Penilaian

Akreditasi Rumah Sakit

Pelatihan Survei Akreditasi Bagi dr. Raden Gunawan Effendi,

Surveoir Akreditasi Rumah Sakit Sp.M., M.M., M.A.R.S., MH.Kes., Jumat, 10 Nopember 2023
Semarang, 6 – 17 Nopember 2023 C.M.C., FISQua

LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

 dr. R. Gunawan Effendi, SpM., MM., MARS, MH.Kes.,
C.M.C., FISQua
Dokter fungsional RSUD Patut Patuh Patju : 2009 s/d skrg
Ka KSM Indera RSUD Patut Patuh Patju : 2009 s/d skrg
Ka Komite Etik & Hukum RSUD Patut Patuh Patju : 2009 s/d skrg
Dosen FK Universitas Al Azhar Mataram : 2009 s/d skrg
Dosen FK Universitas Mataram : 2009 s/d skrg
Surveior Akreditasi Rumah Sakit LARS DHP
Ketua Departemen Pemasaran LARS DHP
Surveior Puskesmas dan Klinik LAFKESPRI
Trainer TOT Sertifikasi BNSP
Mediator Consiliator Sertifikasi BNSP
Fellowship FISQua

085338835445 raden_ge@yahoo.co.id
LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA
LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA
PENENTUAN JUMLAH SURVEYOR DAN HARI SURVEY

LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

 PASKA SURVEY
AKREDITASI
RUMAH SAKIT

LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

 Paska Penilaian Akreditasi
1. LIPA menyampaikan hasil akreditasi kepada Kementerian Kesehatan paling lambat 5 (lima)
setelah dilakukan survei.
2. Penyampaian Sertifikat Akreditasi paling lambat 14 (empat belas) hari setelah survei
akreditasi dilakukan.
3. Penyampaian Rekomendasi
Berisikan hal-hal yang harus ditindaklanjuti atau diperbaiki oleh rumah sakit.
Penyampaian bersamaan dengan sertifikat akreditasi
4. Penyampaian Rencana perbaikan
 Perencanaan Perbaikan Strategi (PPS) dalam waktu 45 hari sejak menerima rekomendasi
 Strategi rencana perbaikan disampaikan kepada lembaga yang melakukan akreditasi, dinas
kesehatan setempat untuk rumah sakit kelas B, kelas C dan Kelas D, dan untuk rumah
sakit kelas A disampaikan ke Kementerian Kesehatan.
 Tidak dilakukan survei verifikasi setiap tahun. Dinas Kesehatan dan LIPA melakukan
monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit

LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

 Paska Penilaian
Akreditasi

• RS yang tidak terakreditasi diberikan kesempatan mengulang pada standar yang

pemenuhannya kurang dari 80%. Akreditasi ulang dapat dilakukan paling cepat 3 (tiga)

bulan dan paling lambat 6 (enam) bulan sejak survei terakhir dilaksanakan.

RS dapat mengajukan remedial kepada lembaga indepeden penyelenggara akreditasi untuk

dilakukan survei ulang sesuai dengan rekomendasi

• Apabila rumah sakit berkeberatan terhadap status akreditasi, rumah sakit dapat

mengajukan banding kepada lembaga indepeden penyelenggara akreditasi dengan tembusan

kepada Kementerian Kesehatan

LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA
 JENIS PENILAIAN

LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA
 TATA CARA PENILAIAN
No Kriteria Skor 10 (TL) Skor 5 (TS) Skor 0 (TT)
Pemenuhan elemen
1 Minimal 80% 20 sampai <80% Kurang 20%
penilaian

Bukti kepatuhan tidak

Bukti kepatuhan tidak
Bukti kepatuhan ditemukan dapat ditemukan
ditemukan secara
secara konsisten pada semua secara konsisten pada
menyeluruh pada semua
2 Bukti kepatuhan bagian/unit di mana semua bagian/ unit di
bagian/unit di mana
persyaratan-persyaratan mana persyaratan-
persyaratan-persyaratan
tersebut berlaku. persyaratan tersebut
tersebut berlaku
berlaku

Hasil wawancara
Hasil wawancara dari Hasil wawancara menjelaskan menjelaskan sebagian Hasil wawancara tidak
pemenuhan sesuai standar dan dibuktikan sesuai standar dan sesuai standar dan
3
persyaratan yang ada dengan dokumen dan dibuktikan dengan dibuktikan dengan
di EP pengamatan dokumen dan dokumen dan pengamatan
pengamatan

LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

No Kriteria Skor 10 (TL) Skor 5 (TS) Skor 0 (TT)

Regulasi yang meliputi Regulasi yang

Regulasi yang meliputi
Kebijakan dan SPO meliputi Kebijakan
Regulasi sesuai dengan yang Kebijakan dan SPO
sesuai dengan maksud dan SPO sesuai
4 dijelaskan di maksud dan lengkap sesuai dengan
dan tujuan pada standar dengan maksud dan
tujuan pada standar maksud dan tujuan pada
hanya sebagian / tidak tujuan pada standar
standar
lengkap tidak ada
Dokumen rapat/pertemuan: Kelengkapan bukti
Kelengkapan bukti Kelengkapan bukti
seperti undangan, materi rapat, dokumen rapat 100%
5 dokumen rapat 20- dokumen rapat
absensi/daftar hadir, notulen (cross check dengan
kurang 100%) kurang 20%
rapat. wawancara)
Dokumen pelatihan seperti
Kelengkapan bukti
kerangka acuan (TOR)
dokumen pelatihan Kelengkapan bukti Kelengkapan bukti
pelatihan yang dilampiri jadwal
6 tersedia sesuai maksud dokumen pelatihan 20- dokumen pelatihan
acara, undangan, materi/bahan
tujuan dan elemen kurang 100% kurang 20%
pelatihan, absensi/daftar hadir,
penilaian
laporan pelatihan

LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

No Kriteria Skor 10 (TL) Skor 5 (TS) Skor 0 (TT)

Dokumen orientasi staf seperti

kerangka acuan (TOR) orientasi Kelengkapan bukti
yang dilampiri jadwal acara, dokumen orientasi Kelengkapan bukti Kelengkapan bukti
7 undangan, absensi/daftar hadir, tersedia sesuai dokumen orientasi 20- dokumen orientasi
laporan orientasi dari kepala SDM maksud tujuan dan kurang 100% kurang 20%
(orientasi umum) atau kepala unit elemen penilaian
(orientasi khusus)

80% 20 - kurang 80% Kurang 20%

Hasil observasi pelaksanaan Contoh: 8 dari 10 Contoh: 2-7 dari 10 Contoh: 1 dari 10
8 kegiatan/ pelayanan sesuai kegiatan/ pelayanan kegiatan/ pelayanan kegiatan/ pelayanan
regulasi yang diobservasi 9 yang diobservasi 2-7 yang diobservasi 8
sudah memenuhi EP sudah memenuhi EP sudah memenuhi EP

LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

No Kriteria Skor 10 (TL) Skor 5 (TS) Skor 0 (TT)
Staf dapat
Staf dapat Staf dapat
memperagakan /
memperagakan / memperagakan /
mensimulasikan sesuai
mensimulasikan sesuai mensimulasikan sesuai
regulasi / standar
regulasi / standar : regulasi / standar 50-
Kurang 50%
9 Hasil simulasi staf sesuai regulasi>80% - 100% kurang 80%
Contoh: hanya 4 dari
Contoh: 9 dari 10 staf Contoh: 5- 8 dari 10 staf
10 staf yang diminta
yang diminta simulasi yang diminta simulasi
simulasi sudah
sudah memenuhi sudah memenuhi regulasi
memenuhi regulasi /
regulasi / standar / standar
standar
Kepatuhan pelaksanaan Kepatuhan
Kepatuhan pelaksanaan
kegiatan/ pelayanan pelaksanaan kegiatan/
kegiatan/ pelayanan
Rekam jejak kepatuhan pada survei secara pelayanan secara
10 secara
akreditasi pertama berkesinambungan berkesinambungan
berkesinambungan sejak
sejak 3 bulan sebelum sejak 1 bulan sebelum
2 bulan sebelum survei
survei survei
Kepatuhan pelaksanaan Kepatuhan pelaksanaan Kepatuhan
Rekam jejak kepatuhan survei kegiatan/ pelayanan kegiatan/ pelayanan sejak pelaksanaan kegiatan/
11
akreditasi ulang sejak 12 bulan sebelum 4-11 bulan sebelum pelayanan sejak 1-3
survei survei bulan sebelum survei

LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

No Kriteria Skor 10 (TL) Skor 5 (TS) Skor 0 (TT)
Rekam medik
Rekam medik
Rekam medik lengkap lengkap kurang dari
lengkap >80,-100%
Kelengkapan rekam medik 50,-80% saat di 50% saat di lakukan
saat di lakukan
(Telaah rekam medik tertutup), lakukan telaah. telaah.
telaah.
12 pada survei awal 4 bulan Contoh hasil telaah : 5 Contoh hasil telaah:
Contoh hasil telaah :
sebelum survei, pada survei - 8 dari 10 rekam hanya 4 dari 10
9 dari 10 rekam
ulang 12 bulan sebelum survei medik yang lengkap rekam medik yang
medik yang lengkap
lengkap

LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI
RUMAH SAKIT
 A. RINCIAN JADWAL SURVEI

1. PERSIAPAN SURVEI

a. Penjelasan kegiatan survei secara daring

LARS DHP dan RS menyepakati jadwal survei
Kesepakatan ditandatangani bersama

b. RS upload dokumen ke sistim informasi LARS

DHP
H – 7 sebelum hari pertama survei

LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

 2. PELAKSANAAN SURVEI DARING

Dilaksanakan antara H – 3 s/d H – 4 sebelum survei

luring

1. Perkenalan dari RS dan Surveior

2. Ketua Tim Surveior membacakan kode etik surveyor
3. Menjelaskan agenda proses survei secara lengkap
4. Surveior telah memulai telusur dokumen secara daring

LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

 3. PELAKSANAAN SURVEI LURING

a. Pembukaan

b. Penyampaian Maksud dan Tujuan Survei

c. Presentasi direktur
• Profil rumah sakit
• Program peningkatan mutu internal
• Pelaporan IKP

LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

 WAWANCARA PIMPINAN (LURING)

TUJUAN
• Untuk mengkaji komunikasi antara Direktur Utama, Direksi dan Staf di rumah sakit
dalam rangka menyelesaikan masalah yang berhubungan dengan kinerja rumah
sakit.

• Peserta dari pihak RS terdiri dari:

a. Direktur utama/direktur/kepala Rumah Sakit
b. Pimpinan rumah sakit
c. Dewan pengawas rumah sakit/yang mewakili pemilik
d. Ketua komite medik, komite keperawatan, komite mutu, komite etik
e. Penanggung jawab program pendidikan tenaga kesehatan (jika ada)
f. Penanggung jawab program penelitian (jika ada penelitian dengan subyek
manusia).

LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

 KEGIATAN TELUSUR PASIEN INDIVIDUAL
(LURING)

• Telusur mengikuti alur yang dialami oleh individu pasien untuk

menilai kinerja rumah sakit melaksanakan standar.

• Salah satu pendekatan melakukan telusur adalah mengikuti alur

asuhan, perlakuan dan pelayanan yang diterima pasien mulai dari
sebelum dirawat (pre-admission) sampai setelah keluar rumah
sakit (post discharge).

• Wawancara dengan staf yang terlibat dalam asuhan, perlakuan

dan layanan. Wawancara dengan perawat, dokter, pelaksana,
tenaga farmasi, tenaga laboratorium dan pelaksana lainnya

LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

 PEMERIKSAAN FASILITAS (FACILITY
TOUR) LURING

Tujuan pemeriksaan keliling fasilitas ini untuk memeriksa masalah terkait :

a. Fasilitas fisik, termasuk evaluasi konstruksi jika ada
b. Sistem utilitas
c. Sistem keselamatan kebakaran
d. Peralatan medis dan lainnya
e. Keamanan dan keselamatan pasien, pengunjung dan staf
f. Pengendalian dan pencegahan infeksi
g. Kewaspadaan bencana
h. Limbah dan bahan berbahaya
i. Pendidikan staf.

LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA


AREA NON PASIEN YANG
DIKUNJUNGI SURVEIOR (LURING)
LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA
1. Ruang boiler
2. Genset
3. Area gudang menyimpan barang
4. Dokumen penerima barang
5. Sterilisasi sentral
6. Laboratorium
7. Tempat pencucian (Laundry)
8. Layanan makanan, dapur;
9. Gudang tempat menyimpan oksigen dan gas medis
lain
10. Tempat penyimpanan Bahan Berbahaya dan Beracun
(B3)
11. Area penyimpanan linen bersih dan linen kotor;
12. Kamar jenasah
13. Ruang pemanas dan AC
14. Atap
15. Helipad (jika ada)
16. Tempat berkumpul (Titik kumpul)
17. Radiologi
18. Area konstruksi dan Renovasi (jika ada)
19. Tempat Pembuangan Limbah Sementara (TPS) B3
20. IPAL.
 TUJUAN KEGIATAN BRIEFING HARIAN

LURING  Penyampaian hasil survei yang dilakukan hari

sebelumnya dan juga temuan yang dapat
berpengaruh terhadap keputusan survei

 Kesempatan pihak rumah sakit melakukan

klarifikasi atas temuan yang ada.

LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

 TELAAH REKAM MEDIS LU
RI
NG
Untuk memastikan kepatuhan rumah sakit
menyediakan pencatatan balik kebelakang (track
record) dari rekam medis (4 bulan untuk survei awal
dan 12 bulan untuk survei 3 tahunan).

Untuk mengumpulkan dan mencatat kepatuhan

rumah sakit melaksanakan standar melalui evaluasi
pengisian rekam medis secara tertutup di samping
evaluasi pengisian rekam medis yang dilakukan
melalui kegiatan telusur.

LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

  Proses rekruitmen, pengenalan
dan evaluasi dari staf rumah
sakit.

 Kredensial dari tenaga medis,

KUALIFIKASI keperawatan dan tenaga
STAF DAN SESI kesehatan profesonal lainnya
EDUKASI
 Menelaah sampel file karyawan

G
yang terdiri dari tenaga medis,

IN
keperawatan, tenaga kesehatan

R
LU
lain dan tenaga non nakes

LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

 EXIT CONFERRENCE (LURING)

Tujuan untuk menyampaikan temuan surveior dan menyelesaikan masalah

interpretasi yang diketemukan selama survei.

Dihadiri oleh:
1. Direktur utama/direktur/kepala rumah sakit
2. Pimpinan rumah sakit
3. Pemilik rumah sakit /yang mewakili
4. Komite medik dan sub komite, komite keperawatan dan komite lain
5. Pejabat bertanggung jawab atas koordinasi acara survei, seperti koordinator
survei/ketua tim akreditasi rumah sakit. komite mutu
6. Pokja akreditasi rumah sakit
7. Para manajer
8. Pejabat lain yang ditetapkan rumah sakit.
 EXIT CONFERRENCE (LURING)

Diskusi dengan pimpinan kunci tentang laporan survei dan proses tindak lanjutnya

Topik diskusi :
1. Tujuan pertemuan
2. Ringkasan temuan terkait standar
3. Penekanan bahwa surveior tidak membuat keputusan akhir terkait akreditasi
4. Diskusi tentang temuan yang masih dipertanyakan atau ada perbedaan perspektif
5. Tindak lanjut dari temuan survei, seperti rekomendasi atau tindak lanjut survei.
 1. AGENDA SURVEI 3 HARI 4 SURVEIOR

HARI PERTAMA
WAKTU surveior ke- 1 surveior ke - 2 surveior ke - 3 surveior ke - 4
07.30 – 08.00 Surveior Meeting dengan Manajemen RS
08.00 – 08.30 Pembukaan
08.30 – 09.00 Presentasi Program PMKP RS
Kegiatan
Kegiatan Telusur Kegiatan Telusur Pemeriksaan Fasilitas
09.00 – 12.00 Telusur Pasien
Pasien individual Pasien individual (Facility Tour)
individual
12.00 – 13.00 ISHOMA

13.00 – 14.00 Wawancara Pimpinan

Kegiatan
Kegiatan Telusur Kegiatan Telusur Pemeriksaan Fasilitas
14.00 – 16.00 Telusur Pasien
Pasien individual Pasien individual (Facility Tour)
individual
16.00 – 16.30 Pertemuan Surveior dengan Koordinator Akreditasi RS
Meeting Surveior untuk merencanakan agenda hari berikut
16.30 – 17.30 dan koordinasi hasil survei hari ini
LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA
 Lanjutan… AGENDA SURVEI 3 HARI 4 SURVEIOR

HARI KEDUA
WAKTU Surveior ke - 1 Surveior ke - 2 Surveior ke - 3 Surveior ke - 4
08.00 – 09.00 Briefing Harian
Telusur Sistem Kegiatan Telusur
09.00 – 10.30 Pengelolaan Obat Telusur Sistem PPI Pasien Individual Telusur PMKP
Telusur sistem
Telusur sistem Supply Kegiatan Telusur Kegiatan Telusur
10.30 – 12.00 Manajemen
Chain Pasien individual Pasien individual
Fasilitas
12.00 – 13.00 ISHOMA
Kegiatan Telusur Telaah Rekam
13.00 – 1430 Telaah Rekam Medis Telaah Rekam Medis
Pasien individual Medis
Kualifikasi Staf dan Kualifikasi Staf dan Kegiatan Telusur Kualifikasi Staf
14.30 – 16.30
Sesi Edukasi Sesi Edukasi Pasien Individual dan Sesi Edukasi
16.00 – 16.30 Pertemuan Surveior dengan Koordinator Akreditasi RS
16.30 – 17.30 Pertemuan Tim Surveior

LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

 Lanjutan…… AGENDA SURVEI 3 HARI 4 SURVEIOR

HARI KETIGA

WAKTU Surveior ke - 1 Surveior ke - 2 Surveior ke - 3 Surveior ke - 4

08.00 – 09.00 Briefing Harian

Kegiatan
Kegiatan Telusur Kegiatan Telusur Kegiatan Telusur
09.00 – 10.30 Telusur Pasien
Pasien individual Pasien individual Pasien individual
individual
Kegiatan
Kegiatan Telusur Kegiatan Telusur Kegiatan Telusur
10.30-12.00 Telusur Pasien
Pasien individual Pasien individual Pasien individual
individual
12.00 – 13.00 ISHOMA
13.00 – 14.30 Pertemuan Tim Surveior
14.30 – 15.00 Laporan Surveior
15.00 – 16.00 Exit Conference

LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

 2. AGENDA SURVEI 2 HARI, 3 SURVEIOR

HARI PERTAMA

WAKTU surveior ke - 1 surveior ke - 2 surveior ke - 3

07.30 – 08.00 Surveior Meeting dengan Manajemen RS
08.00 – 08.30 Pembukaan
08.30 – 09.00 Presentasi Program PMKP RS
Kegiatan Telusur Kegiatan Telusur Pasien Pemeriksaan Fasilitas (Facility
09.00 – 12.00 Pasien individual individual Tour)
12.00 – 13.00 ISHOMA
13.00 – 14.00 Wawancara Pimpinan
Kegiatan Telusur Kegiatan Telusur Pasien Pemeriksaan Fasilitas (Facility
14.00 – 16.00 Pasien individual individual Tour)
16.00 – 16.30 Pertemuan Surveior dengan Koordinator Akreditasi RS
Meeting Surveior untuk merencanakan agenda hari berikut
16.30 – 17.30 dan koordinasi hasil survei hari ini

LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

 Lanjutan….. AGENDA SURVEI 2 HARI, 3 SURVEIOR
HARI KEDUA
WAKTU surveior ke - 1 surveior ke - 2 surveior ke - 3
08.00 – 09.00 Briefing Harian
Telusur Sistem Pengelolaan
09.00 – 10.00 Obat Telusur Sistem PPI Telusur PMKP
Kegiatan telusur pasien Kegiatan telusur pasien Kegiatan telusur
10.00 – 11.00 individual individual pasien individual
11.00 – 12 00 Telaah Rekam Medis Telaah Rekam Medis Telaah Rekam Medis
12.00 – 13.00 ISHOMA
Kualifikasi Staf dan Sesi Kualifikasi Staf dan Sesi Kualifikasi Staf dan
13.00 – 14.00 Edukasi Edukasi Sesi Edukasi
14.00 – 14.30 Pertemuan Tim Surveior
14.30 – 15.00 Laporan Surveior
15.00 – 16.00 Exit Conference
 terima
kasih
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit