PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN

STANDAR PMKP NILAI

TELUSUR Chek
regulasi tentang komite / Tim PMKP atau bentuk
organisasi dan lengkap dengan uraian tugas 10 10

regulasi tentang penetapan penangung jawab data

dimasing-masing unit kerja oleh direkur RS 10 10
PMKP 1
Bukti Sertifikat Pelatihan Komite / Tim PMKP 5 10
dan Penanggung jawab data
Bukti laporan tentang kegiatan komite / tim 10 10
PMKP
Regulasi tentang pedoman PMKP 10 10

PMKP 2 Bukti daftar dan bahan refrensi pendidikan 5 10

Bukti daftar dan bahan refrensi asuhan klinis 5 10
regulasi tentang sistem manajemen data yang
terintegrasi 5 10

PMKP 2.1 Bukti daftar inventaris sistem manajemen data 0 10

elektronik Di RS
Bukti Pelaksanaan tentang program PMKP 5 10
regulasi tetang program pelatihan PMKP 5 10
Bukti Pelaksanaan pelatihan dan Sertifikat
PMKP 3 pelatihan PMKP pimpinan RS, Komite Medis dan 0 10
Komite keperawatan

Bukti Pelaksanaan pelatihan dan Sertifikat 5 10

pelatihan PMKP penanggung jawab data unit
Bukti rapat tentang koordinasi membahas
pemilihan dan penetapan prioritas program 0 10
PMKP dihadiri direktur dan pimpinan lainnya
Bukti rapat tentang koordinasi komite / tim
PMKP 4 5 10
PMKP dengan para kepala unit pelayanan dalam
pengukuran mutu di unit pelayanan dan
Bukti form suvervisi dan bukti pelaksanaan 0 10
tentang suvervisi dalam bentuk cek lis
1.regulasi tentang pemilihan dan penetaptan
prioritas pengukuran mutu pelayanan 10 10

2.Bukti daftar indikator area klinis

5 10

3.bukti daftar indikator area manajemen

5 10

PMKP 5
 4.Bukti daftar indikator sasaran keselamatan
PMKP 5 10 10
pasien
5.Bukti profil setiap indikator
10 10

6.Bukti form suvervisi dan bukti pelaksanaan

tentang suvervisi dalam bentuk cek lis dan hasil
terhadap progres pengumpulan data serta Bukti 5 10
rapat tentang hasil suvervisi
regulasi tentang evaluasi panduan praktik klinis,
alur klinis atau protokol 5 10
PMKP 5.1.1
Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP 0 10
Bukti hasil audit klinis dan audit medis ? 10
Bukti indikator mutu disetiap unit kerja dan unit
pelayanan 10 10

Bukti tentang profil setiap indikator

10 10
PMKP 6.1
Bukti form pengumpulan data dan pelaporan data
5 10

Bukti form ceklis dan bukti pelaksanaan sufervisi

dan hasil terhadap progres pengumpulan data dan 0 10
tindak lanjut
Bukti rapat tentang koordinasi komite / tim
PMKP dengan para kepala unit pelayanan dalam
pengumpulan data di unit pelayanan dan 5 10
pelaporannya

Bukti hasil pengumpulan data dan informasi yang

meliputi indikator area klinis, manajemen, sasaran
keselamatan pasien, insiden keselamatan pasien 5 10
PMKP 7 dan tingkat kepatuhan DPJP terhadap PPK

Bukti publikasi data keluar RS 0 10

Bukti pelaksanaan tentang benchmark (tolak

ukur) data 10 10

regulasi tentang manajemen data 0 10

Bukti pengumpulan, analisis, dan rencana
perbaikan 0 10
 Bukti analisis data dengan menggunakan metode
dan tehnik tehnik stastistik 0 10

Bukti pelaksanaan tentang analisis data meliputi :

Trens analisis, perbandingan dengan data
eksternal atau RS lain, perbandingan dengan 5 10
PMKP 7.1 standar, perbandingan dengan praktek terbaik

Bukti sertifikat Pelatihan Komite / Tim PMKP

dan Penanggung jawab data unit dan pengalaman 5 10
kerja

Bukti laporan hasil analisis data disampaikan

dengan direktur, kepala bidang dan kepala unit,
Bukti laporan hasil analisis data dan Bukti tindak 0 10
lanjut / rencana perbaikan

Bukti tentang analisis data program PMKP

prioritas 5 10

Bukti tentang tindak lanjut perbaikan

0 10

PMKP 7.2 Bukti tentang hasil perbaikan prioritas kegiatan

PMKP RS 0 10

Bukti hasil efisiensi sumber daya prioritas

kegiatan PMKP RS 0 10

Regulasi tentang manajemen data termasuk

validasi data
10 10

PMKP 8 Bukti pelaksanaan validasi data IAK 5 10

Bukti pelaksanaan validasi data yang 5 10
dipublikasikan
Bukti pelaksanaan perbaikan data 0 10
regulasi tentang sistem pelaporan insiden
keselamatan pasien internal dan eksetranal 9
komite nasional keselamatan pasien Kemenkes 10 10
RI)

Bukti tentang laporan insiden keselamatan pasien 10 10

paling lambat 2 x 24 jam
Bukti pelaksanaan tentang integrasi laporan dan
analisa data laporan insiden dengan PMKP dan 5 10
PMKP 9 perbaikannya
PMKP 9
Bukti tentang pelaporan dan tindak lanjut insiden
keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada
representasi pemilik, Bukti laporan kejadian 10 10
sentinel kepada representasi pemilik paling
lambat 2 x 24 jam, Bukti laporan kejadian
sentinel kepada KARS 2 x 24 jam.
Bukti laporan insiden keselamatan pasien
khususnya sentinel kepada komite Nasional 10 10
Keselamatan Pasien paling lambat 2 x 24 jam
regulasi tentang jenis kejadian sentinel dalam
sistem pelaporan insiden kselamtan pasien 10 10
internal dan external
Bukti pelaksanaan RCA / AAM tidak melewati 45
PMKP 9.1 hari dari waktu terjadinya kejadian 10 10

Bukti rencana tindak lanjut RCA/AAM yang

telah dilaksanakan 5 10

1. regulasi tentang jenis KTD dalam sistem

pelaporan insiden keselamatan pasien internal dan 10 10
eksternal
2. Bukti tentang laporan dan analisis insiden
5 10

3. Bukti tentang laporan dan analisis insiden

0 10

PMKP 9.2 Bukti tentang laporan dan analisis insiden

0 10
Bukti tentang laporan dan analisis insiden 0 10
Bukti tentang laporan dan analisis insiden
0 10
Bukti tentang laporan dan analisis kejadian
lainnya 0 10

regulasi tentang definisi dan jenis KNC dan KTC

dalam sistem pelaporan insiden keselmatan 10 10
pasien internal dan eksetranal
PMKP 9.3
Bukti tentang analisis data KNC dan KTC
10 10

regulasi tentang budaya keselamatan RS 10 10

PMKP 10
Bukti hasil pengukuran budaya keselamatan RS
5 10
 Bukti tentang rencana perbaikan mutu dari hasil
capaian mutu 5 10

Bukti tentang uji coba rencana perbaikan

0 10

Bukti pelaksanaan hasil uji coba 0 10

PMKP 11
Bukti tentang perbaikan telah tercapai
0 10
Bukti tentang perubahan regulasi 0 10
Bukti tentang laporan perbaikan mutu 0 10
program tentang manajemen risiko RS
10 10

Bukti daftar resiko ditingkat RS 10 10

Bukti tentang strategi pengurangan resiko
ditingkat RS 0 10
PMKP 12
Bukti tentang hasil FMEA / AEMK RS
10 10
Bukti tindak lanjut dari hasil analisa FMEA /
AEMK RS, penerapan redisain (desain baru) dan 10 10
monitoringnya
N PASIEN

KETERANGAN

Pelatihan TIM PMKP belum update

baru ada PPK PDL dari 4 besar

hanya sebagian

prioritas mutu rs belum lengkap

Sims Belum suport

berkas belum lengkap

Rencana April / Mei diajukan pelatihan PMKP

belum ada pelatihan

pelatihan belum update

belum pernah dilaksanakan

hanya 1x dan dihadiri sebagian kepala unit

belum ada

belum lengkap

belum lengkap
belum lengkap

belum lengkap

Ada di Kamus Indikator (PMKP 5)

Ada di FILE dalam Flasdisk dan dlm Kamus Indikator

hanya sebagian

belum ada

baru 1x

baru sebagian
baru sebagian

baru sebagian

hanya sebagian program yg jalan

ada di PMKP 12

ada, thn 2016

tahun 2018, belum update

blm ada

belum lengkap
2 x kejadian (pelaporan sistem online)

Bukti analisa ada, rencana tindak lanjut tidak ada

bukti tentang laporan ada, analisis insiden belum ada

proses penyebaran kuisioner