PENGELOLAAN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT (RSUP) Dr. SARDJITO

YOGYAKARTA

Tinjauan Terhadap Sistem dan Subsistem Rekam Medis

LAPORAN KUNJUNGAN LAPANGAN

SEMESTER 1 TAHUN AKADEMIK 2019/2020

Disusun oleh :

TRI SUCI DIYAH PRATIWI (190205079)

UMMU NURFATHIN (1902050880)

VANIA CANTIKA (190205081)

VENY IRA NOVIASTUTI (190205082)

WIDYA PUTRI ISNAINI (190205083)

YESIKA AYU WIDYANINGSIH (190205084)

PRODI D3 REKAM MEDIK DAN INFORMASI KESEHATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERRSITAS DUTA BANGSA

SURAKARTA

2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Tri Suci Diyah Pratiwi ( 190205079 )

Ummu Nurfathin ( 190205080 )

Vania Cantika ( 190205081 )

Veny Ira Noviastuti ( 190205082 )

Widya Putri Isnaini ( 190205083 )

Yesika Ayu Widyaningsih ( 190205084 )

Mata kuliah : Kunjungan Lapangan

Semester : 1 / Tahun akademik 2019/2020

Judul : Pengelolaan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di Rumah

Sakit Umum Pusat (RSUP) Dr. Sardjito Yogyakarta Tinjauan

Terhadap Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis.

Mengesahkan,

Ketua Prodi D3 RMIK Pembimbing Laporan

Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Duta Bangsa Surakarta

( Linda Widyaningrum, S.KM., MPH ) ( Aris Ocktavian Wannay, A.Md. Kes )

Mengetahui
Dekan
Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Duta Bangsa Surakarta

( Warsi Maryati, S.K.M., MPH )

KATA PENGANTAR

i
 Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala

rahmat dan hidayah yang telah dilimpahkan sehingga kami dapat menyelesaikan

laporan kunjungan lapangan di Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Dr.Sardjito

Yogyakarta.

Laporan kunjungan lapangan ini disusun oleh kami untuk mengetahui

sistem dan sub sistem rekam medis di Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP)

Dr.Sardjito Yogyakarta. Selama kunjungan kami banyak menerima bantuan dan

bimbingan dari berbagai pihak terutama :

1. Dr. dr. Darwito, SH., Sp.B(K).Onk Selaku Direktur Utama RSUP

Dr.Sardjito Yogyakarta.

2. Dr. Endang Suparniati, M, Kes Selaku kepala Instalasi Catatan Medis

RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta.

3. Sugeng , SKM, MM Selaku Instalasi Catatan Medis RSUP Dr.Sardjito

Yogyakarta

4. Warsi Maryati, S.K.M., MPH Selaku Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Duta Bangsa Surakarta.

5. Aris Ocktavian Wannay, A.Md.Kes Selaku dosen pembimbing akademik.

6. Seluruh staf dan karyawan RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta yang telah

memberikan izin dsn membantu selama kegiatan.

7. Orangtua dan rekan-rekan mahasiswa-mahasiswi Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Duta Bangsa Surakarta yang sudah memberikan dukungan

moril maupun materil.

Penulis menyadari bahwa Laporan Kunjungan ini masih kurang sempurna,

penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun. Penulis berharap agar

ii
laporan kunjungan ini dapat memberikan manfaat bagi penulis khususnya dan

bagi pembaca umumnya, Atas perhatianya penulis ucapkan terima kasih.

Surakarta, Februari 2020

Penulis

iii
 DAFTAR ISI

PENGELOLAAN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN..........................i

LEMBAR PENGESAHAN.................................................................................................i

KATA PENGANTAR........................................................................................................ii

DAFTAR ISI.....................................................................................................................iv

DAFTAR TABEL.............................................................................................................vi

DAFTAR GAMBAR........................................................................................................vii

DAFTAR LAMPIRAN...................................................................................................viii

BAB I PENDAHULUAN..................................................................................................1

A. Latar Belakang.......................................................................................................1

B. Rumusan Masalah..................................................................................................2

C. Tujuan....................................................................................................................2

D. Manfaat..................................................................................................................3

E. Ruang lingkup........................................................................................................4

BAB II LANDASAN TEORI............................................................................................5

A. Rumah Sakit...........................................................................................................5

B. Rekam Medis.........................................................................................................7

C. Sistem dan Subsistem Rekam Medis....................................................................12

D. Sistem pengelolaan data rekam medis..................................................................35

BAB III HASIL PENGAMATAN DAN PEMBAHASAN..............................................39

A. Gambaran umum RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta................................................39

B. Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.................41

C. Sistem Penerimaan Pasien RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta..................................44

D. Sistem Pengolahan Data RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.....................................52

iv
BAB IV PENUTUP.........................................................................................................60

A. Kesimpulan..........................................................................................................60

B. Saran....................................................................................................................61

DAFTAR PUSTAKA......................................................................................................62

LAMPIRAN.....................................................................................................................63

v
 DAFTAR TABEL

Tabel 2. 1 Jadwal melakukan retensi.....................................................................28

Tabel 3. 1 Coding Color pada Filing................................................................................56

vi
 DAFTAR GAMBAR

Gambar2. 1 Alur pasien di fasilitas pelayanan kesehatan......................................32

Gambar2. 2 Contoh Tracer.....................................................................................34

Gambar 3. 1 Alur Prosedur TPPRJ RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.................................50

Gambar 3. 2 Alur Prosedur TPPRI RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.................................52

Gambar 3. 3 Alur Prosedur TPPGD RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta...............................53

Gambar 3. 4 Lembar Kekurangan....................................................................................55

Gambar 3. 5 Kartu Peminjam Status................................................................................60

vii
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran A 1. Sruktur Organisasi Rumah Sakit...................................................66

Lampiran B 1. Foto Kegiatan.................................................................................66

viii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kesehatan menjadi hal yang terpenting bagi setiap individu

masyarakat untuk itu masyarakat membutuhkan setiap layanan kesehatan.

Rumah sakit merupakan salah satu pelayanan kesehatan yang memberikan

banyak fasilitas untuk membantu kesembuhan pasien. Rekam medis

merupakan salah satu bagian yang terpenting dari Rumah Sakit. Menurut

Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008 Rekam Medis adalah berkas yang

berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,

pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam

rangka upaya peningkatan kesehatan di rumah sakit. Dalam Pelayanan rekam

medis terdapat sistem dan sub sistem rekam medis yang diantaranya sistem

penamaan, sistem penomoran, sistem penjajaran, sistem penyimpanan, sistem

retensi dan penyusutan. Adapun sistem alur prosedur penerimaan pasien

terdiri dari 4 macam yaitu TPPRJ, TPPRI, TPPGD, dan klinik 24 jam. Dalam

sistem dan sub sistem rekam medis terdapat sistem pengolahan data rekam

medis diantaranya assembling, verifikasi kelengkapan data, koding dan

indexing, filing, analising dan reporting, penelitian dan surat keterangan

medis.

1
 2

Kunjungan lapangan ke RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta ini merupakan

salah satu program tahunan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Duta

Bangsa. RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta merupakan rumah sakit pusat dan

rumah sakit pendidikan yang mempunyai akreditasi A, dan rumah sakit

rujukan nasional. yang mana telah menerapkan sistem komputerisasi yang

terintegrasi dengan LAN dalam sistem informasi rumah sakit.

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang diatas, rumusan masalah yang dapat diambil

adalah bagaimana sistem pengelolaan rekam medis dan informasi kesehatan

ditinjau dari sistem dan subsistem rekam medis di RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta ?

C. Tujuan

1. Tujuan umum

Mengetahui pengelolaan rekam medis dan informasi kesehatan di

RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta. Tinjauan terhadap sistem dan sub sistem

rekam medis.

2. Tujuan khusus

a. Mengetahui gambaran umum meliputi sejarah rekam medis, struktur

rumah sakit dan struktur organisasi rekam medis di RSUP Dr.

Sardjito Yogyakarta.
 3

b. Mengetahui sistem rekam medis yang meliputi sistem penamaan,

sistem penomoran, sistem penjajaran, sistem penyimpanan, sistem

penyusutan dan sistem pemusnahan.

c. Mengetahui sistem penerimaan pasien yang meliputi alur dan

prosedur pendaftaran pasien rawat jalan (TPPRJ), alur dan prosedur

pendaftaran pasien rawat inap (TPPRI), alur dan prosedur pendaftran

pasien gawat darurat (TPPGD), dan Klinik 24 jam.

d. Mengetahui sistem pengelolaan data rekam medis yang meliputi,

alur dan prosedur assembling, alur dan prosedur verifikasi

kelengkapan dokumen rekam medis , alur dan prosedur koding dan

indexing, alur dan prosedur filing, alur dan prosedur analisis dan

reporting, alur dan prosedur surat keterangan medis.

D. Manfaat

1. Bagi rumah sakit

Sebagai masukan dan pertimbangan dalam meningkatkan pelayanan

kesehatan bagi pasien di rumah sakit.

2. Bagi akademik

Menambah referensi bagi perpustakaan dan sebagai masukan untuk

meningkatkan mutu pendidikan dan kelulusannya.

3. Bagi mahasiswa

Menambah ilmu pengetahuan dan wawasan mengenai:

a. Gambaran umum RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

 4

b. Sistem dan sub sistem rekam medis yang meliputi sistem penamaan,

sistem penomoran, sistem penjajaran, sistem penyimpanan, sistem

penyusutan, dan pemusnahan.

c. Sistem penerimaan pasien yang meliputi:

1) Alur dan prosedur pendaftaran pasien rawat jalan (TPPRJ)

2) Alur dan prosedur pendaftaran pasien rawat inap (TPPRI)

3) Alur dan prosedur pendaftaran pasien rawat darurat (TPPRD)

4) Sistem pengelolaan data rekam medis

E. Ruang lingkup

Ruang lingkup rekam medis dapat diuraikan sebagai berikut :

1. Lingkup keilmuan : rekam medis dan informasi

kesehatan

2. Lingkup Materi : pengelolaan rekam medis dan

informasi kesehatan RSUP Dr.

Sardjito Yogyakarta

3. Lingkup lokasi : RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Jl.

Kesehatan 1 Yogyakarta.

4. Lingkup objek : Instalansi rekam medis RSUP Dr.

Sardjiito Yogyakarta

5. Lingkup waktu, hari dan tanggal : 28 Januari 2020.

 BAB II

LANDASAN TEORI

A. Rumah Sakit

1. Sejarah Rumah Sakit

Perkataan Rumah Sakit ( Hospital ) atau Hospitalia ( bahasa latin )

pertama kali disebutkan oleh Santo Jarome, yang berasal dari kata Hosper

atau Host yang berarti tamu. Santo Jarome menggunakan istilah tersebut

sewaktu menulis mengenai rumah sakit yang didirikan oleh Pahiola di

Roma pada tahun 390. Kemudian pada abad pertengahan rumah sakit St.

Bartholomous di London ( Inggris ) hingga sekarang masih berdiri dan

masih menyimpan beberapa berkas rekam medis yang pernah dirawat dari

tahun 1137. Pada tahun 1500 rumah sakit St. Barthelew merintis tentan

hal–hal yang baru dikerjakan oleh Medical Record Management. Seorang

dokter pada abad ke XXVI bernama Dokter William Harbey yang

menekankan arti pentingnya rekam medis, dimana dokter bertanggung

jawab atas segala catatan rekam medisnya. Kemudian pada tahun 1873

rekam medis sudah ada dan indeks pasien disimpan di rumah sakit

Penansylavania di Philadelphia ( 1752 ) yang dipelopori oleh Benyamin

Franklin. Sedangkan rumah sakit New Yorkpada tahin 1771 telah

menggunakan prosedur pasien baru yang dikerjakan pada tahun 1793. Lalu

5
 6

di abad XIX tahun 1081 rumah sakit umum Massachusetts di Boston

dibuka. Memiliki rekam medis dan katalog yang lengkap, ditahun 1871

ada instruksi pasien dirawat harus dibuatkan KIUP. Serta Ny. Grece

Whiting Myers disebut sebagai ahli medical record di rumah sakit.

2. Pengertian Rumah Sakit

Rumah sakit adalah satu dari sarana kesehatan tempat

menyelenggarakan upaya kesehatan. Upaya kesehatan adalah setiap

kegiatan untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan yang bertujuan

untuk mewujudkan derajat kesehatan yang optimal bagi masyarakat.

Pengelolaan data di rumah sakit merupakan salah satu komponen yang

penting dalam mewujudkan suatu pelayanan rumah sakit yang berkualitas.

Menurut Syarat Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia

No. 286/Menkes/SK/VI/1990, rumah sakit adalah sarana upaya kesehatan

yang menyelenggarakan kegiatan kesehatan serta dapat dimanfaatkan

untuk pendidikan dan penelitian, upaya pelayanan rawat jalan, pelayanan

rawat inap, pelayanan gawat darurat, pelayanan medis dan pelayanan non

medis.

Menurut Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun

2009 tentang rumah sakit, rumah sakit umum diklarifikasikan sebagai

berikut :

a. Rumah sakit umum kelas A.

Rumah sakit umum yang mempunyai fasilitas dan kemampuan

pelayanan medik paling sedikit 4 ( empat ) spesialis dasar, 5 ( lima )

 7

spesialis penunjang medik, 12 ( dua belas ) spesialis lain, dan 13 ( tiga

belas ) subspesialis.

b. Rumah sakit umum kelas B.

Rumah sakit umum yang mempunyai fasilita dan kemampuan

pelayanan medik paling sedikit 4 ( empat ) spesialis dasar, 4 ( empat )

spesialis penunjang, 8 ( delapan ) spesialis lain, dan 2 ( dua )

subspesialis dasar.

c. Rumah sakit umum kelas C.

Rumah sakit umum yang mempunyai fasilitas dan kemampuan medik

pling sedikit 4 ( empat ) spesialis dasar, dan 4 ( empat ) spesialis

penunjang medik.

d. Rumah sakit umum kelas D.

Rumah sakit umum yang mempunyai fasilitas dan kemampuan

pelayanan medik paling sedikit 2 ( dua ) spesialis dasar.

B. Rekam Medis

1. Sejarah rekam medis

Lahirnya rekam medis sama dengan lahirnya ilmu kedokteran.

Oleh karena itu rekam medis merupakan catatan dan ingatan tentang

praktek kedokteran telah dikenal orang sejak zaman Paleolithikum

25.000 SM yang ditemukan di gua batu di Spanyol. Pada zaman

Babylion, pengobatan di Mesir, Yunani, dan Roma menolis pengobatan

dan pembedahan yang penting pada dinding–dinding gua, batang kayu,

 8

dan bagan tabel yang terbuat dari tanah liat yang dibakar, selanjutnya

dengan berkembangnya Hieroglyph ( tulisan mesir kuno ) ditemukan

catatan pengobatan pada dinding makam dan candi Mesir serta di atas

Papyrus ( gulungan kertas yang terbuat dari tanaman Cyperus Papyrus

yang tumbuh di sekitar aliran sungai yang berarus tenang ). Salinan

papyrus ditulis pada tahun 1600 SM yang ditemukan oleh Edwin Smith

pada abad ke 19 di Mesir dan masih tersimpan di New York Academy of

Medicine. Pada University Of Leipzig menyimpan papyrus Ebers yang

ditulis pada 1550 SM yang ditemukan di kaki mummy di dekat Thebes

pada tahun 1872.

Pada tahun 450 SM, Hippocrates dikenal sebagai “Bapak Ilmu

Kedokteran“ dan membuat rekam medis sebagai dasar-dasar

pembelajaran ilmu kedokteran serta digunakan untuk menyimpan hasil

pemeriksaan pasien, dan mencatat hasil temuannya. Putra Hippocrates

Thesalius, Dracon, dan Dexippus diajarkan cara mencatat hasil

pemeriksaan pasiennya/penemuan medis ( Rekam Medis ). Francis

Adams pada tahun 1849 menerjemahkan catatan yang ditulis oleh

Hippocrates, salah satunya adalah riwayat dan perjalanan penyakit istri

Philinus setelah melahirkan sampai meninggal. Di Roma 600 tahun

sesudah Hippocrates, seorang dokter bernama Galen mencatat riwayat

dan perjalanan penyakit pasien yang ditulis menggunakan bahasa latin.

Selanjutnya oleh Ibnu Sina ( 980-1037 ) mengembangkan catatan

tersebut berdasarkan Zaman Hippocrates.

 9

2. Pengertian Rekam Medis

Rekam medis adalah keterangan baik tertulis maupun terekam

tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, diagnosa

segala pelayanan dan tindakan yang diberikan kepada pasien, dan

pengobatan baik rawat inap, rawat jalan, maupun yang mendapatkan

pelayanan gawat darurat. Jika diartikan secara sederhana, rekam medis

seakan-akan merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien,

tetapi jika dikaji lebih dalam rekam medis mempunyai makna arti lebih

luas dari pada catatan biasa. Karena segala informasi menyangkut seorang

pasien yang akan dijadikan sebagai dasar dalam menentukan tindakan

lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang

diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit. Berkas

rekam medis sebuah rumah sakit tidak boleh dikirimkan keperawatb lain

jika seandainya pasien dirujuk untuk mendapatkan perawatan di institusi

atau rumah sakit lain, tetapi yang dikirimkan cukup resume ( kesimpulan )

saja. Kelalaian dalam pengelolaan dan pemanfaatan rekam medis dapat

dikenakan sanksi oleh Dirjen Yanmed atau Direktur Rumah Sakit yang

bersangkutan. ( Buku Pedoman Catatan Medik seri 7 revisinya dibuat

berdasarkan Permenkes No. 749 a/Menkes/Per/XII/1998 ).

3. Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis

Dalam uraian ini terdapat dua pengertian yang sangat erat kaitannya yaitu :

a. Tujuan rekam medis. Tujuan rekam medis adalah menunjang

tercapaiya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan

 10

kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan

rekam medis yang baik dan benar, tidak akan tercipta tertib

administrasi yang merupakan salah satu faktor yang menentukan di

dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.

b. Kegunaan rekam medis. Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari

beberapa aspek, antara lain :

1) Aspek administrasi.

Di dalam berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi,

karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan

tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam

mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

2) Aspek medis.

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan

tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencakan

pengobatan/perawatan yang diberikan kepada seorang pasien dan

dalam rangka mempertahankan serta meningkatkan mutu

pelayanan melalui kegiatan audit medis,

manajemen resiko klinis serta keamanan/keselamatan pasien dan

kendali biaya.

3) Aspek hukum.

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya

menyangkut masalah adanya jaminan kepstian hukum atas dasar

keadilan, dalam rangka usaha menegakkan keadilan, Rekam Medis

 11

adalah milik Dokter, Pasien, dan Rumah Sakit sedangkan isinya

yang terdiri dari Identitas Pasien, Pemeriksaan, Pengobatan,

Tindakan, dan Pelayanan lainyang telah diberikan kepada pasien

adalah sebagai infomasi yang dapat dimiliki oleh pasien sesuai

dengan peraturan danperundang-undangan yang berlaku ( UU

Praktik Kedokteran RI No. 29 Tahun 2004 Pasal 46 ayat ( 1 ),

Penjelasan ).

4) Aspek keuangan.

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya

mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai

aspek keuangan. Kaitannya rekam medis dengan aspek keuangan

sangat erat sekali dalam hal pengobatan, terapi serta tindakan-

tindakan apa saja yang diberikan kepada seorang pasien selama

menjalin perawatan di rumah sakit, oleh karena itu penggunaan

sistem teknologi komputer di dalam proses penyelenggaraan rekam

medis sangat diharapkan sekali untuk diterapkan pada instansi

pelayanan kesehatan.

5) Aspek penelitian.

Suatu berkas rekam medis mempunyai niali penelitian karena

isinya menyangkut data dan informasi yang dapat dipergunakan

sebagai aspek pendukung penelitian dan pengembangan ilmu di

bidang kesehatan.
 12

6) Aspek pendidikan.

Suatu berkas rekam medismempunyai nilai pendidikan, karena

isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan

kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada

pasien, informasi.

7) Aspek dokumentasi.

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena

isinya menyangkut sumber kegiatan yang harus didokumentasikan

dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah

sakit. Pendokumentasian data rekam medis seorang pasien dapat

dilaksanakan dengan mudah dan efektif sesuai aturan serta

prosedur yang telah ditetapkan.

C. Sistem dan Subsistem Rekam Medis

1. Sistem Penamaan Dokumen Rekam Medis

Sistem penamaan dalam pelayanan rekam medis adalah tata-cara

penulisan nama seseorang yang bertujuan untuk membedakan satu pasien

dengan pasien yang lain dan untuk memudahkan dalam pengindeks-an

Kartu Indeks Utama Pasien ( KIUP ). Nama seseorang merupakan

identitas pribadi yang diberikan oleh orang tuanya pada saat ia lahir dan

akan dimiliki sampai setelah dia meninggal dunia. Oleh sebab itu

penulisan nama pasien di setiap formulir rekam medis sangat penting

artinya agar tidak terjadi kesalahan dalam pelayanan karena DRM yang
 13

telah terisi data rekam medis pasien yang bersangkutan keliru dengan

DRM milik pasien lain. ( Shofari, 2004 ).

a. Nama orang Indonesia.

1) Nama tunggal.

Nama orang dapat terdiri dari satu kata, dua kata, atau lebih.

Nama orang hanya terdiri dari satu kata, diindeks

sebagaimananama tersebut.

Contohnya : Suwito → Suwito

2) Nama majemuk.

Nama orang Indonesia yang majemuk dan oleh si pemilik nama itu

ditulis menjadi satu, diindeks sebagaimana nama itu ditulis.

Contoh : Fahri Abdullah → Fahri Abdullah

3) Nama keluarga.

Nama orang Indonesia yang menggunakan nama keluarga, yang

diutamakan nama keluarga.

Contohnya : Drajat Dipokusumo → Dipokusumo, Drajat

4) Bukan nama keluarga.

Di Indonesia nama keluarga belum dikenal secara luas. Banyak

nama orang Indonesia yang terdiri lebih dari satu atau dua kata,

akan tetapi nama itu adalah nama sebenarnya, bukan nama

keluarga. Hal ini akan membingungkan petugas. Untuk

menghindari hal ini, maka untuk nama orang Indonesia yang terdiri
 14

dari lebih dari satu atau dua kata, kata terakhir dijadikan kata

tangkap utama, atau dianggap sebagai nama keluarga.

Contoh : Bagus Prakoso → Prakoso, Bagus

5) Nama marga, suku, clan.

Nama orang Indonesia yang menggunakan nama marga, suku, atau

clan maka diutamakan nama marga, suku, dan nama clan ( kaum ).

Contoh : Erna Nasution → Nasution, Erna

6) Nama wanita yang menggunakan nama laki-laki.

Banyak wanita indonesia yang mempergunakan nama laki-laki.

Nama laki-laki mungkin adalah nama ayahnya, nama suaminya,

atau mungkin namanya sendiri ( bukan nama ayah dan nama

suami ). Tanpa memerhatikan apakah nama yang dipergunakan itu

nama suaminya, nama ayahnya, atau namanya sendiri, bagi wanita

Indonesia yang mempergunakan nama laki-laki diindeks dan ditulis

nama laki-laki dijadikan kata tangkap utama dalam mengindeks.

Contoh : Erni Johan → Johan, Erni

7) Nama pemandian.

Orang-orang kristiani biasanya menggunakan nama pemandian

atau nama baptis. Bagi orang Indonesia yang mempergunkan nama

pemandian atau baptis, maka nama tersebut diindeks dan ditulis

menurut nama terakhir.

Contoh : Bartolomeus Mrwan Suganda → Suganda, Marwan

Bortolomeus
 15

8) Nama gelar.

Nama-nama yang diikuti dengan gelar, diindeks atau ditulis dengan

menuliskan gelar didalam kurung dibelakang nama. Gelar dapat

dibedakan menjadi :

a) Gelar kesarjanaan, seperti : Drs, SH, Ir,DR.

Contoh : Drs. Ir. Muhammad Hatta → Muhammad Hatta

( Drs.Ir. )

b) Gelar kepangkatan, seperti : Mayor, Jendral, Direktur,

Gubernur.

Contoh : Letjen Supratman → Supratman ( Letjen )

c) Gelar keagamaan, seperti : Pendeta, Partur, Haji, KH.

Contoh : Haji Muhidin → Muhidin ( Haji )

d) Gelar kebangsawanan, seperti : Rd, RA, Andi.

e) Gelar kekeluargaan, seperti : Tn, Nn, Ny.

9) Nama singkatan.

a) Nama singkatan yang tidak diketahui kepanjangannya.

Nama yang diiringi atau didahului dengan singkatan, tetapi

tidak diketahui kepanjangannya, yang diutamakan adalah nama

lengkapnya.

Contoh : A. Bambang Gunarso → Gunarso Bambang, A.

b) Nama singkatan yang diketahui kepanjangannya.

Apabila nama diketahui atau diiringi dengan nama singkatan,

dan singkatan itu diketahui kepanjangannya, singkatan itu

 16

ditulis kepanjangannya dan diindeks menurut yang telah

dibicarakan.

Contoh : I. R Rais → Rais, Idwan Ridwan

b. Nama orang Cina, Korea, Vietnam, dan sejenisnya.

Nama asli orang Cina, Korea, Vietnam, dan sejenisnya, diindeks dan

sebagaimana aslinya.

Contoh :

Nam Jo Hyuk → Nam Jo Hyuk

Wa Yian → Wa Yian

Si Tu Mo → Si Tu Mo

c. Nama orang India, Jepang, Muang Thai, dan sejenisnya.

Dalam kaitan dengan nama-nama orang India, Jepang, Muang Thai,

dan sejenisnya, kata akhir dijadikan kata tangkap utama dalam indeks,

tanpa memperhatikan apakah kata akhir itu nama keluarga atau nama

clan.

Contoh :

Charrom Ratanatsin → Ratanatsin, Carrom

Tusiro Kobayasi → Kobayasi, Tusiro

Pandit Nehru → Nehru, Pandit

d. Nama orang Arab, Persia, Turki, dan sejenisnya.

Nama-nama orang Arab, Persia, Turki, dan sejenisnya diindeks dn

ditulis berdasarkan ketentuan sebagai berikut :

1) Nama Keluarga, nama keluarga dijadikan kata pengenal utama.

 17

Contoh : Awab Sungkar → Sungkar, Awab

2) Nama menggunakan kata-kata bin, binti, ibnu, maka bagian nama

yang didahului oleh kata-kata tersebut dijadikan sebagai kata

pengenal utama.

Contoh :

Sajid bin Ali → Ali, Sajid bin

Aisyah binti Said → Said, Aisyah binti

e. Nama orang Eropa, Amerika, dan sejenisnya.

Nama orang Eropa, Amerika, dan sejenisnya diindeks dan ditulis

dengan mempergunakan ketentuan sebagai berikut :

1) Nama diindeks dan ditulis berdasarkan nama keluarga

Contoh : Henry Mill → Mill, Henry

2) Nama yang mempunyai kata sandang misalnya : Van, Van den,

Van der, Von, da, de, la.

Contoh : Joost van den Vondel → Vondel, Joost van den

2. Sistem Penomoran Dalam Dokumentasi Rekam Medis

Sistem penomoran dalam pelayanan rekam medis yaitu tata cara

penulisan yang diberikan kepada pasien yang bersangkutan. Dikatakan

sebagai bagian identitas pribadi karena dengan menyebut atau menulis

nomor rekam medis tertentu maka dapat diketahui siapa pemiliknya.

Nomor rekam medis terdiri dari 6 angka ( digit ) yang terbagi menjadi 3

kelompok, masing-masing kelompok terdiri dari dua angka. Dengan

demikian maka dijumpai kelompok angka awal, tengah, dan akhir. Enam
 18

angka tersebut mulai dari 00.00.00 s/d 99.99.99. Contoh untuk

membedakan kelompok angka tersebut, misalnya 48.12.06 kelompok awal

angka 48, kelompok tengah 12, dan kelompok angka akhir 06.

Menurut Shofari ( 2004 ), ada 3 sistem pemberian nomor pasien

masuk ( Admison Numbering System ) yaitu :

a. Pemberian nomor cara seri.

Pemberian nomor cara seri atau dikenal dengan Serial Numbering

System ( SNS ) adalah suatu sistem penomoran dimana setiappasien

yang berkunjung ke rumah sakit atau Puskesmas selalumendapatkan

nomor baru. Pada sistem ini, KIB praktis tidak diperlukan karena

seorang pasien dapat memiliki lebih dari satu KIB dan KIUB. Bila

datang berobat untuk kunjungan berikutnya petunjuk yang digunakan

yaitu buku register dengan cara menanyakan nama dan tanggal

terakhir berobat. Meskipun dengan cara ini pelayanan di pendaftaran

akan lebih cepat, akan tetapi cara ini akan menggunakan banyak

formulir rekam medis.

b. Pemberian nomor cara unit.

Pemberian nomor cara unit atau dikenal dengan Unit Numbering

System ( UNS )adalah suatu sistem penomoran dimana sistem ini

memberikan satu nomor rekam medis pada pasien berobat jalan

maupun pasien rawat inap dan gawat darurat serta bayi baru lahir.

Setiap pasien yang berkunjung mendapatkan satu nomor pada saat

pertama kali pasien datang ke rumah sakit atau Puskesmas, DRM

 19

pasien tersebut hanya tersimpan di dalam satu folder ( berkas ) di

bawah satu nomor. Kelebihan pada sistem penomoran ini adalah

informasi klinis pasien dapat berkesinambungan karena semua data

dan informasi mengenai pasien dan pelayanan pendaftaran pasien

diletakkan dalam satu folder DRM. Kekurangnnya adalah pelayanan

pendaftaran pasien yang pernah berkunjung ( berobat ) atau sebagai

pasien lama akan lebih lama dibanding penomoran menggunakan

sistem SNS

c. Pemberian nomor cara seri unit.

Pemberian nomor cara seri unit atau dikenal dengan Serial Unit

Numbering System ( SUNS ) adalah suatu sistem pemberian nomor

dengan menggabungkan sistem seri dan sistem unit. Dimana setiap

pasien datang berkunjung ke rumah sakit atau Puskesmas diberikan

nomor baru dengan DRM baru. Kemudian setelah selesai pelayanan

berdasarkan nomor rekam medis pada DRM tersebut dicari di KIUP

untuk memastikan pasien tersebut pernah berkunjung atau tidak.

3. Sistem Penyimpanan Dalam Dokumen Rekam Medis

Berdasarkan Permenkes No.749a tahun 1989 tentang rekam medis,

DRM harus disimpan dengan tata-cara tertentu. Selain itu, karena DRM

termasuk arsip seperti ketentuan yang ditunjuk dalam UU No. 7/1971

tentang ketentuan-ketentuan pokok kearsipan, maka DRM pun harus

dikelola dandilindungi sehingga aman dan terjaga kearsipannya.

Perlindungan tersebut meliputi tempat atau alat yang digunakan untuk

 20

menaruh, meletakkan, menyimpan arsip, melindungi, menjaga informasi

yang dihasilkan dan diterima. Keselamatan arsip dari bahaya atau

kerusakan dan pencurian oleh orang yang tidak bertanggung jawab dan

usaha penyimpanan, penggandaan, pengawetan arsip. Sehubungan dengan

DRM berisi data individual yang bersifat rahasia, maka setiap lembar

formulir DRM harus dilindungi dengan cara dimasukkan ke dalam folder

atau map sehingga folder yang berisi data dan informasi hasil pelayanan

yang diperoleh pasien secara individu. Penyimpanan DRM bertujuan :

a. Mempermudah dan mempercepat ditemukannya kembali DRM yang

disimpan dalam rak filling.

b. Mudah dalam pengambilan dari tempat penyimpanan.

c. Mudah dalam pengembalian ke rak setelah diambil.

d. Melindungi DRM dari bahaya pencurian, bahaya, kerusakan fisik,

kimiawi dan biologi.

Dengan demikian maka diperukan sistem penyimpanan dengan

mempertimbangkan jenis sarana dan peralatan yang digunakan,

tersedianya tenaga ahli dan kondisi organisasi.

Ditinjau dari sistem pemusnahan atau penyatuan DRM, maka cara

penyimpanan dibagi menjadi 2 cara yaitu :

1) Sistem Sentralisasi

Sentralisasi yaitu suatu cara penyimpanan berkas rekam medis seorang

pasien dalam satu kesatuan dimana dokumen rekam medis rawat inap,
 21

rawat jalan, dan gawat darurat milik seorang pasien menjadi satu folder

( map ).

Keuntungan :

a) Data dan informasi hasil pelayanan dapat berkesinambungan

karena menyatu dalam suatu folder sehingga riwayatnya dapat

dibaca seluruhnya.

b) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan

ruangan.

c) Tata kerja dan persatuan mengenai kegiatan pencatatan medis

mudah disentralisasikan.

d) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan

karena dokumen rekam medis milik seorang pasien berada dalam

satu folder.

e) Mudah dalam menerapkan sistem unit record.

Kekurangan :

Filling ( tempat penyimpanan ) dokumen rekam medis harus jaga 24jam

karena sewaktu-waktu diperlukan unutk pelayanan UGD 24 yang

dibuka 24 jam.

2) Sistem Desentralisasi

Desentralisasi suatu sistem penyimpanan dengan cara memisahkan

formulir rekanm medis pasien rawat inap, rawat jalan, dan gawat

darurat milik seorang pasien dipisahkan dalam folder ( map ) yang

berbeda.
 22

Keuntungannya :

a) Efisiensi waktu sehingga pasien mendapat pelayanan yang lebih

cepat.

b) Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.

Kekurangannya :

a) Terjadinya duplikasi data dalampembuatan rekam medis yaitu data

dan informasi pada pasien dapat disimpan lebih dri satu folder.

b) Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.

4. Sistem Penjajaran Dokumen Rekam Medis

Dokumen rekam medis yang disimpan ke dalam rak penyimpanan

tidak ditumpuk, melainkan disusun berdiri sejajar dengan yang lain.

Penjajaran DRM mengikuti urutan nomor rekam medis dengan 3 cara

yaitu :

a. Straight Numerical Filling ( SNF ).

Sistem penjajaran dengan nomor langsung yaitu suatu sistem

penyimpanan DRM dengan mensejajarkan folder DRM berdasarkan

urutan langsung nomor rekam medisnya pada rak penyimpanan.

Misalnya keempat rekam medis berikut ini akan disimpan dalam satu

rak secara berurutan , yaitu 46-50-23, 46-50-24, 46-50-25.

b. Terminal Digit Filling ( TDF ).

Sistem penjajaran dengn sistem ngka akhir atau TDF yaitu suatu

sistem penyimpanan DRM dengan mensejajarkab folder DRM

berdasarkan urutan nomor rekam medis pada 2 angka kelompok akhir.

 23

Contoh, nomor-nomor dengan 6 angka, yang dikelompokkan menjadi

3 kelompok masing-masing terdiri 2 angka. Angka pertama adalah

kelompok 2 angka yang terletk paling kanan, angka kedua adalah

angka yang terletak ditengah dan angka ketiga adalah 2 angka yang

terletak paling kiri.

48 12 06

Angka Angka kedua Angka

ketiga Pertama
( Tersier ) ( Sekunder ) ( Primer )

Contoh :

Seksi 02 Seksi 26 Seksi 30

48-52-02 00-06-26 98-99-30

49-52-02 01-06-26 99-99-30

c. Middle Digit Filling ( MDF ).

Sistem penjajaran dengan sistem angka tengah atau MDF, yaitu suatu

sistem penyimpann DRM dengan mensejajarkan folder DRM

berdasarkan urutan nomor rekam medis pada 2 angka kelompok

tengah.Cara menjalankannya sama dengan TDF yang membedakan

adalah pada saat penyimpanan DRM. Dalam hal ini angka yang

terletak ditengah-tengah menjadi angka pertama, pasangan angka yang

terletak di paling kiri menjadi angka kedua, dan kelompok angka

paling kanan menjadi angka ketiga.

 24

Contoh :

58-78-98

58-78-99

58-79-00

58-79-01

5. Sistem Penyusutan ( Retensi ) dan Pemusnahan Dokumen Rekam Medis

Landasan hukum yang digunakan dalam penyelenggaraan sistem

pengabadian dan pemusnahan yaitu :

a. Permenkes 249a tahun 1998 tentang Rekam Medis.

b. Surat Edaran Direktorat Jendral Pelayanan Medik No.

HK.00.06.1.5.01160 tahun 1995 tentang Petunjuk Teknis

PengadaanFormulir Dasar Rekam Medis dan Pemusnahan Rekam

Medis di Rumah Sakit.

Tujuan utamanya yaitu mengurangi bebanpenyimpanan DRM dan

mengabadikan formulir-formulirrekam medis yang memiliki nilai guna.

Untuk itu, maka dilakukan kegiatan-kegiatan sebagai berikut :

a. Penyisiran.

Penyisiran DRM yaitu suatu kegiatan pengawasan rutinterhadap

kemungkinan kesalahan letak DRM dan mengembalikannya pada

letaknya sesuai dengan sistem penjajaran yang digunakan. Kegiatan

ini dilakukan bersamaan dilakukannya pencatatan DRM yang sudah

dinyatakan diretensi.
 25

b. Retensi atau penyusutan DRM.

Retensi atau penyusutan DRM yaitu suatu kegiatan Memisahkan

antara DRM yang masih aktif dengan DRM yang dinyatakan non aktif

atau in-aktif. Kegiatan retensi dilakukan oleh petugas penyimpanan

( filling ) secara periodik. Dokumen rekam medis yang diretensi harus

disimpan pada ruang terpisah dari DRM aktif dengan cara

mengurutkan sesuai urutan tanggal terkhir berobat, selanjutnya

berdasarkan penyakitnya. Sebelum melakukan retensi perlu disusun

jadwal retensi. Berdasarkan Surat Edaran Pelayanan Medik tentang

Pemusnahn Rekam Medis jadwal retensi sebagai berikut :

 26

Tabel 2. 1 Jadwal melakukan retensi

No Kelompok Aktif Inaktif

. RJ RI RJ RI

1. Umum 5 th 5 th 2 th 2 th

2. Mata 5 th 10 th 2 th 2 th

3. Jiwa 10 th 5 th 5 th 5 th

4. Orthopedi 10 th 10 th 2 th 2 th

5. Kusta 15 th 15 th 2 th 2 th

6. Ketergantungan 15 th 15 th 2 th 2 th

Obat

7. Jantung 10 th 10th 2 th 2 th

8. Paru 5 th 10 th 2 th 2 th

Anak : Sesuai kebutuhan

KIUP : Disimpan permanen

Keterangan : RJ = Rawat Jalan; RI = Rawat Inap

c. Penilaian nilai guna rekam medis

Suatu kegiatan penialian terhadap formulir-formulir rekam medis

yang masih perlu diabadikan atau sudah boleh dimusnahkan.

Penilaian nilai guna ini dilakukan oleh Tim Pemusnah DRM yang

diteteapkan oleh direktur rumah sakit atau pimpinan sarana pelayanan

kesehatan. Tata cara penilaian formulir rekam medis, berkas rekam

medis yang dinilai adalah berkas rekam medis yang telah 2 tahun

inaktif. Indikator yang digunakan untuk menilai berkas inaktif yaitu:

 27

1) Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan

penelitian.

2) Mempunyai nilai guna primer yaitu:

a) Administratif

b) Hukum

c) Keungan

d) IPTEK

3) Mempunyai nilai guna primer yaitu pembuktian dan sejarah.

Memisahkan formulir rekam medis yang harus diabadikan yaitu:

a) Ringkasan masuk dan keluar

b) Resume penyakit

c) Lembar operasi

d) Identifikasi bayi lahir

e) Lembar persetujuan tindakan medis

f) Lembar kematian (laporan sebab kematian; biasanya sudah

menyatu pada formulir ringkasan masuk-keluar)

g) Berkas rekam medis tertetu, sesuai dengan kepentingan

pelayanan meliputi indeks, register, formulir rekam medis

tertentu yang ditetapkan oleh diektur rumah sakit.

d. Pengabadian dan pemusnahan rekam medis

Pemusnahan adalah proses kegiatan penghacuran secara fisik arsip

rekam medis yang telah berakhir fugsi dan nilai gunanya. Sebagai
 28

media penyimpanan dapat menggunakan scanner dan microfilm

seseuai dengan ketemtuam yang ditetapkan.

Jika kegiatan penilaian terhadap nilai guna rekam medis dari DRM

inaktif sudah dilakukan, maka tim pemusnahan rekam medis membuat

serangkaian kegiatan yang meliputi:

1) Membuat daftar pertelahan yaitu daftar telaah nlai guna rekam

medis dengan mengelompokkan DRM berdasarkan jenis penyakit

dan kepentingan sesuai dengan kasusnya dan kebijakan rumah

sakit.

2) Membuat acara pemusahan rekam medis yang ditangani ketua dan

diketahui sekretaris

3) Melaksanakan pemusnahan dengan cara:

a) Dibakar dengan menggunakan incenetor atau diabakar biasa

b) Dicacah, dibuat bubur

c) Khusus untuk formulir rekam medis yang sudah rusak atau

sudah tidak bisa dibaca dapat langsung dimusnahkan dengan

terlebih dahulu membuat pernyataan diatas kertas segel oleh

rumah sakit.
 29

6. Tempat penerimaan pasien.

Merupakan gerbang pelayanan disuatu fasilitas pelayanan

kesehatan. Beberapa pasien memutuskan berobat disuatu fasilitas

pelayanan kesehatan dengan mempertimbangkan tempat penerimaan

pasien yang nyaman dan petugas yang memuaskan. Selain fasilitas yang

mendukung, petugas dapaat penerimaan pasien harus menguasi jalur alur

pasien, alur berkas rekam medis dan prosedur penerimaan pasien, sehingga

patugas dapat memberikan pelayanan dan informasi yang tepat dan cepat

(Budi,2011).

Alur pasien menggambarkan tentang bagan tahapan pelayanan dari

awal pasien datang sampai pelayanan berkahir atau pulang dari suatu

fasilitas pelayanan kesehatan. Dibawah ini merupakan alur pelayanan

pasien dan alur berkas rekam medis disuatu fasilitas pelayanan kesehatan.
 30

Pasien

TPP RJ/UGD

Poliklinik/UGD

RawatInap
tidak
Ya

TPP RI Farmasi

BangsalPerawatan
Bank

.
ak
Tid
Pulang
PelayanaPen
ujang

Ya

PelayananPenujang

Gambar2. 1 Alur pasien di fasilitas pelayanan kesehatan

Selain penerimaan pasien terdiri dari beberapa bagian, yaitu

Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan (TPPRJ), Tempat Penerimaan

Pasien Rawat Inap (TPPRI). Perincian masing-masing kegiatan yang akan

dijelaskan dibawah ini:

 31

a. Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)

Tempat penerimaan pasien rawat jalan (TPPRJ) disebut juga Loket

Pendaftaran Rawat Jalan. Fungsi utamanya dalam pelayanan kepada

pasien atau keluarganya sehingga baik buruknya mutu pelayanan akan

dinilai disini. Maka fungsi TPPRJ yaitu:

1) Pencatat identitas ke formulir rekam medis rawat jalan, data dasar

pasien, KIB, KIUP, dan buku register pendaftaran raawat jalan.

2) Pemberi nomor rekam medis sesuai kebijakan yang penomoran

yang ditetapkan.

3) Penyedia DRM baru untuk pasien baru.

4) Penyedia DRM lama untuk pasien lama melalui bagian filing.

5) Penyimpanan dan penggunan KIUP.

6) Pendistribusi DRM untuk pelayanan rawat jalan.

7) Penyedia informasi jumlah kunjungan pasien rawat jalan.

Deskribsi pokok kegiatan pelayanan rekam medis di TPPRJ sebagai

berikut:

Menyiapkan formulir dan catatan serta nomor rekam medis yang

diperlukan untuk pelayanan. Formulir yang perlu dipersiapkan yaitu:

a) Formulir DRM rawat jalan baru yang telah diberi nomor rekam

medis.

b) Buku register pendaftaran pasien rawat jalan ialah buku yang berisi

catatan identitas pasien sebagai catatan pendaftaran.

 32

c) Buku ekspedisi adalah buku yang digunakan untuk serah terima

DRM yang jelas siapa penerimanya.

d) KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien) ialah kartu indeks yang

digunakan sebagai petunjuk pencarian kembali identitas pasien.

e) KIB/KTTP (Kartu Indeks Berobat/ Kartu Tanda Pengenak Pasien)

ialah kartu identitas yang diserahkan kepada pasien untuk

digunakan kembali bila datang berobat lagi.

f) Tracer ialah karu yang digunakan untuk petunjuk ( keluarnya )

DRM dan rak filing sehingga dapat digunakan untuk peminjaman

DRM ke filing.

RS__________________________________
TRACER
No. RM :
Tgl. Pengambilan :
Namapenerima :
Unit pengguna :
Digunakanuntuk :
Digunakanoleh :
No. Suratijin :

Gambar2. 2 Contoh Tracer.

g) Buku catatan pengguna nomor rekam medis

Menanyakan kepada pasien yang datang, apakah sudah pernah

berobat, apabila belum pernah berobat berarti pasien baru dan bila

sudah pernah berarti pasien lama.

 33

b. Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap (TPPRI)

Tempat penerimaan pasien rawat inap (TPPRI) atau ruang penerimaan

pasien rawat inap (RPP) atau pusat rimah sakit adalah salah satu bagian

di rumah sakit yang kegiatannya mengatur penerimaan dan pendaftaran

pasien yang akan rawat inap. Sistem pelayanan TPPRI berbeda antara

satu yang dirawat inap yaitu:

1) Semua pasien rawat inap harus melalui pemeriksaan melalui pasien

dan rawat dan gawat darurat.

2) TPPRI dapat menerima pasien langsung melalui pasien dan rawat

jalan serta gawat darurat.

Tugas pokoknya adalah mencatat mutasi pasien rawat inap yaitu keluar

masuknya pasien dibangsal rawat inap sehingga dapat diperoleh

informasi yang akurat tentang tempat tidur (TT) kosong dan nama-

nama pasien yang sedang di rawat inap. Peran dan fungsinya sebagai

pusat informasi pelayanan rawat inap rumah sakit dan pengatur

penggunaan TT bangsal rawat inap rumah sakit dan pengatur pengguna

TT atau mutasi pasien yang diperoleh dan informasi bangsa atau sensus

harian rawat inap (SHRI). Selain itu, dikembangkan pula sebagai pusat

informasi kesehatan secara on line termasuk konsultasi kesehatan bagi

masyarakat dalam wilayah diaman rmah sakit berada.

c. Tempat Penerimaan Pasien Gawat Darurat (TPPGD)

Unit Gawat Darurat atau Instalansi Gawat Darurat (IGD) adalah salah

satu pelayanan klinis rumah sakit yang memberikan pelayanan selama

 34

24 jam pada kasus-kasus gawat atau darurat, gawat tidak darurat,

gawat darurat tidak gawat atau gawat dan darurat. Penentuan jenis

kasus tersebut jantung keadaan pasien yang diitetapkan oleh dokter

yang bertugas di UGD. Dalam cara pencatatan data pelayanan klinis ke

dalam formulir rekam medis terhadap kasus-kasus tersebut sama saja,

yang membedakan hanyalah cara pelayanan klinisnya.

Tugas pokok pelayanan rekam medis di UGD yaitu melakukan

pencatatan. Untuk mempercepat pelayanan di UGD, sebaiknya antara

petugas layanan administrasi dengan petugas pelayanan klinis

dibedakan. Pelayanan administrasi, di UGD dilakukan oleh petugas

TPPGD. Selain melakukan endaftaran pasien seperti halnya pelayanan

TPPRJ, sering kali merangkup sebagai peneriman bayaran. Hal ini

dikarenakan terbatasnya jumlah tenaga. Bila tenaganya cukup tugas

tersebut tidak dirangkap.

d. Klinik 24 Jam.

Kemudahan akses terhadap layanan publik kesehatan menjadi faktor

penunjang kehidupan yang penting dalam kehidupan masyarakat.

Untuk meningkatkan layanan kesehatan kepada masyarakat maka

diperlukan basis data klinik 24 jam yang dapat membantu menyimpan

data pasien, obat dan pengobatan pasien. Layanan tersebut juga

dimaksudkan untuk menangani pasien-pasien Instalasi Gawat Darurat

(IGD) yang belum mendapat tempat.

 35

D. Sistem pengelolaan data rekam medis

1. Sistem assembling

Assembling berarti merakit, tetapi untuk kegiatan assembling

berkas rekam medis di fasilitasi pelayanan kesehatan tidaklah hanya

sekedar merakit atau satu halaman yang lain seseuai dengan aturan yang

berlaku. Pengurutan halaman ini dimulai dari berkas rekam medis rawat

darurat, rawaat jalan dan rawat inap. Pergantian pada masing-masing

pelayanan akan diberikan kertas pembatas yang menonjol sehingga dapat

mempermudah pencarian foermulir yang harus ada pada berkas rekam

medis ( Budi,2011 ).

2. Verifikasi kelengkapan data

Verifikasi kelengkapan data rekam medis berfungsi untuk

mengecek kembali berkas rawat inap dan kelengkapannya. Selain itu,

verifikasi juga bertujuan untuk mengecek atau menyamakan dengan data

yang ada di dalam komputer setelah itu dilihat apakah sesuai atau belum.

Berkas dokumen harus lengkap dan sesuai prosedur yang ada. Apabila

berkas tidak lengkap maka wajib dikembalikan ke bagian yang

bertanggung jawab.

3. Sistem pelayanan di koding dan indeksing

Indeks dalam arti bahasa yaitu daftar kata atau istilah penting yang

tedapat dalam buku tersusun kata atau istilah tersebut ditemukan. Kegiatan

pengindeksan adalah pembuatan tabulasi sesuai dengan kode yang sudah

dibuat ke dalam kartu indek. Hasil pengumpulan data dari indek yang lain
 36

sebagai bahan untuk penyajian data statistik kesehatan. Bagain koding dan

indeksing (K/I) adalah salah satu bagian dalm unit rekam medis yang

mempunyai tugas pokok

a. Mencatat dan meneliti kode penyakit dari diagnosis yang ditulis

dokter, kode operasi dari tindakan yang ditulis dokter atau petugas

kesehatan lainnya dan kode sebab kematian dari sebab kematian yang

ditetapkan dokter.

b. Mencatat hasil pelayanan ke dalam formulir indeks penyakit, indeks

operasi atau tindakan medis, indeks sebab kematian indeks dokter

sesuai dengan ketentuan mencatat indeks.

c. Menyimpan indeks tersebut sesuai dengan ketentuan menyimpan

indeks.

4. Sistem filing

Bagian filing adalah salah satu bagia dalam unit rekam medis yang

mempunyai tugas pokok yaitu :

a. Menyimpan DRM dengan metode tertentu sesuai dengan kebijakan

penyimpanan DRM.

b. Mengambil kembali (retriev) DRM untuk berbagai keperluan.

c. Menyusutkan (merentetensi) DRM sesuai dengan ketentuan yang

ditetapkan sarana pelayanan kesehatan.

d. Memisahkan penyimpanan DRM in-aktif dari DRM aktif.

Peran dan fungsinya dalam pelayanan rekam medis untuk

melindungi terhadap kerahasiaan isi,harus dibuat papan pengumuman

 37

bahwa selain petugas rekam medis dilarang masuk. Peraturan lainnya

dalam dasar dasar penyelenggaraan rekam medis dan sistem penyimpanan

dan penjajaran rekam medis.

5. Sistem analisis dan reporting

Bagian analising dan reporting (A/R) adalah salah satu bagian

dalam unit rekam medis yang mempunyai tugas pokok :

a. Mengumpulkan data kegiatan rumah sakit dari sensus harian yang

dicatat oleh unit pelayanan pencatat data kegiatan rumah sakit

b. Merekap sensus harian sebagai dasar laporan kegiatan rumah sakit

(RL_1)

c. Mengumpulkan data mengolah data penyakit rawat jalan dan rawat

inap seabagaidasar laporan morbiditas (RL_2a) dan (RL_2b)

d. Mengumpulkan data mengolah data penyakt khusus rawat inap dan

status imunisasi sebagai dasar laporan keadaan rumah sakit (RL_3).

e. Sebagai pengumpul dan pengolah data rekam medis sehingga dapat

,menghasilkan informasi untuk keputusan manajemen.

7. Penelitian

Penelitian bertujuan untuk meneliti apakah ada dokumen rekam

medis yang keluar dari ruang rekam medis atau tidak. Biasanya dokumen

rekam medis tidak boleh keluardari ruang rekam medis adalah dokumen

yang benar benar dibutuhkan seperti :

a. Untuk penelitian

b. Laporan khusus
 38

c. Pasien rawat inap lagi

Pasien yang meminjamkan dokumen rekam medis tidak

diperbolehkan membawa dokumen.

8. Surat keterangan medis

Kegiatan yang menjadi tanggung jawab bagian statistic di unir

rekam medis yaitu pembuatan surat keterangan rekam medis. Berdasarkan

Soegandhi (2006) ada 2 macam surat keterangan medis ,yaitu surat

keterangan medis untuk pengadilan dan non pengadilan. Contoh surat

keterangan medis yang dibuat untukkeperluan pengadilan berupa visum et

repertum. Syarat pembuatan visum et repertum harus dengan disertakan

surat pengantar dari kepolisian. Untuk contoh surat keterangan medis non

pengadilan diamtaranya surat keterangan medis untuk asuransi, surat

kelahiran, surat kematian, surat keterangan dirawat, dan syrat keterangan

sehat.
 BAB III

HASIL PENGAMATAN DAN PEMBAHASAN

A. Gambaran umum RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta merupakan gabungan dari empat

Rumah Sakit milik Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada (UGM)

yang memiliki disiplin ilmu dan format rekam medis yang berbeda serta

letaknya terpisah. Rumah Sakit tersebut yaitu:

1. Rumah Sakit di Pugeran merupakan rumah sakit disiplin ilmu kedokteran

anak.

2. Rumah Sakit di Mangkuwilayan merupakan rumah sakit dengan disiplin

ilmu bedah.

3. Rumah Sakit di Mangkuyudan (Obsygn) merupakan rumah sakit dengan

disiplin ilmu kandungan.

4. Rumah Sakit di Loji kecil merupakan rumah sakit dengan disiplin ilmu

kedokteran mata.

Gagasan mendirikan Rumah Sakit umum dan pendidikan pada satu

lokasi guna pendidikan calon dolter dan doketr ahli serta pengembangan

penelitian, pertama kali dicetuskan oleh prof. Dr. Sardjito pada tahun 1954,

karena dirasakan pula adanya kebutuhan mendesak perlunya Rumah Sakit

Pemerintah (RSUP) guna melengkapi kebutuhan pelayanan kesehatan bagi

masyarakat di Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta serta Jawa Tengah

bagian Selatan. Perjuangan tersebut baru berhasil tahun anggaran 1970/1971

39
 40

menggunakan biaya dari Depaetemen Kesehatan RI dengan lokasi di Pigil,

sayangnya setelah ditinjau oleh Departemen Kesehatan RI dianggap tidak

memadai. Maka pembangunan RSUP dipindahkan ke daerah Sekip dengan

nama RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta penggunaan nama tersebut untuk

mengenang dan jasa-jasa Prof. Dr. Sardjito.

RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta didirikan dengan SK Menkes RS

no.126/Ka/B. VII/74 tanggal 13 juni 1974, yaitu sebagai RSU tipe B. Tugas

utamanya adalah melakukan pelayanan kesehatan masyarakat dan

melaksanakan sistem rujukan bagi mahasiswa DIY dan Jawa Tengah bagian

Selatan, serta dimanfaatkan guna kepentingan pendidikan calon dokterdan

dokter ahli Fakultas Kedokteran (FK) UGM.

Berdasarkan Sk bersama antara Menkes RI dan Mentri P& K RI

No. 522/Menkes/SKB/X/81 no. 0283a/U/1981 tanggal 2 Oktober 1981 telah

dilakukan penggabungan RS UGM ke dalam RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

dengan memanfaatkan fasilitas pemerintah, baik dana, peralatan maupun

tenaga Departemen Kesehatan RI, Departeme Pendidikan & Kebudayaan

serta instansi lain terkait. Pada tanggal 8 Februari 1982 RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta telah dibuka secara resmi olrh Presiden Soeharto. Pada tahun

1982-1998 UPT –Depkes Swadana Non PNBP, tahun 1998-2000 menjadi

PNBP dan mulai tahun 2000-2005 RSUP DR. Sardjito Yogyakarta berubah

menjadi Perjan (BUMN), tahun 2006-2009 UPT Depkes BLU RS.

Adapun visi dan misi RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta ialah visinya

menjadikan RSUP Dr. Sardjito menjadi salah satu rumah sakit atau instalasi
 41

medis unggulan dalm bidang pelayanan, pendidikan, penelitian dan menjadi

rumah sakit rujukan nasional, serta dipergunakan sebagi panutan dan lahan

praktik wilayah Daerah Isimewa Yogyakarta dan Jawa Tengah bagian Selatan

maupun seluruh Indonesia. Sedangkan misi RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

ialah Memberukan pasien di bidfang rekam medis secara tepat dan akurat

sebagai bagian dari pelaksanaan tertib administrasi dalam rangka menunjang

sistem manajemen rumah sakit, senantiasa menjaga kerahasiaan rekam medis

dari pihak-pihak yang tidak berkepentingan, Meningkatkan profesionalisme

di bidang rekam medis dengan mengikuti pertemuan-pertemuan ilmiah baim

ditingkat regional, nasional maupun internasional, Melaksanakan pendidikan

dan penelian di bidang kesehatan untuk menghasilkan Sumber Daya Manusia

(SDM) yang berkualitas dan meningkatkan kesejahteraan karyawan.

B. Sistem dan Sub Sistem Rekam Medis RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

1. Sistem Penamaan.

Sistem penamaan di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta menggunakan

sistem penamaan langsung dengan KTP (Kartu Tanda Penduduk).

Contohnya, apabila di KTP tertulis Sri Wahyuni berarti diindeks dan

ditulis Sri Wahyuni. Hal tersebut sesuai dengan teori Shofari,B.2004.

Pengelolaan Sistem Rekam Medis-1. Semarang. Yang berbunyi : nama

merupakan suatu identitas yang paling pokok dalam diri seseorang. Nama

juga dapat membedakan antara orang yang satu dengan orang yang lain.
 42

Suatu bangsa, suku, atau Negara mempunyai cara dan ciri tersendiri

didalam penulisan nama seseorang.

2. Sistem Penomoran.

Sistem penomoran yang digunakan di RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta adalah Unit Numbering System. Hal tersebut sesuai dengan

teori Shofari,B.2004. Pengelolaan Sistem Rekam Medis-1. Semarang.

Yang berbunyi : Ada 3 sistem pemberian nomor ( Admission Numbering

System), yaitu :

Pemberian nomor secara unit atau dikenal dengan UNS ( Unit Numbering

System ) adalah sistem penomoran yang memberikan satu nomor rekam

medis pada pasien rawat jalan maupun rawat inap, gawat darurat dan bayi

baru lahir. Setiap pasien mendapat satu nomor pada saat pertama kali

pasien datang ke rumah sakit atau puskesmas dan digunakan untuk

selamanya.

3. Sistem Penjajaran.

Sistem Penjajaran di RSUP Dr. Sardjito menggunakan sistem

penjajaran Terminal Digit Filing (TDF) yaitu menggunakan dua digit

terakhir sebagai pedoman. Sistem penjajaran di RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta juga menggunakan kode warna untuk mambantu proses

penjajaran dokumen rekam medis. Hal tersebut sesuai dengan teori

Shofari,B.2004. Pengelolaan Sistem Rekam Medis-1. Semarang. Yang

berbunyi :
 43

Sistem penjajaran yaitu suatu cara penyimpanan DRM ke dalam rak

penyimppana yang disusun bediri sejajar atau satu dengan yang lainnya.

Penjajaran nomor DRM ada tiga cara yaitu :

TDF adalah sistem penjajaran dengan angka akhir penjajaran dokumen

rekam medis dengan mensejajarkan folder dikumen rekam medis

berdasarkan urutan nomor rekam medis pada dua angka kelompok akhir.

Misalnya :

08-24-23 25-11-02

09-24-23 26-11-02

4. Sistem Penyimpanan.

Penyimpanan dokumen rekam medis yang digunakan RSUP Dr.

Sardjito Yogyakarta yaitu sentralisasi. Hal tersebut sesuai dengan teori

Shofari,B.2004. Pengelolaan Sistem Rekam Medis-1. Semarang. Yang

berbunyi : sistem sentralisasi yaitu suatu cara penyimpana berkas rekam

medis seorang pasien dalam satu kesatuan. Dokumen rekam medis rawat

jalan dan rawat inap disimpan menjadi satu folder atau satu map.

5. Sistem Penyusutan (Retensi) dan Pemusnahan.

RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta memilih tim khusus untuk

penyusutan (Retensi) RSUP Dr. Sardjito Yogyarakta telah dilakukan

penyusutan dokumen rekam medis pada tahun 2013, dengan

memindahkan dokumen rekam medis dari dokumen aktif menjadi

dokumen non-aktif. Hal tersebut sesuai dengan teori Shofari,B.2004.

Pengelolaan Sistem Rekam Medis-1. Semarang. Yang berbunyi :

 44

penyusutan dan pemusnahan adalah kegiatan pengurangan jumlah formulir

yang terdapat di dalam rekam medis dengan cara memilah mila nilai guna

dari tiap-tiap formulir atau dengan memisahkan dokumen rekam medis

aktif dan in-aktif.

C. Sistem Penerimaan Pasien RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

1. Alur dan prosedur pendaftaran pasien rawat jalan (TPPRJ)

Merupakan tempat pendaftaran dan pemberian informasi data pasien

kepada petugas pendaftaran di TPPRJ. TPPRJ bertanggung jawab terhadap

kebenaran dan informasi identitas pasien rawat jalan. Pasien ditanyai dan

diminta keterangan mengenai identitas pribadi yang benar untuk keperluan

kelengkapan data di rumah sakit. TPPRJ RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

sudah berbasis komputerisasi dan modern, serta setiap harinya kurang

lebih menerima sekitar 800-900 orang pasien. Pendaftaran pasien dimulai

loket TPPRJ dibuka pada pukul 07.30-14.00 WIB.

Dokumen yang harus dibawa oleh TPPRJ antara lain:

a. KIB ( Kartu Inentitas Berobat )

b. KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien)

c. Formulir rawat jalan yang diberikan oleh petugas TPPRJ ke

poliklinik yang dituju pasien.

Sistem penerimaan pasien rawat jalan di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

tebagi menjadi 4 yaitu:

 45

1) Penerimaan pasien baru dengan jaminan. Berikut alur

penerimaan pasien baru dengan jaminan:

a) Rujukan (pengantar)

b) Mengisi identitas

c) Validasi jaminan

d) Pengesahan jaminan

e) Registrasi pasien baru

(1). Kartu pasien

(2). Lembar jaminan

(3). Rekam medis baru

f) Klinik

g) Rawat jalan atau rawat inap

h) Apotek

i) Pulang

2) Penerimaan pasien baru tanpa jaminan. Berikut alur

penerimaannya pasien baru tanpa jaminan:

a) Isi identitas

b) Registrasi

(1). Kartu pasien

(2). Rekam medis baru

(3). Rincian biaya pelayanan rawat jalan

c) Kasir atau bank

d) Klinik
 46

e) Apotek

f) Rawat jalan atau rawat inap

3) Penerimaan pasien lama dengan jaminan. Berikut ini alur

penerimaan pasien lama dengan jaminan

a) Rujukan

b) Kartupasien

c) Validasi kelengkapan jaminan

d) Pengesahan jaminan

e) Registrasi

(1) Tracer

(2)Rekam medis

(3)Lembar jaminan

f) Klinik

g) Rawat jalan atau rawat inap

h) Apotek

i) Pulang

d. Penerimaan pasien lama tanpa jaminan. Berikut alur penerimaan

pasien tanpa jaminan:

1) Kartupasien.

2) Registrasi.

a) Tracer.

b) Rekammedis lama.

c) Rincian biaya pelayanan rawat jalan.

 47

3) Kasir atau bank

4) Klinik.

5) Rawat jalan atau rawat inap.

6) Apotek.

7) Pulang atau rawat inap.

8) Berikut alur pendaftaran pasien rawat jalan di RSUP Dr.

Sardjito Yogyakarta.
 48

Tempat Pendaftaran
Pasien Rawat Jalan

Kartu Px
Pasien Baru File
Jaminan

Distribusi

Poliklinik

Rawat Inap

Bangsal
Perawatan

Tempat Pendaftaran
Pasien Rawat Inap

Gambar 3. 1 Alur Prosedur TPPRJ RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

2. Alur dan Prosedur Pasien Rawat Inap (TPPRI)

TPPRI di RSUP DR. Sardjito Yogyakarta merupakan tempat

penerimaan sekaligus pengaturan pasien rawati nap.TPPRI erat kaitannya

 49

dengan unit rawat inap dimana bagian ini memberikan informasi tentang

bangsal atau ruangan, tempat tidur kosong dan kelas perawatan yang

diinginkan pasien yang sesuai dengan adminis tration note. TPPRI tempat

pendaftaran khusus yang PNS, BPJS, KIS dan bedadengan yang umum.

Pasien yang rawat inap harus ke TPPRI untuk memesan tempat atau

bangsal dari poliklinik.Jika TPPRI dapat menerima pasienl angsung dari

dokter, maka ruang filing harus dibuka selama 24 jam dan fungsi TPPRI

harus dapat dijalan kandisini. Jika TPPRI menerima pasien langsung,

maka formulir tambahan yang disediakan adalah:

a. Buku catatan nomor rekam medis.

b. Kartu identitas berobat (KIB).

c. Kartu indeks utama pasien (KIUB).

Alur prosedur pendaftaran rawat inap (TPPRI) di RSUP DR. Sardjito

Yogyakarta adalah sebagai berikut:

1) Klinik.

2) Pengantar rawat inap.

3) Registrasi rawat inap.

4) Persetujuan rawat inap.

5) Persetujuan penanggung jawab biaya.

6) Rekam medis rawat inap.

7) Ruang rawat inap.

 50

Pasien TPPRI URI

Informasi Kosong info TT DRM pasien

Pengunjung

Filing
URJ Assembling

Gambar 3. 2 Alur Prosedur TPPRI RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

3. Alur Prosedur Pendaftaran Pasien Gawat Darurat (TPPGD).

TPPGD adalah tempat pelayanan pendaftaran pasien di rumah sakit

yang melayani selama 24 jam setiap hari, untuk melayani pasien yang

mengalami keadaan darurat. RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta sendiri

alurdan prosedurnya hamper sama dengan pendaftaran pasien rawat jalan,

perbedaannya hanya terdapat pada pasien masuk harus ditangani terlebih

dahulu sebelum identitas. Berikut merupakan alur TPPGD di RSUP Dr.

Sardjito Yogyakarta:

a. Isi identitas/ menunjukan kartu pasien.

b. Registrasi.

c. Kartupasien / tracer.

d. Rekam medis baru atau rekam medis lama.

 51

e. Rincian biaya.

f. Kasi ratau bank.

g. Ruangan UGD.

h. Rawat jalan atau rawat inap.

i. Apotek.

j. Pulang atau rawat inap.

Tempat Pendaftaran
PasienBaru DRM Baru

Apotek Rawat jalan atau rawat inap Ruang UGD

Pulang atau bangsal

Gambar 3. 3 Alur Prosedur TPPGD RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

4. Klinik 24 Jam.

Kemudahan akses terhadap layanan publik kesehatan menjadi

faktor penunjang kehidupan yang penting dalam kehidupan masyarakat.

Untuk meningkatkan layanan kesehatan kepada masyarakat maka

diperlukan basis data klinik 24 jam yang dapat membantu menyimpan data

pasien, obat dan pengobatan pasien. Layanan tersebut juga dimaksudkan

untuk menangani pasien-pasien Instalasi Gawat Darurat (IGD) yang belum

mendapat tempat.
 52

D. Sistem Pengolahan Data RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

1. Alur dan prosedur assembling dokumen rekam medis.

Assembling adalah bagian instalasi rekam medis yang bertugas

meneliti dan menganalisa kelengkapan dokumen rekam medis (DRM)

yang telah dikembalikan di Unit Rawat Jalan (URJ) maupun di Unit Rawat

Inap (URI) bersama sensus harian, serta mengendalikan nomor rekam

medis bertujuan agar pasien tidak mendapatkan nomor lebih dari satu. Di

RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta, dokumen rekam medis (DRM) yang

dikembalikan rangkap dua yaitu ICM untuk instalasi bagian yang

bersangkutan. Dalam penyerahan harus di tulistanggal nya lalu para

petugas memberikan dokumen tersebut disusun menurut standar

penyusunan lalu masuk computer .Setelah lengkap dokumen rekam medis

(DRM) diserahkan kebagian koding untuk dilakukan pengkodean

sedangkan sensus harian kebagian analising reporting.

2. Alur dan prosedur verifikasi kelengkapan dokumen rekam medis.

Bagian verifikasi di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta berfungsi

untuk mengecek kembali berkas-berkas rawat inap dan kelengkapannya.

Tujuannya untuk mengecek atau menyamakan dengan data di computer,

dengan cara menuliskan nomor rekam medis pasien di computer setelah itu

dilihat apakah sudah sesuai atau belum, setelah sama antara identitas

pasien pada berkas rekam medis dengan computer, selanjutnya adalah

melihat atau mengecek tandatangan dokter yang merawat. Apabila dalam

 53

berkas tersebut adake kurangan baik tandatangan dokter atau ringkasan

masuk dan keluar maka berkas dokumen tadi wajib dikembalikan ke

assembling dan bangsal.Dengan melampirkan lembaran kekurangan

seperti berikut :

LEMBAR KEKURANGAN

1. Ringkasan keluar dan masuk

2. Resume (ringkasan setelah penderita keluar dari rumah

sakit)

3. Rekam medis inti

4. Laporan kematian dan sebab kematian

Gambar 3. 4 Lembar Kekurangan

3. Alur dan prosedur coding dan indexing.

Coding dan indexing berfungsis ebagai peneliti dan pengkoreksi

penulisan kode penyakit dan tindakan atau operasi. Pencarian kode

penyakit petugas rekam medis di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

menggunakan ICD X ( Internasional Clasification Of Disease rev-10th )

dan ICD elektronik. Untuk mencari suatu penyakit petugashan yang

memasukkan kata kunci suatu penyakit (leadterm) yang benar setelah itu

tinggal di enter sudah muncul nama penyakitnya dan kodenya. Disamping

itu petugas juga memakai ICD-x volume 1 dan 3, kalau untuk tindakan

menggunakan ICOPIM dan ICD –9 CM.

4. Alur dan prosedur analising and reporting.

Dibagian ini merupakan terminal dari kegiatan pengumpulan dan

pengolahan data-data rekam medis seperti: data pasien dan semua data

yang ada di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta. Semua data yang telah masuk

ke unit rekam medis ini, akan di olah menjadi informasi yang akan

disajikan dalam bentuk laporan guna pengambilan keputusan management

di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta. Laporan-laporan yang dibuatada 2

macamyaitu:

a. Laporan intern

1) Laporan kunjungan dan jumlah pengunjung.

2) Laporan jumlah pasien yang dirawat.

3) Laporan perawatan yang dilakukan kepada pasien.

4) Laporan BOR (jumlah ruangan dan tempat tidur).

5) Laporan BTO (jumlah pasien keluar dari tempat tidur) masing

masing.

6) Laporan lama pasien di rawat inap.

b. Laporan ekstern.

1) Laporan mordibitas RL 1 yaitu laporan mengenai seluruh kegiatan

RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta selama 3 bulansekali.

2) Laporan morbiditas RL 2a yaitul aporan tentang morbiditas rawat

inap tahunan. Laporan morbiditas RL 2b yaitu laporan tentang

morbiditas rawat jalan.

 3) Laporan morbiditas RL 2a 1 yaitu laporan mengenai pasien khusus

rawat inap bulanan.

4) Laporan morbiditas RL 2a 2 yaitu laporan mengenai penyakit

khusus.

5) Laporan morbiditas RL 2c yaitu laporan mengetahui status

imunisasi laporan ini termasuk laporan bulanan semua laporan-

laporan ini selanjutnya akan dikirim ke Depkes Pusat.

5. Alur dan prosedur filing.

Filing adalah suatu ruangan di inti rekam medis yang bertanggung

jawab terhadap penyimpanan retensi dan pemusnahan dokumen rekam

medis.RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta penjajarannya menggunakan system

Terminal Digit Filing (TDF) yaitu menggunakan dua digit angka terakhir

sebagai pedoman.Selain itu menggunaka ndua digit terakhir di rumah sakit

tersebut juga menggunakan system kodewarna (coding colour) dalam

proses penyimpanan ada sebelas macam warna berbeda yang digunakan

yaitu :
 Tabel 3. 1 Coding Color pada Filing

Warna Ungu

Warna orange

Warna hijau tua

Warna biru muda

Warna pink

Warna coklat

Warna hijau muda

Warna biru tua

Warna kuning

Warna merah

Warna hitam

Warna-warna ini digunakan sesuai nomor rekam medis dua digit terakhir

yang ditempelkan pada map atau folder bagian depan. Warna-warna ini

berfungsi untuk mengetahui apakah penyimpanan sudah sesuai dengan

tempatnya atau belum.Guna mempermudah pengambilan dokumen rekam

medis, maka setiap dokumen harus disiapkan TRACER ( kartu petunjuk

kemana dokumen keluar) terlebih dahulu. Warna tracer yang digunakan:

a. Hijau dan biru : rawat jalan

b. Merah dan orange : penelitian

c. Hitam : penggabungan
 Adapun isi tracer adalah sebagai berikut:

a. Nomor rekam medis.

b. Nama Lengkap.

c. Penyakit.

d. Tanggal kunjungan.

RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta dalam penyimpanan berkas rekam medis

menggunakan system rak terbuka. Sebelum menggunakan rak terbuka

sebenarnya tempat penyimpanannya menggunakan rak tertutup tetapi

karena banyaknya dokumen pasien dan rak nya tidak mampu menampung

sehingga rak yang digunakan adalah rak terbuka selain itu dengan

digunakannya rak terbuka lebih dapat memudahkan petugas mengambil

dan mengecek dokumen rekam medis yang tersimpan.Selain itu proses

penyimpanan menggunakan system sentralisasi yaitu semua data-data dari

Unit Rawat Jalan maupun Rawat Inap dijadikan satu untuk kemudian

diolah menjadi satu informasi rumah sakit.

6. Alur dan prosedur penelitian.

Penelitian di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta berfungsi untuk

meneliti atau mengecek apakah ada dokumen rekam medis yang keluar

dari ruang rekam medis ataut idak. Biasanya dokumen rekam medis yang

boleh keluar dari ruang rekam medis adalah dokumen yang benar-

benardibutuhkan seperti:

a. Untuk penelitian.

b. Laporan kaskus.
 c. Pesan yang mondok lagi.

Petugas yang ingin meminjam biasanya diberi kartu peminjaman seperti di

bawah ini:

Gambar 3. 5 Kartu Peminjam Status

KARTU PEMINJAM KASKUS

Nama :___No. RM_

Tgl Masuk :___Ke._

Keperluan :_____

Tanda Tangan :_____Tgl.__

Nama peminjam :______

7. Alur dan prosedur Surat Keterangan Medis.

a. Surat Asuransi.

Apabila pasien masuk ke rumah sakit dengan membawa surat asuransi

maka pasien wajib melampirkan surat – surat lain yaitu :

1) Surat Permohonan dari kantor polisi yang ditunjukan ke rumah

sakit.

2) Surat Kuasa, adapun pengisian surat kuasa jika :

a) Suami dan Isteri maka harus dilampirkan fotocopy KTP pasien

beserta materai 6000

b) Di Isi oleh ahli waris jika :

(a).Suami dan Isteri harus dilengkapi akta nikah.

 (b).Orang tua dan anak harus dilengkapi dengan akta kelahiran.

b. Surat Jasa Raharja.

Apabila pasien dating kerumah sakit dengan membawa surat jasa

raharja, maka persyaratanya sama dengan persyaratan yang ditunjukan

pada pasien yang membawa surat asuransi namun permohonan wajib

dating sendiri dengan mengisi formulir :

1) Jika pasien sendiri maka dilampirkan fotocopy KTP dengan

materai 6000.

2) Jika ahli waris :

a) Suami dan Isteri diminta melengkapi akta nikah.

b) Orang tua dan anak diminta melengkapi akta kelahiran.

c. Duplikasi Surat Kematian.

Apabila pemohon ingin meminta duplikat syarat kematian saudara dan

kerabat dari rumah sakit maka pemohon wajib memenuhi persyaratan

dari rumah sakit.

d. Duplikat Surat Kelahiran.

Untuk meminta duplikat surat kelahiran, adapun persyaratan yang harus

ditunjukan sama dengan persyaratan yang ditunjukan kepada pemohon

sama dengan persyaratan yang diajukan kepada pemohon yang meminta

duplikat surat kematian.

 BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan

Dalam kunjungan lapangan di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta banyak

wawasan dan pengetahuan kami dapatkan adapun kesimpulan dari

pelaksanaan kunjungan lapangan ini yaitu :

1. RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta merupakan rumah sakit tipe A yang

menjadi rumah sakit rujukan nasional.

2. RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta menggunkan sistem penamaan asli

sesuai dengan KTP, menggunakan sistem penomoran Unit Numbering

System, sistem penjajaran Terminal Digit Filling dan sitem

penyimpanan Sentralisasi. Sistem penyusutan dan pemusnahan DRM di

RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta memiliki tim tersendiri dan telah

dilakukan penyusutan pada tahun 2013 dan pemusnahan berkas rekam

medis pada tahun 2015.

3. RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta memiliki alur prosedur penerimaan

pasien yaitu TPPRI,TPPRJ,TPPGD dan klinik 24 jam.

4. Pengelolaan data rekam medis pasien melalui Assembling,verivikasi

data, coding dan indexing, analizing dan reporting dan filling.

Menggunkan kode warna untuk dapat mempermudah pencarian data.

60
 61

B. Saran

Adapun saran yang ingin penulis sampaikan adalah :

1. Ruang filing / penyimpanan harus lebih diperhatikan dalam hal rak atau

penyimpanan dokumen rekam medis serta dijaga kelayakannya agar

dokumen tersebut tidak rusak karena disimpan dalam jangka waktu yang

lama.

2. Adanya penambahan staff instalasi catatan medis yang bertugas di ruang

coding. Dikarenakan jumlah DRM yang harus di coding sangatlah banyak

3. Sebagai rumah sakit pelayanan sekaligus rumah sakit berpendidikan

bertipe A Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Sardjito Yogyakarta dengan

Universitas Duta Bangsa Surakarta hendaknya dapat meningkatkan kerja

sama dan memelihara hubungan baik yang selama ini telah terjalin.
 DAFTAR PUSTAKA

Alamysah, D. 2012. Manajemen Pelayanan Kesehatan.Yogyakarta: Nuha

Medika.

Budi, S. C. 2011. Manajemen Unit Kerja Rekam Medis.Yogyakarta: Quantum

Sinergis Media.

Departemen Kesehatan RI.2006. Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur

Rekam Medis di Indonesia Revisi II. Jakarta.

Shofari, B. 2004. Pengelolaan Sistem Rekam Medis-1. Semarang.

Purmana, Beni dan Renny Alfiani N. “Analisis dan Perancangan Sistem

Jambi”. Jurnal Managemen Sistem Informasi Vol 6, No.2.
Diterbitkan Desember 2016
Diakses dari https://ejournal.unsrat.ac.id// pada tanggal 4 Januari
2020 pukul 09:30 WIB.

Topan, Mohammad, dkk. “Perancangan Sistem Informasi Managemen

Rumahsakit Berbasis Web Studi Kasus ; Rumah sakit TNI AU
Lanud Sam Ratulangi” E-Jurnal Teknik Informatika Vol 6, No. 1.
Diterbitkan Januari 2015
Diakses dari https://ejournal.unsrat.ac.id// pada tanggal 4 Januari
2010 pada pukul 09.35 WIB.

62
 LAMPIRAN

Lampiran A 1. Sruktur Organisasi Rumah Sakit

Lampiran B 1. Foto Kegiatan

Halaman Depan RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta

63
 64

Tempat Pendaftaran Pasien

Tempat Pendaftaran Pasien Secara Mandiri

 65

Ruang Arsip Dokumen Rekam Medis

Ruang Instalasi Catatan Medik

 66

Ruang Pelayanan Surat Keterangan Medis.

74