POKJA PENINGKATAN

MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
(PMKP)
STANDAR 1

 Elemen penilaian
1. Regulasi tentang komite/timm PMKP atau bentuk organisasi lainnnya yang di
lengkapi dengan pedoman kerja dan program kerja (SK sudah selesai, pedoman
kerja sudah selesai tinggal SKnya, program kerja masih dalam tahap
penyusunan oleh setiap sub komite)
2. Regulasi tentang penetapan penanggung jawab data di masing-masing unit
kerja oleh direktur ( SK sudah selesai namun untuk penentuan orang-orangnya
belum semua unit)
3. Bukti sertifikat pelatihan komite/ tim pmkp dan penanggung jawab data (baru
direktur, ketua komite, sekretaris komite, dan satu ketua subkomite dan satu
staf klinis)
4. Bukti laporan tentang kegiatan komite/ tim pmkp (belum)
STANDAR 2

 Elemen penilaian
1. Regulasi tentang pedoman PMKP (masih tahap penyusunan dengan bagian
TKRS)
2. Bukti daftar dan bahan referensi peningkatan mutu asuhan klinis dan proses
kegiatan manajemen (sudah selesai)
3. Bukti daftar dan bahan referensi asuhan klinis terkini (medis dan
keperawatan) (untuk medis Sebagian sudah, sedangkan keperawatan masih
dikoordinasikan dengan komite keparawatan)
STANDAR 2.1

 Elemen penilaian
1. Regulasi tentang system manajemen data yang terintegrasi (sudah selesai
tingal diserahkan kebagian TU)
2. Bukti daftar inventaris system manajemen data elektronnik di RS, contoh :
sismadak (sudah selesai)
3. Bukti formulirt sensus harian dan rekapitulasi bulanan untuk mutu keselamtan
pasien terintegrasi dengan angka survailans PPI dalam bentuk paper maupun
elektronik (sudah, tinggal di print buktinya)
4. Bukti pelaksanaan program PMKP terkait pengumpulan, Analisa menggunakan
system manajemen data elektronik
STANDAR 3

 Elemen penilaian
1. Regulasi tentang program pelatihan PMKP
2. Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh narasumber yang kompeten (belum)
3. Bukti sertifikat pelatihan PMKP pimpinan RS, komite medis, komite
keperawatan (baru direktur dan ketua komite mutu dan sekretaris komite
medik )
4. Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh narasumber yang kompeten (belum)
5. Bukti sertifikat pelatihan PMKP penanggung jawab data unit kerja (belum)
6. Bukti daftar peserta pelatihan PMKP dari semua unit kerja termasuk staf
klinis(belum)
7. Bukti sertifikat pelatihan PMKP staf di semua unit kerja termasuk staf klinis
(belum)
STANDAR 4

 Elemen penilaian
1. Bukti rapat tentang koordinasi membahas pemilihan dan penetapan mutu
pelayanan klinis prioritas program PMKP yang dihadiri oleh direktur, para
pimpinnan RS dan komite PMKP(belum)
2. Bukti rapat tentang koordinasi komite/ tim PMKP dengan kepala unit
pelayanan dalam pengukuran mutu unit pelayanan dan pelaporan (baru yang
tri wulan 1 tahun 2021)
3. Bukti form supervisi (belum)
4. Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam bentuk ceklis dan hasil terhadap
progres pengumpulan data oleh komite/tim PMKP (belum)
STANDAR 5
 Elemen penilaian
1. Regulasi tentang pemilihan dan penetapan prioritas pengukuran mutu pelayanan.
2. Bukti daftar indikator mutu area klinis (masih yang lama, yang baru belum di
tetapkan)
3. Bukti daftar indikator mutu area manajemen (masih yang lama, yang baru belum di
tetapkan)
4. Bukti daftar indikator mutu area sasaran keselamatan pasien(masih yang lama, yang
baru belum di tetapkan)
5. Bukti profil setiap inidkator yang ada (masih yang lama, yang baru belum di tetapkan)
6. Bukti form supervisi (belum ada)
7. Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam bentuk ceklis dan hasil terhadap progress
pengumpulann data (belum ada)
8. Bukti rapat tentang hasil supervise (belum ada)
STANDAR 5.1

 Elemen penilaian
1. Regulasi tentang evaluasi prioritas standar pelayanan kedokteran di rumah
sakit
2. Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP dan pengurangan variasi dalam penerapan
prioritas standar pelayanan kedokteran di rumah sakit (belum)
3. Bukti audit klinis dan atau audit medik (belum)
STANDAR 6

 Elemen penilaian
1. Regulasi tentang tentng kriteria pemilihan indicator mutu unit kerja dan unit
pelayanan
2. Bukti indikator mutu di setiap unit kerja dan unit pelayanan (masih yang
lama, belum direvisi)
3. Bukti tentang profil setiap indikator mutu unit kerja dan unit pelayanan
(masih yang lama, belum direvisi)
4. Bukti form pengumpulan data dan pelaporan data
5. Bukti form ceklis
6. Bukti pelaksanaan supervisi dan hasil terhadap progres pengumpulan data dan
tindak lanjutnya (belum)
STANDAR 7

 Elemen penilaian
1. Regulasi tentang manajemen data termasuk keamanan, kerahasiaan dan data
internal dan data eksternal serta benchmark data (sudah sama dengan PMKP
2.1)
2. Bukti rapat tentang koordinasi komite/tim PMKP dengan unit layanan (baru
yang tri wulan 1 tahun 2021)
3. Bukti hasil pengumpulan data yang meliputi area klinis, manajemen, sasaran
keselamatan pasien dan tingkat kepatuhan DPJP terhadap PPK
4. Bukti penyampaian data keluar RS (belum)
5. Bukti pelaksanaan benchmark data (belum)
STANDAR 7.1

 Elemen penilaian
1. Regulasi tentang system manajemen data (sudah sama dengan PMKP 2.1)
2. Bukti pengumpulan, Analisa dan rencana perbaikannya
3. Bukti analisis data menggunakan metode dan Teknik-Teknik statistic run
chart/control chart
4. Buti pelaksanaan tentang analisi data meliputi : trend analisis, perbandingan
data eksternal dan internal, perbandingan dengan standar, dan perbandingan
dengan praktik terbaik
5. Bukti sertifikat pelatihan komite PMKP dan penanggung jawab data unit (baru
direktur, ketua komite, sekretaris komite, dan satu ketua subkomite dan satu
staf klinis)
STANDAR 7.2

 Elemen penilaian
1. Bukti tentang Analisa data pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas
2. Bukti tindaklanjut perbaikan mutu pelaynan klinis prioritas
3. Bukti tentang hasil perbaikan penngukuran mutu pelayanan klinis prioritas
4. Bukti tentang hasil efisiensi sumber daya pengukuran mutu pelayanan klinis
prioritas
STANDAR 8

 Elemen penilaian
1. Regulasi tentang manajemen data termasuk validasi (sudah sama dengan
PMKP 2.1, SPO sudah dibuat)
2. Bukti pelaksanaan validasi data IAK (belum)
3. Bukti pelaksanaan validasi data yang dipublikasikan (belum)
4. Bukti pelaksanaan perbaikan data berdasarkan hasil validasi data (belum)
STANDAR 9

 Elemen penilaian
1. Regulasi tentang system pelaporan isiden keselamatan pasien internal dan eksternal
2. Bukti tentang laporan insiden keselamatan pasien palinng lambat 2x24 jam kepada
tim keselamatan pasien rumah sakit
3. Bukti pelaksanaan tentang integrasi laporan dan Analisa data laporan insiden dengan
PMKP dan perbaikanya
4. Bukti tentang laporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien setiap 6 bulan
kepada pemilik/representative
5. Bukti laporan kejadian sentinel kepada pemilik atauu reprensentative pemilik
palinng lambat 2x24 jam dengan disertai hasil RCA
6. Bukti laporan insiden keselamatan pasien secara online atau tertulis kepada komite
nasional keselamatan pasien dan Kars
STANDAR 9.1

 Elemen penilaian
1. Regulasi tentang jenis kejadian sentinel dalam system pelaporan insiden
keselamatan pasien internal dan eksternal
2. Bukti pelaksanaan RCA/AAM tidak melewati 45 hari dari waktu terjadinya
kejadian
3. Bukti rencana tindak lanjut AAM/ RCA yang telah dilaksanakan
STANDAR 9.2
 Elemen penilaian
1. Regulasi tentang jenis KTD dalam system pelaporan insiden keselamatan pasien
internal dan eksternal
2. Bukti tentang laporan dan Analisa insiden semua reaksi transfuse yang sudah di
konfirmasi
3. Bukti tentang laporan dan Analisa insiden semua kejadian serius akibat efek
samping obat
4. Bukti tentang laporan dan Analisa insiden semua kesalahan pengobatan
(medication error)
5. Bukti tentang laporan dan Analisa insiden semua perbedaan besar (diskcrepansi)
antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pasca operasi
6. Bukti tentang laporan dan Analisa insiden efek samping atau pola efek samping
selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaina anastesi sudah dianalisis
7. Bukti tentang laporan dan Analisa kejadian lain yang di tetapkan oleh rumah sakit
STANDAR 9.3
 Elemen penilaian
1. Regulasi tentang define dan jenis KNC dan KTC dalam system pelaporan
insiden dalam system pelaporna insiden keselamatan pasien internal dan
eksternal
2. Bukti Analisa data KNC dan KTC
STANDAR 10
 Elemen penilaian
1. Regulasi tentang budaya keselamatan RS dan cara pengukurannya
2. Bukti hasil pengukuran budaya keselamatan RS yang dapat berbentuk survei
dan atau indicator mutu (belum dilakukan pengukuran untuk tahun 2021)
STANDAR 11
 Elemen penilaian
1. Bukti tentang rencana perbaikan mutu dari hasil capaian mutu
2. Bukti tentang uji coba rencana perbaikan
3. Bukti pelaksanaan uji coba
4. Bukti tentang perbaikaan yang telah di capai
5. Bukti tentang perubahan regulasi
6. Bukti tentang laporan perbaikaan mutu
STANDAR 12
 Elemen penilaian
1. Regulasi dan program tentang manajemen resiko RS
2. Bukti daftar resiko di tingkat RS
3. Bukti tentang strategi pengurangan risiko di tingkat rumah sakit
4. Bukti hasil FMEA rumah sakit
5. Bukti tindak lanjut dari hasil analisis FMEA rumah sakit, penerapan redesain
dan monitoringnya.