIUP) dan sudah memiliki kartu berobat.

Pasien lama dapat dibedakan menjadi pasien yang datang dengan

perjanjian dan pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas

kemauan sendiri). Berikut ini adalah alur pasien lama rawat jalan :

1) Pasien Perjanjian

a) Pasien perjanjian adalah pasien yang sudah melakukan

registrasi awal ke klinik yang dituju dengan surat kontrol atau

via telepon.

b) Pasien datang ke petugas pendaftaran membawa kartu berobat

dan menyebutkan sudah melakukan registrasi awal dengan

perjanjian.

c) Petugas akan mengecek dokumen lainnya untuk pasien

asuransi kesehatan.

d) Petugas akan mencetak registrasi dan memberikan nomor

antrian klinik yang dituju pasien.

e) Pasien akan mendapatkan nomor antrian klinik dan diarahkan

menunggu di klinik yang dituju.

f) Setelah pasien selesai berkonsultasi dengan dokter.

g) Pasien menyelesaikan pembayaran di kasir dan mengambil

obat di apotek.

2. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)

Alur pasien rawat inap, sebagai berikut :

 20

1) Pasien membawa surat pengantar rawat dari klinik rawat jalan/

gawat darurat/ kamar bersalin ke pendaftaran rawat inap.

2) Pasien memesan kamar perawatan sesuai dengan jenis

pembayaran (jika pasien asuransi kesehatan akan dicek dengan

pelayanan dan kamar perawatan sesuai dengan plafon pasien)

dan melakukan registrasi pendaftaran rawat inap.

3) Petugas menghubungi kamar perawatan untuk memesan kamar

dan menyampaikan hal-hal yang diperlukan dalam perawatan

pasien berdasarkan catatan dalam surat pengantar rawat.

4) Pasien diberi penjelasan general consent/persetujuan umum

dan membubuhkan nama, tanda tangan pada formulir tersebut.

5) Pasien kembali ke klinik/ ruang gawat darurat untuk dipasang

infus dan diberi gelang pasien Kemudian perawat

menghubungi ruang perawatan sebelum membawa pasien ke

ruang perawatan. Perawat akan serahterima pasien dan rekam

medis serta dokumen penunjang lainnya untuk tindaklanjut

perawatan pasien.

6) Pasien masuk ruang perawatan diterima dokter ruangan/

perawat ruangan.

3. Alur dan Prosedur Pendaftaran Pasien Gawat Darurat ( TPPGD)

Alur pasien gawat darurat, sebagai berikut

a. setelah pasien ditolong, keluarga atau pasien datang kepetugas

 21

pendaftaran.

b. pasien akan diidentifikasi petugas pendaftaran apakah pasien baru atau

pasien lama. Untuk pasien baru, petugas akan meminta pasien atau

keluarga mengisi formulir pendaftaran pasien baru.

c. formulir pasien baru akan dicek petugas dengan identitas lain

(KTP/SIM/PASPOR/Lainnya). Untuk pasien asuransi kesehatan,

petugas akan mengecek dokumen yang berhubungan dengan asuransi

atau penjamin pasien tersebut. Setelah itu, pasien melakukan regristasi

dan mendapatkan kartu berobat.

d. Untuk pasien lama, petugas akan menanyakan kartu berobat pasien,

bila pasien tidak membawa petugas akan mencarikan nomor rekam

medis pasien pada MIUP.

e. Petugas akan melakukan validasi data pasien yang lama dan mengecek

dokumen lainnya untuk pasien asuransi kesehatan kemudian melakukan

regristasi.

f. Pasien atau keluarga diarahkan kembali ke pelayanan gawat darurat.

Kemudian setelah pasien selesai mendapat layanan kesehatan di gawat

darurat, tindak lanjut berikutnya dapat berupa :

1) Boleh pulang atau kontrol rawat jalan, pasien atau keluarga

menyelesaikan pembayaran dikasir dan mengambil obat di apotek.

2) Jika pasien dirujuk keluar, dokter akan membuat surat pengantar

rujukan, pasien menyelesaikan pembayaran dikasir dan mengambil

obat di apotek.
 22

3) Jika pasien dikonsulkan dispesialis lain, dokter akan membuat surat

konsultasi, pasien menyelesaikan pembayaran dikasir dan mengambil

obat di apotek, untuk pendaftaran spesialis lainnya bisa dilakukan

dihari tersebut atau sesuai jadwal dokter spesialis tersebut.

D. Sistem Pengelolaan Data Rekam Medis

1. Assembling (perakitan)

Menurut Sudra (2014), Bagian Assembling yaitu salah satu bagian di unit

rekam medis yang mempunyai tugas pokok :

a. Merakit kembari Dokumen Rekam Medis (DRM) dari rawat jalan,

gawat darurat, dan rawat inap menjadi urut atau runtut sesuai dengan

kronologi penyakit pasien yang bersangkutan.

b. Meneliti kelengkapan data yang seharusnya tercatat di dalam formulir

rekam medis sesuai dengan kasus penyakitnya.

c. Meneliti kebenaran pencatatan data rekam mdis sesuai dengan kasus

penyakitnya.

d. Mengendalikan Dokumen Rekam Medis (DRM) yang dikembalikan ke

unit pencatatan data karena isinya tidak lengkap.

e. Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis dan

f. Mendistribusikan dan mengendalikan penggunaan formulir rekam

medis.

2. Coding dan Indexing

 23

Menurut Sudra (2014), bagian coding dan indexing adalah salah satu

bagian dalam unit kerja rekam medis yang mempunyai tuugas pokok :

a. Mencatat dan meneliti kode penyakit dari diagnosis yang ditulis dokter,

kode operasi dari tindakan medis yang ditulis dokter atau petugas

kesehatan lainnya dan sebab kematian dari sebab kematian yang

ditetapkan dokter.

b. Mencatat hasil pelayanan ke dalam formulir indeks penyakit, indeks

operasi atau tindakan medis, indeks sebab kematian dan indeks dokter

sesuai dengan ketentuan pencatatan indeks.

c. Menyimpan indeks tersebut sesuai dengan ketentuan penyimpanan

indeks.

d. Membuat laporan penyakit dan laporan penyakit (Morbiditas) dan

laporan kematian (Mortalitas) berdasarkan indeks penyakit, indeks

operasi, dan indeks kematian.

3. Analizing dan Reporting

Menurut Sudra (2014), bagian Analizing dan Reporting (A/R) adalah

salah satu bagian dari unit rekam medis yang mempunyai tugas pokok :

a. Mengumpulkan data kegiatan rumah sakit dari sensus harian yang

dicatat oleh unit pelayanan pencatat data kegiatan rumah sakit.

b. Merekap sensus harian sebagai dasar laporan kegiatan rumah sakit

(RL_1).

c. Mengumpulkan dan mengolah data penyakit rawat jalan dan rawat inap

sebagai dasar laporan morbiditas (RL_2a dan RL_2b).

 24

d. Mengumpulkan dan mengolah data penyakit khusus rawat inap dan

status imunisasi sebagai dasar laporan surveilans terpadu (RL_2a.1,

RL_2a.2, RL_2a.3, dan RL_2c).

e. Mengumpulkan dan mengolah data dasar rumah sakit sebagai dasar

laporan keadaan rumah sakit (RL_3).

f. Mengumpulkan dan mengolah data keadaan ketenagaan sebagai dasar

laporan ketenagaan (RL_4).

g. Mengumpulkan dan mengolah data peralatan medis dan data kegiatan

kesehatan lingkungan sebagai dasar laporan peralatan medis dan

kesehatan lingkungan (RL_5).

h. Mengumpulkan dan mengolah data infeksi nosokomial untuk laporan

kegiatan pengendalian infeksi nosokomial.

i. Mengolah data rekam medis untuk laporan hasil analisis statistik rumah

sakit.

j. Mengumpulkan dan mengolah data sebab kematian sebagai dasar laporan

mortalitas.

6. Filing

Menurut Sudra (2014), bagian filing adalah salah satu bagian dalam unit

rekam medis yang mempuyai tugas pokok :

a. Menyimpan Dokumen Rekam Medis (DRM) atau metode tertentu sesuai

dengan kebijakan penyimpanan Dokumen Rekam Medis (DRM).

b. Mengambil kembali (retriv) Dokumen Rekam Medis (DRM) untuk

 25

berbagai keperluan.

c. Menyusutkan (meretensi) Dokumen Rekam Medis (DRM) sesuai

dengan ketentuan yang ditetapkan sarana pelayanan kesehatan.

d. Memisahkan penyimpanan Dokumen Rekam Medis (DRM) in aktif dari

Dokumen Rekam Medis (DRM) aktif.

e. Membantu dalam penilaian nilai guna rekam medis.

f. Menyimpan Dokumen Rekam Medis (DRM) yang dilestarikan

(diabadikan) dan

g. Membantu dalam pelaksanaan pemusnahan formulir rekam medis.

 BAB III
Hasil Pengamatan dan Pembahasan

A. Gambaran Umum RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

1. Sejarah Rekam Medis di (RSUP) Dr. Sardjito Yogyakarta

Sejarah berdirinya Rumah Sakit Dr. Sardjito Yogyakarta

berawal dari semangat Dr. Sardjito untuk mengabdi pada kesehatan

masyarakat lahirlah sebuah rumah sakit sederhana untuk melayani

kesehatan masyarakat sekaligus mendidik para dokter muda dan

melakukan penelitian tentang kesehatan.

Gagasan mendirikan Rumah Sakit Umum dan Pendidikan

pada satu lokasi guna Pendidikan calon dokter dan dokter ahli serta

untuk pengembangan dan penelitian, pertama kali dicetuskan oleh Prof.

Dr. Sardjito pada tahun 1954, dan karena dirasakan pula adanya

kebutuhan mendesak perlunya Rumah Sakit Umum Pemerintah (RSUP)

guna mencukupi kebutuhan pelayanan kesehatan bagi masyarakat di

Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta serta Jawa Tengah bagian

selatan.

RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta didirikan dengan SK MenKes

RS no. 126/Ka/B.VII/74 tanggal 13 juni 1974 yatiu sebagai RSU tipe B

Pendidikan pengelolaan oleh Dep.Kes. RI melalui Dir.Jen.Yan.Med.

Tugas utamanya adalah melakukan pelayanan kesehatan masyarakat

dan melaksanakan sistem rujukan bagi masyarakat DIY dan Jawa

Tengah bagian selatan.

26
 27

Pada awal, penyimpanan berkas Rekam Medis rumah sakit

ini menggunakan sistem desentralisasi (pemisahan antara Dokumen

Rekam Medis Rawat Jalan dengan Rawat Inap). Sampai tahun 1985

Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Dr. Sardjito Yogyakarta Mengubah

sistem penyimpanan berkas Rekam Medis menjadi Sentralisasi

(penimpanan DRM Rawat Jalan dan Rawat Inap menjadi satu dalam

satu folder) . Namun untuk sekarang Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP)

Dr.Sardjito Yogyakarta telah menggunakan Sistem Rekam Medis

Elektronik (RME), yang membuat penerimaan serta pengolahan data

menjadi lebih cepat dan lebih tertata daripada Rekam Medis yang

manual. Hal ini sudah sesuai dengan Permenkes No 24 Tahun 2022

tentang Rekam Medis Elektronik, yang mewajibkan setiap seluruh

Fasilitas Pelayanan Kesehatan harus menyelenggarakan Rekam Medis

Elektronik atau RME.

2. Visi dan Misi RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta

Visi : Rumah Sakit Berbudaya yang Unggul dalam Pelayanan,

Pendidikan dan Peneltian.

Misi : a. Memberikan pelayanan kesehatan yang prima, berfokus pada

pasien dengan cakupan pangsa global.

b. Menyelenggarakan Pendidikan bermartabat yang bersinergi

dengan pelayanan dan pengabdian masyarakat.

c. Mengembangkan inovasi dan penelitian dalam berbagai

bidang untuk mencapai pelayanan yang bermutu sejalan

 28

dengan ilmu pengetahuan dan teknologi.

d. Meningkatakan sumber daya manusia yang berkarakter,

berbudaya, berbudi perkerti luhur dan professional untuk

mewujudkan pelayanan yang unggul.

3. Struktur Organisasi RSUP Dr, Sardjito Yogyakarta

Gambar 3.1 Struktur Organisasi RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.

Rekam medis di organisasikan dan dikelola untuk mendukung

pelayanan medis yang efektif dan dapat menjalankan tugas dan

perannya secara optimal. Kedudukan sub bagian rekam medis dalam

struktur organisasi rumah sakit adalah merupakan sub bagian dari

bagian SDM dan Pendidikan.

 29

Gambar 3.2 Struktur Organisasi Rekam Medis RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta.

RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta saat ini sudah memberlakukan

system RME menggunakan aplikasi maupun website melalui “KLIK

SARDJITO AJA”. Aplikasi ini merupakan aplikasi berbasis android

yang digunakan untuk mengakomodir semua kebutuhan pasien secara

digital dengan mengakses satu pintu aplikasi. Yang bertujuan untuk

memudahkan pasien dalam mengakses layanan yang diberikan oleh

RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta. Sub bagian rekam medis dipimpin oleh

seorang dokter yang dibatu oleh staf rekam medis yang terbagi dalam

urusan:

a. Regristasi

b. Peminjaman berkas

c. Distribusi

d. Assembling dan verifikasi

 30

e. Koding dan indeks rawat jalan

f. Koding dan indeks rawat inap

g. Penggabungan

h. Filing

i. Pelaporan

j. SHRI (Sensus Harian Rawat Inap)

k. Pelaporan penyakit

l. Penyusutan

m. Logistik dan inventaris

n. Surat keterangan medis

B. Sistem Rekam Medis

1. Sistem Penamaan

Sistem penamaan di RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta menggunakan sistem

nama sesuai yang ditulis oleh pasien, namun dengan pencocokan pada

kartu identitas penduduk (KTP) agar tidak terjadi data yang ganda.

Dengan begitu di Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Dr. Sardjito

Yogyakarta menggunakan sistem Penamaan seperti Teori yang berada di

dalam buku Irmawati Mathar, yang menjelaskan bahwa penulisan nama

di tulis sesuai KTP (Kartu Tanda Penduduk).

2. Sistem Penomoran

Sistem penomoran yang digunakan adalah Unit Numbering System

(UNS). UNS adalah suatu sistem pemberian nomor dan folder Rekam
 31

Medis hanya 1x seumur hidup selama berobat si sarana yankes tersebut.

Berdasarkan teori tersebut Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Dr.Sardjito

Yogyakarta menggunakan sistem penomoran UNS (Unit Numbering

System) yang sesuai dengan Teori Sudra (2017) tentang Penomoran

berkas Rekam Medis, dengan menggunakan pemberian nomor unit UNS

(Unit Numbering System) yaitu sistem pemberian nomor yang setiap kali

pasien berkunjung ke Rumah Sakit maka akan di kasih nomor Rekam

Medis yang digunakan 1x untuk selamanya.

3. Sistem Penjajaran

Sistem penjajaran Berkas Rekam Medis yang digunakan di Rumah Sakit

Umum Pusat (RSUP) Dr.Sardjito Yogyakarta menggunakan sistem

penjajaran Terminal Digit Filing (TDF) yaitu sistem penyimpanan arsip

dengan sistem yang bertujuan untuk menyempurnakan sistem nomor

urut. Dalam sistem nomor urut, kode yang tertinggi di tetapkan sampai

dengan nomor akhir. Kemudian terdapat kode warna untuk

mempermudah dalam pencarian dan menanggulangi kesalahan

penempatan DRM.

Contoh penjajaran :

02 08 32

03 04 32
 32

Tabel 3.1 Kode Warna pada DRM

Kode Warna

0 Ungu

1 Orange

2 Hijau tua

3 Biru

4 Merah Muda

5 Coklat

6 Hijau Muda

7 Biru tua

8 Kuning

9 Merah

Hal ini sudah sesuai dengan teori dari Mathar (2018) tentang Sistem

Penjajaran menggunakan sistem penjajaran Terminal Digit Filing (TDF),

yaitu suatu sistem penyimpanan DRM dengan menjajarkan folder

berdasarkan dua angka terakhir.

 33

4. Sistem Penyimpanan

Sistem penyimpanan di Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP)

Dr.Sardjito Yogyakarta menggunakan sistem penyimpanan

Sentralisasi, yaitu suatu cara penyimpanan berkas rekam medis

seorang pasien dalam satu kesatuan. Dokumen rekam medis rawat

jalan dan rawat inap di simpan menjadi satu dalam satu folder.

Terdapat 7 poli di RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta sudah menggunakan

sistem Rekam Medis Elektronik. Untuk Rawat Inap masih

menggunakan metode hybrid yaitu menggunakan RM Manual dan

RME. Sistem Penyimpanan di Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Dr.

Sardjito sesuai teori dari Irmawati Mathar (2018). Dimana di teori

tersebut dijelaskan bahwa Sistem penyimpanan secara Sentralisasi

yaitu, suatu sistem penyimpanan dengan cara menyatukan formulir

rekam medis milik pasien kedalam satu kesatuan dimana dokumen

rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, milik seorang

pasien menjadi satu folder (map).

5. Sistem Penyusutan dan Pemusnahan

Menurut Depkes RI (1997), Penyusutan rekam medis adalah suatu

kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara:

a. Memindahkan arsip rekam medis inaktif dari rak aktif ke rak inaktif

dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun

kunjungan.
 34

b. Memikrofilmisasi berkas rekam medik bekas rekam medik inaktif

sesuai ketentuan yang berlaku.

c. Memusnahkan berkas rekam medis yang telah di microfilm dengan

cara tertentu sesuai ketentuan.

d. Membuat berita acara, pemindahan dan pelaksanaan pemusnahan arsip

dilakukan setelah mendapatkan persetujuan pimpinan untuk kerja.

Di Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Dr. Sardjito Yogyakarta

jika dokumen Rekam Medis tidak aktif selama 5 tahun kemudian

ditambah 5 tahun setelah indikasi tidak aktif maka akan dimusnahkan. Di

Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Dr. Sardjito Yogyakarta baru satu kali

melakukan pemusnahan dokumen Rekam Medis pada tahun 2013,

pemusanahan dokumen rekam medis dengan cara dicacah dan di bubur.

Dan bekerja sama dengan pihak ke 3.

Sistem Penyusutan dan Pemusnahan sudah sesuai dengan teori dari

Lyly Wijaya dan Deasy Rosmala Dewi (2017) dimana setelah

dokumen inaktif dalam 5 tahun maka akan dimasukan kedalam

dokumen yang akan di musnahkan.

C. Sistem Penerimaan Pasien

1. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ) di RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta

TPPRJ merupakan tempat pendaftaran dan pemberian

informasi data pasien kepada petugas pendaftaran di TPPRJ.

 35

Bagian ini yang bertanggung jawab terhadap kebenaran data

dan informasi identitas pasien rawat jalan sehingga baik

buruknya pelayanan rumah sakit dapat dinilai dari pelayanan

yang di terima oleh pasien. Di tempat pendaftaran. Pasien

ditanya dan dimintai ketererangan mengenai identitas pasien

yang benar untuk melengkapi berkas rekam medis di rumah

sakit. Alur pelayanan pasien rawat jalan di RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta sudah mengalami perubahan. Hal ini dipergunakan

untuk meningkatkan efektifitas dan efisiensi dari pelayanan

RS, serta salah satu bentuk adaptasi dalam menghadapi ERM.

Alur pelayanan rawat jalan di RSUP Dr Sardjito menggunakan

sistem daring, yaitu pendaftaran pasien menggunakan web site

dan mobile app yang telah dibuat oleh pihak RS Dr Sardjito.

Pasien tidak perlu datang langsung ke rumah sakit untuk

melakukan pendaftaran. Proses pendaftaran pasien rawat jalan

ialah dengan masuk ke web site/mobile app milik RS Dr

Sardjito, kemudian pasien hanya perlu mengisi semua data

yang diberikan, setelah itu pasien mngunggah foto ktp, BPJS

(jika pasien jkn), dan surat rujukan (jika pasien rujukan dari

RS lain). Setelah melakukan pendaftaran pasein akan diberi

sebuah kode verifikasi yang nantinya perlu dimasukan ke

dalam mesin Anjungan Pendaftaran Mandiri (APM) dimana

pasien akan mendapat nomor antrian setelah memasukan kode

 36

verifikasi ke mesin APM ini.

Untuk pasien JKN akan ada proses tambahan yaitu proses

verifikasi finger print. Proses ini harus dilakukan oleh pasien

JKN secara langsung tanpa perantara. Hal ini dilakukan dari

rumah sakit untuk memastikan bahwa pasien BPJS/JKN

datang secara langsung tanpa perantara.

Selain proses pendaftaran secara daring, RS Dr Sardjito

juga menyediakan pelayanan secara luring/ pelayanan secara

langsung. Proses pendaftaran secara langsung ini yaitu pasien

datang langsung ke loket pendaftaran untuk mendapat

pelayanan. Pada proses ini pasien akan diminta mengisi form

yang sudah disediakan lalu menyerahkan nya ke petugas

pendaftaran beserta KTP untuk pasien non JKN, dan utuk

pasien JKN menyerahkan form KTP dan kartu BPJS.

 37

Gambar 3.3 Alur Pendaftaran Pasien Rawat Jalan

Hal ini sedikit berbeda dari teori lily Wijaya dan Deasy Rusmala Dewi (2017)

dimana dalam teori tersebut dijelaskan bahwa pasien yang datang harus

mengantri dahulu untuk daftar secara manual agar dapat diberikan pelayanan

yang di inginkan.

2. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI) RSUP Dr.Sardjito

Yogyakarta

TPPRI merupakan tempat penerimaan sekaligus pengaturan

pasien Rawat Inap. Dimana bagian ini memberikan informasi tentang

bangsal atau ruangan, tempat tidur kosong dan kelas perawatan yang

diinginkan pasien. TPPRI tempat pendaftarannya khusus yang PNS,

 38

Jamkesmas, dan Jamkesos berbeda dengan umum. Jika TPPRI

menerimasi pasien langsung dari dokter, maka ruang filling harus

dibuka selama 24 jam. Formulir tambahan jika TPPRI harus dijalankan

disini. Formulir tambahan jika TPPRI menerima pasien langsung yaitu

a. Buku catatan nomor rekam medis

b. Kartu catatan nomor rekam medis

Gambar 3.4 Alur Pasien Rawat Inap

Alur pasien rawat inap (TPPRI), pasien mendaftar melalui mobile

app kemudian pasien menunggu panggilan dari bagian administrasi.

Kemudian pasien dan keluarganya datang ke TPPRI untuk masuk rawat

 39

inap, petugas melakukan indentifikasi pasien, petugas meminta

persetujuan rawat inap dan petugas menjelaskan hak dan kewajiban

pasien, petugas melakukan cuci tangan dengan hand rub untuk

menurunkan resiko infeksi nasokomial, petugas meminta persetujuan

untuk menerima pelayanan (General Concent) di RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta, pasien dipasang gelang identitas bertujuan untuk identifikasi

agar tidak terjadi kesalahan, sebelum memasang gelang identitas petugas

melakukan verifikasi kebenaran identitas dengan nomor rekam medis

pasien gelang dilepas Ketika pasien dinyatakan pulang dan yang boleh

melepas hanya petugas atau perawat, petugas melakukan pengkajian

resiko jatuh dan petugas melakukan pengkajian riwayat alergi yang

terakhir petugas menghubungi DPJP memberitahukan pasien sudah

dikirim ke ruangan. Alur prosedur dan penerimaan Pasien rawat inap di

Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Dr. Sardjito telah sesuai dengan teori

Lily Wijaya dan Deasy Rosmala Dewi (2017).

3. Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat (TPPGD) RSUP

Dr.Sardjito Yogyakarta

Cidera yang dapat mengancam kelangsungan hidupnya. Di IGD

dapat ditemukan dokter dari berbagai spesialisasi Bersama sejumlah

perawat dan juga asisten dokter.

 40

Gambar 3.5 Alur Penerimaan Pasien Gawat Darurat

Saat tiba di IGD pasien biasanya menjalani pemeriksaan terlebih

dahulu, amnesis untuk membantu menentukan sifat dan keparahan

penyakitnya, registrasi pasien dilakukan setelah mendapat penanganan

medis karena keadaan pasien segera membutuhkan penanganan.

Registrasi pasien IGD penamaanya sesuai dengan kartu identitas pasien.

Namun, jika pasien tidak membawa kartu identitas dan tidak sadarkan

diri maka pasien diberi nama Mr. X untuk mana sementara. Penderita

yang terkena penyakit serius biasanya lebih sering mendapat visite lebih

sering oleh dokter dari pada mereka yang penyakitnya mereka yang tidak

begitu parah. Setelah pemeriksaan dan penanganan dan penanganan

awal, pasien bisa dirujuk ke RS, distabilkan dan dipindahkan di RS lain

karena berbagai alasan atau dikeluarkan. Di RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta IGD buka 24 jam meski pada malam hari jumlah staf yang
 41

ada disana akan lebih sedikit. Alur prosedur dan penerimaan Pasien rawat

inap di Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Dr. Sardjito telah sesuai

dengan teori Lily Wijaya dan Deasy Rosmala Dewi (2017).

D. Sistem Pengelola Data Rekam Medis

1. Assembling

Assembling adalah bagian di instalasi rekam medis yang bertugas

meneliti dan mengalisa kelengkapan dokumen rekam medis yang telah

dikembalikan di Unit Rawat Jalan (URJ) maupun di Unit Rawat Inap

(URI) bersama sensus harian, serta mengendalikan nomor rekam medis

bertujuan agar pasien tidak mendapatkan nomor lebih dari satu. RSUP

Dr. Sardjito Yogyakarta, Dokumen Rekam Medis (DRM) yang

dikembalikan rangkap dua yaitu ICM ada untuk instalasi bagian

bersangkutan. Dalam penyerahannya harus ditulis tanggalnya lalu para

prtugas melakukan paraf. Dokumen tersebut disusun menurut standar

penyusunan lalu masuk ke komputer. Setelah lengkap Dokumen Rekam

Medis (DRM) diserahkan ke bagian coding untuk dilakukan pengkodean.

Sedangkan sensus harian ke bagian Analising Reporting. Sistem

pengolahan data Assembling sesuai dengan teori Menurut Sudra (2014).

2. Verifikasi

Pada bagian verifikasi ini berfungsi untuk mencetak kembali berkas-

berkas rawat inap dan kelengkapannya. Adapun untuk mengecek atau

menyamakanya dengan data yang ada di komputer maka cukup ditulis

 42

No.Rekam Medis pasien saja di komputer setelah itu dilihat apakah sudah

sesuai atau belum, setelah sama antara identitas pasien pada berkas

Rekam Medis dengan komputer langkah selanjutnya adalah melihat atau

mengecek tanda tangan dokter yang merawat. Apabila dalam berkas

tersebut ada kekurangan baik tanda tangan dokter atau ringkasan masuk

dan keluar maka berkas dokumen tadi wajib dikembalikan dengan

dilampirkan lembaran kekurangan. Hal ini sudah sesuai dengan teori

Menurut Sudra (2014).

3. Coding dan Indexing

Coding dan Indexing berfungsi sebagai peneliti dan pengoreksi penulis

kode penyakit dan tindakan atau operasi. Mencari kode penyakit petugas

rekam medis menggunakan ICD 10 (Internasional Statistical

Classification Of Diseases and Related Health Problem Thenth

Revisions 10) di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta dalam menentukan kode

penyakit petugas sudah menggunakan komputerisasi dalam menentukan

suatu penyakit petugas hanya memasukan kata kunci suuatu penyakit

(Leadterm) yang benar setelah itu tinggal di enter sudah muncul nama

penyakitnya dan kodenya di samping itu juga memakai ICD-10 volume 1

dan 3, dan kalau untuk tindakan menggunakan ICOPIM dan ICD-9 CM.

Hal ini sudah sesuai dengan teori Menurut Sudra (2014), dimana sudah

menggunakan ICD-10 dan ICD-9.

 43

4. Analising dan Reporting

Di bagian ini merupakan terminal dari kegiatan pengumpulan dan

pengolahan data-data rekam medis seperti data pasien dan semua data

yang ada di rumah sakit. Semua data yang telah masuk ke unit rekam

medis ini akan diolah menjadi informasi yang akan disajikan dalam

bentuk laporan guna pengembalian keputusan mangement di rumah sakit.

Hal ini sesuai dengan teori Menurut Sudra (2014).

5. Filing

Filing adalah suatu ruangan di unit rekam medis yang bertanggung jawab

terhadap penyimpanan retensi dan pemusnahan dokumen rekam medis

selain itu failing juga menyediakan dokumen rekam medis yang telah

lengkap isinya sehingga dapat memudahkan mencari informasi sewaktu-

waktu. RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta dalam penjajarannya

menggunakan sistem Terminal Digit Filing (TDF) yaitu menggunakan

dua digit angka terakhir sebagai pedoman.

Selain menggunakan dua digit angka terakhir di rumah sakit tersebut juga

menggunakan sistem kode warna (Coding Color) dalam proses

penyimpanan. Warna-warna yang digunakan sesuai dengan nomor rekam

medis dua digit terakhir yang ditempelkan pada map atau folder bagian

depan. Warna-warna berfungsi untuk mengetahui apakah penyimpanan

sudah sesuai tempatnya atau belum. Guna mempermudah pengembalian

dokumen rekam medis, maka setiap dokumen harus disisipkan TRACER

(Kartu petunjuk kemana dokumen keluar) terlebih dahulu warna tracer

 44

yang digunakan :

1. Hijau dan Biru : Rawat jalan

2. Merah dan Orange : Penelitian

3. Hitam : Penggabungan

Adapun isi tracer adalah sebagai berikut :

1. Nomor Rekam Medis

2. Nama Lengkap

3. Penyakit

4. Tanggal Kunjungan

RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta dalam penyimpanan berkas dokumen

rekam medis menggunakan sistem rak terbuka. Sebelum menggunakan

rak terbuka sebenarnya tempat penyimpanannya menggunakan rak

tertutup tetapi karena banyaknya dokumen pasien dan raknya tidak

mampu menampung sehingga rak yang digunakan adalah rak terbuka

selain itu dengan digunakannya rak terbuka lebih dapat memudahkan

petugas mengambil dan mengecek dokumen rekam medis yang

tersimpan. Selain itu proses penyimpanannya menggunakan sistem

Sentralisasi yaitu semua data-data dari Unit Rawat Jalan maupun Rawat

Inap dijadikan satu untuk kemudian diolah menjadi satu informasi rumah

sakit.

1. Penelitian

Penelitian berfungsi meneliti mengecek apakah ada dokumen rekam

medis yang keluar dari ruangan rekam medis atau tidak. Biasanya
 45

dokumen rekam medis yang boleh keluar dari ruangan rekam medis

adalah dokumen yang benar-benar dibutuhkan seperti :

a. Untuk penelitian

b. Laporan khusus

c. Pasien kegiatan

Petugas yang ingin meminjam biasanya diberi kartu pinjaman.

1. Surat Keterangan Medis

Di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Sardjito Yogyakarta ada 4 macam

keterangan medis yaitu :

1 Surat Asuransi

Apabila ada pasien masuk kerumah sakit dengan membawa surat

asuransi maka pasien wajib melampirkan surat-surat lain yaitu :

a. Surat Permohonan dari kantor polisi yang ditunjukan ke

rumah sakit.

b. Surat Kuasa, adapun pengisian surat kuasa, jika :

1) Di isi oleh pasien maka harus dilampirkan foto copy

KTP pasien besertai materai 6000

2) Di isi oleh ahli waris, jika

(a) Suami dan istri harus dilengkapi akte nikah

(b) Orang tua dan anak harus dilengkapi akte kelahiran

2) Surat Jasa Raharja

Apabila pasien datang ke rumah sakit dengan membawa surat jasa

raharja, maka persyaratannya sama dengan persyaratannya yang

 46

ditunjukan pada pasien yang membawa surat asuransi namun

permohonan diwajibkan datang sendiri dan mengisi formulir :

a. Jika pasien sendiri maka dilampirkan foto copy KTP pasien

dengan materai

b. Jika ahli waris :

1) Suami dan istri diminta melengkapi akte nikah

2) Orang tua dan anak diminta melengkapi akte kelahiran

3) Duplikat Surat Kematian

Apabila pemohon ingin meminta duplikat syarat kematian saudara

dan kerabat dari rumah sakit maka pemohon wajib memenuhi

persyaratan dari rumah sakit. Adapun persyaratan sama dean pada

surat asuransi namun wajib dilam[irkan surat lain antarannya :

a. Laporan kehilangan dari kantor polisi

b. Foto copy perincian rawat inap

c. No.Rekam Medis pada rawat jalan

4) Duplikat Surat Kelahiran

Untuk meminta duplikat surat kelahiran, adapun persyaratan yang

ditunjukan kepada pemohon sama dengan persyaratan yang

diajukan kepada pemohon yang meminta duplikat surat kematian.

 BAB IV
PENUTUP

A.Kesimpulan
Dalam kunjungan ini banyak sekali ilmu yang penulis dapatkan seperti sistem sub

sistem, alur penerimaan pasien dan masih banyak lagi.

1. Pada awalnya Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Dr. Sardjito Yogyakarta

menggunakan penyimpanan dokumen rekam medis dengan sistem Desentralisasi.

Kemudian pada tahun 1985 berubah menjadi sistem Sentralisasi sampai saat ini.

2. Sistem Penamaan yang di gunakan pada Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP)

Dr.Sardjito Yogyakarta menggunakan nama yang sesuai dengan apa yang dituliskan

oleh pasien. Untuk menghindari data ganda maka akan di cek lewat KTP (Kartu

Tanda Penduduk) untuk melihat data sudah sesuai apa belum. Untuk sistem

penomoranya menggunakan Unit Numbering System (UNS), sistem penjajaranya

menggunakan Terminal Digit Filing (TDF), penyimpananya menggunakan sistem

penyimpanan secara sentralisasi, dan RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta sudah pernah

melakukan pemusnahan dokumen rekam medis.

3. Unit pelayanan rekam medis di Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Dr. Sardjito

Yogyakarta meliputi: Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap (TPPRI), Tempat

Penerimaan Pasien Rawat Jalan (TPPRJ) dan Tempat Penerimaan Pasien Gawat

Darurat (TPPGD). Sudah berjalan dengan baik dengan menggunakan sistem yang

sebagian telah elektronik dan sebagian masih manual.

4. Sistem pengolahan Data Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Dr.

Sardjito Yogyakarta meliputi:

a. Assembling

Berfungsi meneliti dan mengalisa kelengkapan dokumen rekam medis yang

telah dikembalikan di Unit Rawat Jalan (URJ) maupun di Unit Rawat Inap (URI)

47
 48

bersama sensus harian, serta mengendalikan nomor rekam medis bertujuan agar

pasien tidak mendapatkan nomor lebih dari satu.

b. Verifikasi

berfungsi untuk mencetak kembali berkas-berkas rawat inap dan

kelengkapannya. Adapun untuk mengecek atau menyamakanya dengan data yang ada

di komputer maka cukup ditulis No.Rekam Medis pasien saja di komputer setelah itu

dilihat apakah sudah sesuai belim, setelah sama antara identitas pasien pada berkas

rekam medis dengan komputer langkah selanjutnya adalah melihat atau mengecek

tanda tangan dokter yang merawat. Apabila dalam berkas tersebut ada kekurangan

baik tanda tangan dokter atau ringkasan masuk dan keluar maka berkas dokumen tadi

wajib dikembalikan dengan dilampirkan lembaran kekurangan.

c. Coding & Indexing

berfungsi sebagai peneliti dan pengoreksi penulis kode penyakit dan tindakan

atau operasi. Mencari kode penyakit petugas rekam medis menggunakan ICD 10

(Internasional Statistical Classification Of Diseases and Related Health Problem

Thenth Revisions 10).

d. Analising Reporting

Bagian ini merupakan terminal dari kegiatan pengumpulan dan pengolahan

data-data rekam medis seperti data pasien dan semua data yang ada di rumah sakit.

Semua data yang telah masuk ke unit rekam medis ini akan diolah menjadi informasi

yang akan disajikan dalam bentuk laporan guna pengembalian keputusan mangement

di rumah sakit.

e. Filing

Berfungsi terhadap penyimpanan retensi dan pemusnahan dokumen rekam

medis selain itu filing juga menyediakan dokumen rekam medis yang telah lengkap

isinya sehingga dapat memudahkan mencari informasi sewaktu-waktu.

 49

Dan sudah menerapkan Sistem Rekam Medis Elektronik, meskipun masih ada Sistem

Rekam Medis secara Manual. Sistem pengolahan data Rekam Medis di RSUP Dr.

Sardjito Yogyakarta menggunakan SIMETRIS.

B. Saran

Saran karena RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta sudah menggunakan sistem

RME maka untuk lebih ditingkatkan sistem keamanan data pasien, untuk

mencegah kebocoran data yang dilakukan oleh orang yang tidak bertanggung

jawab.
 Daftar Pustaka

http://sardjitohospital.co.id/index.php?action=generic_content.main&id_gc=3. Diakses Pada

25 Februari 2023.

Indradi Sudra, Rano. 2014. Materi pokok Rekam medis. Tangerang Selatan:

Universitas Terbuka.

Irawati mathar. 2018. Manajeman Informasi Kesehatan Pengelolaan

Dokumen Rekam medis. Yogyakarta. CV Budi Utama.

Permenkes No. 24 Tahun 2022. Tentang Rekam Medis Elektronik.

50
 Lampiran

Lampiran 1 Struktur Organisasi Rumah Sakit dan Rekam Medis

Gambar 1.1 Struktur Organisasi Rekam Medis di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

Gambar 1.2 Gambar Struktur Organisasi di RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta

51
 52

Lampiran 2 Foto Kegiatan Kunjungan Lapangan

Gambar 2.1 Loket Pelayanan

Gambar 2.2 Sistem Anjungan Pendaftaran Mandiri

 53

Gambar 2.3 Tempat Pelaporan

Gambar 2.4 Ruang Assembling

 54

Gambar 2.5 Tempat Penelitian

Gambar 2.6 Rak Penyimpanan Berkas Rekam Medis

 55

Gambar 2. Berkas RM yang akan dimusnahkan

 56

Lampiran Pendukung

Gambar 3.3 Alur Pasien Rawat Jalan

 57

Gambar 3.4 Alur Pasien Rawat Inap

 58

Gambar 3.5 Alur Pasien Gawat Darurat