TATALAKSANA & PERSIAPAN

AKREDITASI RUMAH SAKIT

Dr. dr Andry MM, MHKes

Direktorat Pelayanan Akreditasi
TUJUAN AKREDITASI
PELAKSANAAN SURVEI AKREDITASI RS
Persiapan Pelaksanaan Survei
Penjelasan kegiatan survei secara daring paling
lambat H- 7 diantaranya memastikan jadwal
survei, dan waktu kedatangan surveior.
Pelaksanaan Survei
1. Daring
Dilaksanakan antara H-3 s/d H-4 sebelum Survei Luring
§ Perkenalan dari RS dan Surveior.
§ Ketua Tim Surveior/PSL membacakan kode etik surveior.
§ Menjelaskan agenda proses survei secara lengkap
§ Surveior melakukan telusur dokumen secara daring
2. Luring
Kegiatan luring meliputi:
a. Pembukaan
b. Penyampaian Maksud dan Tujuan Survei
c. Presentasi Direktur Terkait Profil RS,
Program Peningkatan Mutu Internal dan
Pelaporan IKP
d. Wawancara Pimpinan
e. Kegiatan Telusur
f. Pemeriksaan Fasilitas
g. Briefing Harian
h. Telaah Rekam Medis
i. Exit Conference
Melalui website : https://lam-kprs.id
Dokumen yang disampaikan paling sedikit :
§ Struktur organisasi rumah sakit
§ Daftar nama lengkap direksi
§ Denah rumah sakit
§ Daftar nama seluruh staf rumah sakit beserta jabatan
§ Daftar perizinan fasilitas rumah sakit yang masih berlaku
§ Daftar jadwal praktik dokter di poliklinik rajal dan jadwal
on call
§ Program PMKP dan laporan hasil kegiatan program PMKP
triwulan untuk survei awal dan laporan 12 bulan terakhir untuk
survei ulang
§ Surat pemberitahuan kepada dinas kesehatan daerah provinsi
dan Dinkes daerah kabupaten/ kota bahwa rumah sakit akan
melaksanakan survei akreditasi yang dilaksanakan oleh LAM-KPRS
1 st LAM-KPRS
Seminar
Workshop
Expo
The Joint Commission, Big Book of Tracer Question
TELUSUR PASIEN
 1 st LAM-KPRS
TELUSUR SISTEM
Seminar
Workshop
Expo
 1 st LAM-KPRS
Seminar
TELUSUR UNIT/DEPARTEMEN Workshop
Expo

§ Fokus pada unit / departmen tertentu

§ Misalnya : unit kamar operasi, CSSD, dan lainnya

Lembaga Akreditasi Mutu Dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

PENILAIAN EP
NO KRITERIA SKOR 10 (TL) SKOR 5 (TS) SKOR 0 (TL) TDD
1 Pemenuhan elemen penilaian Minimal 80% 20% - < 80% < 20%
Bukti kepatuhan Konsisten pada semua Tidak dapat ditemukan T i d a k d i te m u ka n
2
bagian/unit secara konsisten pada secara menyeluruh
semua unit pada semua unit
Hasil wawancara dari pemenuhan S e s u a i s t a n d a r d a n Sebagian sesuai standar Tidak sesuai standar
3
persyaratan yang ada di EP dibuktikan dg dokumen
dan pengamatan
Regulasi sesuai dengan yg Kelengkapan regulasi Tidak lengkap Tidak ada
4
dijelaskan di maksud dan tujuan 100%
pada standar
Dokumen rapat/pertemuan: Kelengkapan bukti 50% - 80% < 50%
5
seperti undangan, materi rapat, dokumen > 80%
absensi/daftar hadir, notulen rapat.
D o k u m e n p e l a t i h a n s e p e r t i Kelengkapan dokumen 50% - 80% < 50%
6
kerangka acuan (TOR) pelatihan orientasi > 80%
NO KRITERIA SKOR 10 (TL) SKOR 5 (TS) SKOR 0 (TL) TDD
7 Dokumen orientasi staf kerangka Kelengkapan bukti Kelengkapan bukti Kelengkapan bukti
acuan (TOR) dokumen > 80% dokumen 50% - 80% dokumen < 50%

8 Hasil observasi pelaksanaan > 80% 50% - 80% < 50%

kegiatan/ pelayanan sesuai regulasi

9 Hasil simulasi staf sesuai regulasi > 80% 50% - 80% < 50%

10 Rekam jejak kepatuhan pada survei 3 bulan sebelum survei 2 bulan sebelum survei 1 bulan sebelum
akreditasi pertama survei

11 R e ka m j e j a k ke p a t u h a n s u r v e i 12 bulan sebelum survei 4-11 bulan sebelum 1-3 bulan sebelum

akreditasi ulang survei survei

12 Telaah rekam medik tertutup, pd > 80 % 50% - 80% < 50%

survei awal 4 bulan sebelum surve,
pd survei ulang 12 bulan sebelum
survei
HASIL SURVEI
Hasil AkreditasI Kriteria
Paripurna Seluruh Bab mendapat nilai minimal 80%

Utama a. 12 - 15 Bab mendapat nilai minimal 80%, dan Bab SKP mendapat nilai
minimal 80%, bagi RS pendidikan atau wahana pendidikan.
b. 12 - 14 Bab mendapat nilai minimal 80%,dan Bab SKP mendapat nilai
minimal 80%, bagi rumah sakit yang bukan RS pendidikan atau wahana
pendidikan.
Madya 8 - 11 Bab mendapat nilai minimal 80% dan nilai SKP minimal 70%
Tidak a. Kurang dari 8 Bab mendapat nilai minimal 80%; dan/atau
Terakreditasi b. Bab SKP mendapat nilai kurang dari 70%
INSTRUMEN SURVEI AKREDITASI
PERSIAPAN RUMAH SAKIT
§ Pahami Standar Akreditasi
§ Komitmen Pimpinan, Dokter & Staf
§ Koordinasi & Sosialisasi Terintegrasi
§ Lengkapi Sesuai Standar Akreditasi
Ø Regulasi
Ø Kompetensi Nakes
Ø MFK
Ø SOP
Ø PMKP
Ø Manajemen Risiko
Ø Pelatihan
§ Budaya Keselamatan Pasien
§ Workshop
§ Bimbingan Akreditasi ( Jika Perlu )
J Z
A o
D o
W m
A M
L e
A e
C t
A i
R n
A g
D d
A i
R b
I u
N k
G a
H o
A l
R e
I h
I H
o
s
W
K t.
A
E P
G
K e
TI s
U
A e
T r
A t
N a
k
eZ0
go
7.
io
3
am
0
tM
–
ae0
n
e8.
m
t1
u
i5
ln
ag
id
h
i
ab
d
u
ik
r.
a
o
l
e
h
H
o
s
t.
P
e
s
e
r
P
t
ea
m
k
b
e
u
g
ki
a
at
n
a
n
m
u
P
le
an
ij
h
e
al
d
a
is
r.
a
n,
d
i
s
k
u
0
P
se8.
i,
1
m
kb
5
o
–
u
n
k0
sa8.
u
a3
ln
0
t
aP
0
se8.
in
3
sj0
e–
sl1
u
a0.
as0
ia0
tn,
o
d
p
i
is
k
u
s
i,
k
o
n
s
u
l
t
R
a
es
h
i
as
te
ks
o
u
p
a
i
t
o
p
P
ie
kn
j
e
l
a
1
R
s
ae0.
0
h
n,
a0
d
t–i
k1
s
0.
o
k
1
p
u
i5
s
i,
1
P
k
e0.
o
1
n
n
j5
s
e–u
l1
l
a2.
t
s0
a
a0
s
n,
i
d
s
ie
ss
ku
u
a
si
i,
t
ko
o
p
n
i
sk
u
l
t
a
s
i
s
e
s
u
aI
iS
tH
o
O
p
M
iA
kP
e
n
j
e
lI1
aS2.
0
sH
0
aO
–
M
n,
1
A
d
i3.
s0
k0
u
1
sP
e3.
i,
0
n
k
j0
o
e–n
l1
s
a4.
u
s3
l
a0
t
n,
a
d
s
ii
ss
ke
u
s
su
i,
a
ki
o
t
n
o
sp
u
i
lk
t
a
s
i
s
e
s
u
a
i
tR
o
e
p
h
ia
kt
k
o
p
i
1
R
e4.
3
h
P
a0
e
t–
n
k1
j
4.
o
e
4
p
l
i5
a
s
1
P
a
e4.
n,
4
n
d
j5
i
e–
s
l1
k
a6.
u
s0
s
a0
i,
n,
k
d
o
i
n
s
s
k
u
u
l
s
t
i,
a
k
s
o
i
n
s
s
e
u
s
l
u
t
a
a
i
s
t
i
o
s
p
e
i
s
k
u
a
i
t
o
p
i
k
Quality is everyone’s responsibility

If you can’t describe what you are doing as a process,

you don’t know what you’re doing

Quality is a JOURNEY and not a DESTINATION

SELAMAT BERKARYA