MUTU PELAYANAN REKAM MEDIS

Oleh : Hesty Latifa Noor, S.KM.,MARS

 Rekam Medis dengan Pelayanan Kesehatan

Rekam Medis Salah Satu Penunjang Dalam

keberhasilan Menjaga Mutu
Di Pelayanan Kesehatan
 REKAM MEDIS t i dak rti
le k s sepe
o m p er ta s
g a t k n k
s a n b a r a
a R M r le m
i a
1 • Dun ya seked t
han kita liha
yang a t p e n t in g
m b il
y g sa n g i p e n g a
e ran an h t n b a g
• RM  p a si k e s
2 r in f o rm n
su m b e a j e m e
s an m an
keputu
a ta u i kat
m a n e n g
e d o n g m
g a i p m y a
3 s e b a hu k u
• R M  n g a n
li nd u
p e r
3 akre-mik-2012 12/03/2021
Analisis DRM
Untuk menjadi berkas rekam medis sebagai catatan
yang memenuhi aspek AIR4 (Accurate, Informative,
Rationale, Relevance, Reasonable dan Responsible)
maka perlu dilaksanakan analisis terhadap berkas
rekam medis sebelum disimpan di rak Filing.
JENIS ANALISIS PENDOKUMENTASIAN RM :
Analisis Kuantitatif
Analisis Kualitatif.
Analisis Kuantitatif
 Telaah /review bagian tertentu dari isi RM
dengan maksud menemukan kekurangan khusus
yang berkaitan dengan pencatatan RM.
Tujuan analisis kuantitatif Rekam Medis
Menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat
dikoreksi dengan segera pada saat pasien dirawat, dan
item kekekurangan belum terlupakan, untuk menjamin
efektivitas kegunaan isi RM di kemudian hari.
Untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap
dengan mudah dapat dikoreksi sesuai prosedur yang
berlaku.
WAKTU MENGANALISIS
Retrospective Analysis: Sesudah pasien pulang.
Hal ini telah lazim dilakukan karena dapat
dianalisis secara keseluruhan walaupun hal ini
memperlambat proses melengkapi yang kurang.

Concurrent Analysis : Saat pasien masih

dirawat
Pelaksana analisis kuantitatif RM
Petugas yang ditunjuk untuk melaksanakan analisis
haruslah tenaga yang paham tentang :
 Jenis-jenis formulir rekam medis yang digunakan RS
tersebut
 Jenis-jenis formulir rekam medis yang harus ada dalam
setiap berkas pasien sesuai dengan kasusnya
 Pihak yang berhak mengisi lembar-lembar rekam medis
sesuai waktu dan kewenangan masing2.
 Pihak yang harus melegalisasi/menandatangani setiap isian
dalam berkas rekam medis yang bersangkutan.
Hasil analisis kuantitatif RM
Teridentifikasi kekurangan2 pencatatan yang harus
dilengkapi oleh pemberi layanan kesehatan dengan
segera.
Kelengkapan RM sesuai dengan peraturan yang
ditetapkan jangka waktunya, perizinan, akreditasi
dan keperluan sertifikasi lainnya.
Mengetahui hal-hal yang berpotensi menimbulkan
tuntutan untuk membayar ganti rugi.
KOMPONEN ANALISIS
KUANTITATIF
 KOMPONEN 1.
Review Identifikasi

Minimal setiap lembar berkas mempunyai Nama dan

No.Rekam Medis pasien.

Identitas pasien pada lembar RM lainya dapat pula

dilengkapi dgn : nama, no RM, tanggal lahir/umur,
jenis kelamin, dan alamat pasien, hal tersebut
sesuai dgn kebijakan masing2 RS.
 KOMPONEN 2.
Review Pelaporan

Pelaporan petugas harus melakukan pengecekan terhadap ada

tidaknya lembar-lembar formulir rekam medis tergantung kasus
pasien.
 Kasus penyakit umum
Contoh: Lembar Riwayat pasien, Pemeriksaan Fisik, Catatan
Perkembangan, Observasi klinik, Ringkasan Penyakit.
 Kasus operasi
Contoh: Laporan operasi, anestesi, Hasil pemeriksaan laboratorium.
Selain mengecek kelengkapan formulir petugas juga
sekaligus mengurutkan lembar-lembar tersebut sehingga
sesuai dengan peraturan kebijakan yang berlaku dan
runtut waktu.
 KOMPONEN 2.
Review Pelaporan

 Memeriksa kelengkapan semua bentuk laporan sesuai

dengan kebutuhan kasus masing-masing pasien. Setiap hal
yang didapatkan dari pasien harus dilaporkan dalam rekam
medisnya. Misalnya dokter melakukan wawancara
(anemnesis) dengan pasien dan mendapat jawaban
(keterangan).
 Hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang juga harus
tercantum dalam rekam medis, demikian juga hasil
konsultasi dan pemantauan harian.
 Penting ada tanggal dan jam pencatatan , sebab ada
kaitannya dengan peraturan pengisian, pelacakan suatu
kejadian.
 KOMPONEN 3.
Review Autentikasi
1.Nama terang dan tanda tangan
2.Nama terang yg dimaksud nama lengkap yang disertai dengan titel/ gelar
profesional (Dokter, Perawat )  boleh inisial asal RS punya pendataan
autentifikasi semua tenaga kesehatan.
3.Tanda tangan/ paraf, Cap/ stempel yang dapat diidentifikasi dalam Rekam Medis,
atau kode seseorang, sidik jari atau pindai mata untuk komputerisasi.
4.Biladitulis oleh dokter jaga atau mahasiswa: !! maka ada tanda tangan sipenulis di
tambah countersign oleh supervisor “telah direview dan dilaksanakan atas
instruksi dari ……… atau telah diperiksa oleh ……………..
5.Bilamenerima perintah verbal (misal mll telepon) maka perintah harus ditulis apa
adanya oleh penerima perintah dengan diawali keterangan “advis dari………… dan
diakhiri dengan keterangan “telah dibaca ulang dan dikonfirmasi”. Penerima
perintah mencantumkan autentifikasinya dan setelah pemberi perintah hadir maka
juga mencamtumkan countersign-nya.
 KOMPONEN 4.
Review Pencatatan

1. Rekam medis harus ditulis menggunakan tinta

permanen
2. Tinta yang digunakan selayaknya berwarna gelap dan
kontras dengan warna kertas
3. Tulisan harus bisa dibaca kembali dengan selayaknya
dan tidak menimbulkan kesulitan atau bias persepsi.
4. Penulisan hendaknya menggunakan istilah, singkatan,
simbol, yang baku, terdaftar dan terstandar sehingga
bisa dipahami dgn jelas.
 KOMPONEN 4.
Review Pencatatan

5. Jika terjadi kesalahan maka untuk memperbaikinya tidak boleh

menyebabkan tulisan yg salah hilang/tdk terbaca, cukup dengan
mencoret satu kali disertai ttd tangan dan tanggal kemudian
tulisan yg benar.
6. Sisa area kosong pada baris, kolom, atau halaman RM dianjurkan
untuk ditutup dengan tanda garis tegak, horizontal atau zigzag
agar tidak terjadi penambahan isi yg tdk semestinya
 Bentuk pembetulan yang salah

17
 Contoh Kasus :
 Di Rumah Sakit Citra Medika Surakarta melakukan anasisis kuantitatif
terhadap 10 dokumen rekam medis :
 Formulir rawat inap terdiri dari :
 Lembar Masuk dan Keluar,
 Persetujuan Umum,
 Anamnesa Pemeriksaan Fisik,
 Grafik Suhu dan Nadi,
 Catatan Perkembangan Terintegrasi,
 Pemeriksaan Laboratorium,
 Penempelan Pemeriksaan Penunjang,
 Ringkasan Keperawatan,
 Resume pasien pulang,
 Formulir rekonsilisasi obat.
Contoh 1 DRM
 Hasil Review Identifikasi

Prosentase Isian kelengkapan Identifikasi

Item Review Identifikasi
No Lengkap Tidak Lengkap
yang diteliti

Jumlah % Jumlah %

1 No.RM 10 100 % 0 0%
2 Nama 10 100 % 0 0%
3 Umur 10 100 % 0 0%
4 Jenis Kelamin 10 100 % 0 0%
5 Alamat 4 40 % 6 60 %
6 Agama 4 40 % 6 60 %
7 Bangsal 10 100 % 0 0%
 Hasil Review Pelaporan

Prosentase Isian Pelaporan Yang Penting

Item Review
No Pelaporan Yang Lengkap Tidak Lengkap
Penting Jumlah % Jumlah %

1 Jam Pelayanan 10 100 % 0 0%

2 Tanggal pelayanan 10 100 % 0 0%

3 Laporan Yang Seharusnya 10 100 % 0 0%

Ada
 Hasil Review Autentifikasi

Prosentase Isian Kelengkapan Autentifikasi

Item Review
No Autentifikasi Yang Lengkap Tidak Lengkap
Penting Jumlah % Jumlah %

1 Nama Terang dan 4 40 % 6 60 %

gelar

2 Tanda Tangan atau 4 40 % 6 60 %

paraf
 Hasil Review Pencatatan

Prosentase Isian PencatatanYang benar

Item Review Pencatatan yang
No Lengkap Tidak Lengkap
benar
Jumlah % Jumlah %
1 Penghapusan dengan Tipex 10 100 % 0 0%

2 Coretan tidak dengan paraf 10 100 % 0 0%

3 Penggunaan Simbol dan 10 100 % 0 0%

Singkatan yang tdk baku
 Hasil Rekapitulasi Akhir
No Nama _Formulir Review Review Review Review Hasil
Identifikasi Pelaporan Autentifikasi Pencatatan Kelengkapan
A
1 TL L TL L TL
B
2 L L L L L
C
3 TL L TL L TL
D
4 L L L L L
E
5 L L L L L
F
6 TL L TL L TL
G
7 TL L TL L TL
H
8 L L L L L
I
9 TL L TL L TL
J
10 TL L TL L TL
Hasil Lengkap 4 10 4 10 4
Tidak Lengkap 6 0 6 0 6

No Jenis Jumlah Presentase

Dokumen
1 Dokumen 4 40 %
Lengkap
2 Dokumen 6 60 %
Tidak Lengkap
Jumlah 10 100 %
 E. ANALISIS KUALITATIF RM

A.Kualitatif: Suatu review pengisian RM yang berkaitan

tentang kekonsistensian dan isinya merupakan bukti
bahwa RM tsb akurat dan lengkap.
Perlu pengetahuan tentang:
·Proses penyakit
· Perat & Stand. yg ditetapkan oleh staf medis & inst. ybs
·  Perizinan
·  Akreditasi
·  Standarisasi dr badan yang mereview pencatatan RM.
Untuk itu perlu Praktisi Informasi Kesehatan yang
telah terpercaya.
25
 TUJUAN ANALISIS KUALITATIF RM

A.Kualitatif >>>mendalam dari A.Kuantitatif dalam:

 Mendukung Kualitas Informasi
 Merupakan aktivitas dari Risk Management
 Membantu  kode penyakit dan tindakan yang lebih
spesifik !!! penelitian medis. studi administratif, dan
untuk penagihan.
Pencatatan yg kurang: peringatan dalam meningkatkan
pencatatan pada masa yang akan datang.
Tidak boleh disarankan untuk dibuat ulang atau diubah,
harus dilakukan secara diplomasi.

26
 HASIL A. KUALITATIF
·  Identifikasi catatan yang tidak konsisten dan yang
tidak ada mungkin juga akan mencerminkan
pelayanan klinis yang berpotensi untuk membayar
ganti rugi.
· Kelengkapan informed consent sesuai dengan
Peraturan yang ditetapkan.
· Suatu kejadian yang menyebabkan pasien cedera
mungkin akan mengekspose fasilitas pelayanan dan
pemberi pelayanan ke pihak yang berwenang dan
menyebabkan fasilitas dan pemberi pelayanan
membayar ganti rugi yang dialami pasien

27
KOMPONEN ANALISIS KUALITATIF RM

a.       Review kelengkapan dan kekonsistensian diagnosa

b.       Review kekonsistensian pencatatan diagnosa
c.        Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat
perawatan dan pengobatan
d.       Review adanya informed consent yg seharusnya ada
e.       Review cara/ praktek pencatatan
f.        Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan
ganti rugi

28
a.    Review kelengkapan
dan kekonsistensian diagnosa

     Diagnosa saat masuk (admitting diagnosis)

-> alasan masuk rawat
·        Diagnosa tambahan (additional diagnosis)
·        Differensial diagnosis
·        Preoperative diagnosis
·        Postoperative diagnosis
·        Phatological diagnosis  dari hasil PA
·       Clinical diagnosis (penyebab sakit etiologi/kel fungsi)
·        Diagnosa akhir ( diagnosa klinis) dan prosedur
·        Diagnosa utama (principal diagnosis)
·        Diagnosa kedua ( Secondary diagnosis)
29
 DEFINISI

 Komplikasi sebagai kondisi yang timbul selama perawatan yang

mengubah keadaan penyakit pasien. Beberapa komplikasi termasuk
luka decubitus . perdarahan postoperasi, reaksi obat, infeksi yang
didapat selama peawatan (nosokomial), neurological deficits, surgical
emphysema, dan luka ( perforasi atau puncture selama operasi, jatuh,
dsb).
 Comorbidity merupakan suatu keadaan yang timbul saat pasien
dirawat yang berpotensi mempengaruhi keadaan pasien dan
pengobatan yang diberikan.
 Principal Procedure didefinisikan sebagai suatu tindakan yang
menyebabkan pengobatan, bukan sebagai tujuan pemeriksaan
diagnostik atau yang diperlukan untuk menangani komplikasi.

30
Konsisten ?
Akurat ?
 b.Review Kekonsistensian Pencatatan
 Konsistensi merupakan suatu penyesuaian/
kecocokan antara 1 bagian dengan bagian lain dan
dengan seluruh bagian.
 Diagnosa : dari awal s/d akhir harus konsisten
 Pencatatan harus mencerminkan perkembangan
informasi mengenai kondisi pasien.
 Fasilitas Pelayanan Rawat Jalan.
 hanya symptom dan hasil pemeriksaan diagnostik
 Fasilitas Pelayanan Rawat Inap

32
 Lanjutan
b.Review Kekonsistensian Pencatatan

 Hasil Operasi, hasil pemeriksaan PA, hasil

pemeriksaan diagnostik lainnya dan Surat
Pernyataan Tindakan harus konsisten. Perbedaan
yang ada akan melihatkan Rekam Medis yang buruk.
 3 hal yang harus konsisten: Cat.perkembangan ,
instruksi dokter, catatan obat.

33
 Cocokkan dengan hasil penunjangnya…..

34
 c. Pencatatan hal-hal yang dilakukan saat
perawatan & pengobatan
 Rekam Medis menjelaskan keadaan pasien selama
dirawat, dan harus menyimpan seluruh hasil
pemeriksaan dan mencatat tindakan yang telah
dilakukan kepada pasien
 Contoh: Hasil test Normal, pasien dalam keadaan
baik, pasien telah diberi penjelasan dan petunjuk.
Semua hal di atas harus ada catatan yang
melihatkan kondisi tesebut dalam Rekam Medis.
Alasan-alasan yang merupakan petunjuk dari setiap
keputusan baik untuk melakukan suatu tindakan
ataupun tidak melakukan tindakan.

35
 d. Review Pencatatan Informed Consent

 Surat Pernyataan dari pasien untuk suatu

pengobatan harus digambarkan secara hati-hati
 Dokter harus didorong tidak hanya sekedar
memenuhi peraturan seperti menjelaskan efek
samping obat yang mungkin timbul. Jika perlu
ditambahkan dalam surat pernyataan.

36
 e. Review Praktek Pencatatan

 Waktu pencatatan harus ada

 Mudah dibaca:   tulisan harus bagus, tinta yang dipakai
harus tahan lama, penulisan dilakukan dengan hati-hati dan
lengkap.
 Menggunakan Singkatan yang umum: harus dapat dibaca ,
jelas, terus terang
 Tidak menulis komentar/ hal-hal yang tidak ada kaitan
dengan pengobatan pasien.

37
 f.   Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan
tuntutan ganti rugi

 Rekam Medis harus mempunyai semua catatan

mengenai kejadian yang dapat menyebabkan/
berpotensi tuntutan kepada institusi pelayanan
kesehatan/ pemberi pelayanan sendiri, baik oleh
pasien maupun oleh pihak ketiga

38
Review kelengkapan
dan kekonsistensian diagnosa
Review pencatatan yang konsisten
Review deskripsi & dasar pengobatan
Review Pengisian pendokumentasian
informed consent
Review Praktik pencatatan yang berkualitas
Review Kejadian Penting
Review Kejadian Penting
Cth Rekapitulasi
Cth Rekapitulasi
 HASIL ANALISIS KUALITATIF RM

Dari analisis ini diharapkan:

·  Identifikasi catatan yang tidak konsisten dan yang
tidak ada mungkin juga akan mencerminkan pelayanan
klinis yang berpotensi untuk membayar ganti rugi.
·  Kelengkapan informed consent sesuai dengan Peraturan
yang ditetapkan.
· Suatu kejadian yang menyebabkan pasien cedera
mungkin akan mengekspose fasilitas pelayanan dan
pemberi pelayanan le pihak yang berwenang dan
menyebabkan fasilitas dan pemberi pelayanan
membayar ganti rugi yang dialami pasien.
48
Incomplete MR
(Dok. Tidak Lengkap)
DRM RJ harus kembali dalam waktu maks 1x24 jam
DRM RI harus kembali dalam waktu maks 2x24 jam

Dianalisis dengan 4 review dan didapatkan DRM

lengkap dan Tidak lengkap
Delinquent MR
(Dok. Bandel)
Dok. Tidak Lengkap Unit Yang
Dikembalikan
Bersangkutan

(Dalam waktu 14 Hari)

Jika lebih dari batas waktu yang telah ditentukan
dokumen belum lengkap Dok. Bandel
 Incomplete MR

Inc.MR Rate= Inc.MR x 100%

Jl.P.pulang selama periode melengkapi
Rekam Medis tsb. 
 
Contoh: Jumlah pasien pulang =75 orang , sesudah
batas waktu untuk melengkapi ternyata masih ada
25 berkas pasien pulang tersebut yang masih
belum dilengkapi oleh pemberi pelayanan
kesehatan, maka Inc.MR= 25/75 x100%= 33%

51
 Delinquent MR

D.MR Rate = D. MR x 100%

Rata-rata Jl.P.pulang selama periode
melengkapi Rekam Medis tsb .

Contoh: ada 50 Rekam Medis yang masih tidak

lengkap sesudah batas waktu pengisian, rata-rata-
pasien pulang selama jangka waktu pengisian =75
maka D.MR Rate= 50/75 x100%= 67%.
 Bila D.MR > 50 % ini merupakan masalah yang

serius
 Bila Inc.MR sangat tinggi maka D.MR akan > tinggi.

52
 Incomplete / Delinquent MR
Faktor yang mempengaruhi tingkat kelengkapan
Rekam Medis:
 Age/Jangka waktu : Bila D.MR 40% dengan
melewati batas waktu 2/3 minggu lebih baik
daripada D.MR 20% yang melewati batas waktu
beberapa bulan.
 Tipe D.MR: D.MR disebabkan tidak adanya
Riwayat Peny., Pem.Fisik, Hasil Operasi, dan
tanda tangan pengesahan lebih jelek dari pada
D.MR yang tidak mempunyai Ringkasan Penyakit
dan tandatangan pada Cat. Perkembangan .

53