DAFTAR CEK LIS

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

Standar Elemen Kebutuhan

Penilaian
EP 1 SK Membentuk Komite Tim PMKP
EP 2 SK Penetapan Penanggung Jawab unit kerja oleh Direktur
PMKP 1 EP 3 Bukti Sertifikat Pelatihan Komite PMKP
- Sertifikat Eksternal(Ketua, Sekretaris)
- Sertifikat Internal (Anggota)
EP 4 Bukti laporan tentang Kegiatan Komite PMKP
EP 1 Pedoman PMKP
PMKP 2 EP 2 Referensi Peningkatan Mutu Asuhan Klinis dan Proses Kegiatan Manajemen
EP 3 Bukti daftar dan bahan referensi asuhan klinis terkini (Komite Keperawatan
dan Komite PMKP)
EP 1 Regulasi tentang sistem manajamen data
PMKP EP 2 Bukti daftar inventaris manajemen data elektrolit (SISMADAK)
2.1 EP 3 Bukti pelaksanaan proses manajemen data PMKP
EP 1 Program pelatihan PMKP
EP 2 Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP kepada Pimpinan, termasuk komite medik
dan komite keperawatan oleh narasumber yang kompeten serta sertifikat
PMKP 3 EP 3 Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP kepada setiap individu yang terlibat dalam
pengumpunan, analisis dan validasi data oleh narasumber yang kompeten serta
sertifikat
EP 4 Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP kepada staf semua unit kerja termasuk staf
klinis oleh narasumber yang kompeten serta sertifikat
EP 1 Bukti rapat tentang koordinasi membahas pemilihan dan penetapan prioritas
program PMKP
PMKP 4 EP 2 Bukti rapat tentang koordinasi komite PMKP dengan para kepala unit
pelayanan dalam mengukur mutu unit
EP 3 Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam bentuk ceklis dan hasil terhadap
progres pengumpulan data oleh Komite PMKP
EP 1 Panduan pemilihan dan penetapan prioritas pengukuran mutu pelayanan
EP 2 Bukti daftar indikator area klinis
PMKP 5 EP 3 Bukti daftar indikator area manajemen
EP 4 Bukti daftar indikator sasaran keselamatan pasien
EP 5 Bukti profil setiap indikator
EP 6 Bukti form supervisi
EP 1 Evaluasi panduan praktik klinis (PPK)
PMKP EP 2 Bukti capaian kepatuhan DPJP
5.1 EP 3 Bukti hasil audit klinis dan atau audit medis
EP 1 Regulasi tentang pemilihan indikator mutu unit
EP 2 Bukti indikator mutu di setiap unit kerja dan unit pelayanan
PMKP 6 EP 3 Bukti tentang profil setiap indikator mutu
EP 4 Bukti form pengumpulan data dan pelaporan data
EP 5 Bukti pelaksanaan supervisi dan hasil terhadap progress pengumpulan data dan
tindak lanjutnya
EP 1 Regulasi tentang manajemen data termasuk keamanan, kerahasiaan data
internal dan eksternal serta benchmark data
EP 2 Bukti rapat tentang koordinasi Komite PMKP dengan unit pelayanan dalam
pengumpulan data di unit pelayanan dan pelaporannya
PMKP 7 EP 3 Bukti hasil pengumuman data dan informasi yang meliputi indikator area
klinis, manajemen, sasaran keselamatan pasien, insiden keselamatan pasien,
 dan tingkat kepatuhan DPJP terhadap PPK
EP 4 Bukti penyampaian data keluar RS, contoh data 12 indikator mutu Kemenkes
EP 5 Bukti pelaksanaan tentang benchmark (tolok ukur) data, contoh data 12
indikator mutu Kemenkes
EP 1 Regulasi tentang sistem manajemen data
EP 2 Buktu pengumpulan, analisis dan rencana perbaikannya
PMKP EP 3 Bukti analisis data dengan menggunakan metode dan teknik-teknik statistik
7.1 Run Chart/control chart/pareto/bar diagram
EP 4 Bukti pelaksanaan tentang analisis data meliputi :
1) Analysisi Trend
2) Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain
3) Perbandingan dengan standar
4) Perbandingan dengan praktik terbaik
EP 5 Bukti sertifikat pelatihan Komite PMKP dan PJ data unnit dan pengalaman
kerja
EP 6 1) Bukti laporan hasil analisis data
2) Bukti laporan hasil analisis data disampaikan kepada Direktur, Kepala
Bidang dan Kepala unit
3) Bukti tindak lanjut/rencana perbaikan
EP 1 Bukti tentang analisis data program PMKP prioritas
PMKP EP 2 Bukti tentang tindaklanjut perbaikan
7.2 EP 3 Bukti tentang hasil perbaikan prioritas kegiatan PMKP RS
EP 4 Bukti tentang hasil efisensi sumber daya prioritas kegiatan PMKP RS
EP 1 Regulasi tentang manajemen data termasuk validasi data
EP 2 Bukti pelaksanaan validasi data IAK
PMKP 8 EP 3 Bukti pelaksanaan validasi data yang dipublikasikan
EP 4 Bukti pelaksanaan perbaikan data berdasarkan hasil validasi data
EP 1 Regulasi tentang sistem pelaporan insiden keselamatan pasien internal dan
eksternal (Komite Nasional Keselamatan Pasien Kemenkes RI)
EP 2 Bukti tentang laporan IKP paling lambat 2x24 jam
EP 3 Bukti pelaksanaan tentang integrasi laporan analisis data laporan insiden
PMKP 9 dengan PMKP dan perbaikannya
1) Bukti tentang laporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien setiap 6
EP 4 bulan kepada representasi pemilik
2) Bukti laporan kejadian sentinel kepada representasi pemilik lambat 2x24
jam
3) Bukti laporan kejadian sentinel kepada KARS paling lambar 2x24 jam
EP 5 Bukti laporan IKP khususnya sentinel kepada Komite Nasional Keselamatan
Pasien paling lambat 2x24 jam
EP 1 Regulasi tentang jenis kejadian sentinel dalam sistem pelaporan insiden
PMKP keselamatan pasien internal dan eksternal
9.1 EP 2 Bukti pelaksanaan RCA/AAM tidak melewati 45 hari dari waktu terjadinya
kejadian
EP 3 Bukti rencana tindaklanjut AAM/RCA yang telah dilaksanakan
EP 1 Regulasi tentang kenis KTD dalam sistem pelaporan insiden keselamatan
pasien internal dan eksternal
EP 2 Bukti tentang laporan analisis insiden semua reaksi transfusi yang sudah
PMKP dikonfirmasi
9.2 EP 3 Bukti tentang laporan dan analisis semua kejadian serius akibat efek samping
obat
EP 4 Bukti tentang laporan dan analisis insiden Semua kesalahan pengobatan
EP 5 Bukti tentang laporan dan analisis insiden semua perbedaan besar
(discrepancy)
 EP 6 Bukti tentang laporan dan analisis insiden efek samping atau pola efek samping
selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian anestesi sudah dianalisis
EP 7 Bukti tentang laporan dan analisi kejadian lainnya
PMKP EP 1 Regulasi tentang definisi dan jenis KNC dan KTC dalam sistem pelaporan
9.3 insiden keselamatan pasien internal dan eksternal
EP 2 Bukti tentang analisis data KNC dan KTC
PMKP EP 1 Regulasi tentang budaya keselamatan RS
10 EP 2 Bukti hasil pengukuran budaya keselamatan RS
EP 1 Bukti tentang rencana perbaikan mutu dari hasil capaian mutu
EP 2 Bukti tentang uji coba rencana perbaikan
PMKP EP 3 Bukti pelaksanaan hasil uji coba
11 EP 4 Bukti tentang perbaikan telah tercapai
EP 5 Bukti tentang perubahan regulasi
EP 6 Bukti tentang laporan perbaikan mutu
EP 1 Program dan regulasi tentang manajemen resiko
EP 2 Bukti daftar resiko di tingkat RS
PMKP EP 3 Bukti tentang strategi pengukuran resiko di tingkat RS
12 EP 4 Bukti tentang hasil FMEA/AEMIK RS
EP 5 Bukti tindaklanjuti hasil analisis FMEA/AEMK RS, penerapan redisain (desain
baru) dan monitoringnya