PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUASIN

JL.Raya Palembang- Betung KM.48 Pangkalan Balai Banyuasin
Telepon: (0711)891646, 891647 Faximile: (0711)891647 Email:
rsudbanyuasin@yahoo.co.id

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUASIN
NOMOR : 445/4.02/SKP-AKRE/RSUD/2018
TENTANG

PANDUAN KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR,

TEPAT PASIEN OPERASI
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUASIN

MENIMBANG : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu

pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Banyuasin, maka diperlukan
Kebijakan Tentang Kepastian Tepat Lokasi, Tepat
Prosedur, Tepat Pasien Operasi Di Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Banyuasin
b. bahwa agar pelayanan penyelenggaraan Kebijakan
Tentang Kebijakan Tentang Kepastian Tepat
Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi Di
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Banyuasin dapat terlaksana dengan baik, perlu
adanya kebijakan Kepala Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Banyuasin sebagai landasan
bagi penyelenggaraan Kebijakan Kebijakan
Tentang Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur,
Tepat Pasien Operasi
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan
dengan Keputusan Kepala Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Banyuasin
MENGINGAT : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36
tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44
tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
nomor 1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang
 Standar Pelayanan Kedokteran
5. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit,
Depkes, 1994
6. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (Patient Safety) Depkes 2008
7. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Banyuasin Nomor :
445/1.01/SKP-AKRE/RSUD/2018 tentang
Penetapan Komite Mutu Dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit .
8. Surat Keputusan Direksi Nomor : 445/1.02/ SKP-
AKRE/RSUD/2018 tentang Struktur Organisasi
Dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Banyuasin.

M E M U T U S K AN

MENETAPKAN
Kesatu : SURAT KEPUTUSAN TENTANG PANDUAN
KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR,
TEPAT PASIEN OPERASI DI RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH KABUPATEN BANYUASIN

Kedua : Memberlakukan Kebijakan Tentang Kebijakan

Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat
Pasien Operasi Di Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Banyuasin sebagaimana terlampir dalam
keputusan ini
Ketiga : Kebijakan Tentang Kepastian Tepat Lokasi, Tepat
Prosedur, Tepat Pasien Operasi ini dimaksudkan
sebagai acuan dalam pelaksanaan kegiatan
pelayanan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Banyuasin
Keempat : Kebijakan Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur,
Tepat Pasien Operasi merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari ketentuan Kepala Rumah Sakit
Kelima : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal
ditetapkan, hal-hal yang Belum diatur atau belum
cukup diatur dalam surat keputusan ini akan diatur
kemudian dengan ketentuan apabila di kemudian
hari terdapat kesalahan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : Pangkalan Balai
Pada tanggal : 01 Mei 2018
Direktur RSUD Banyuasin

dr. Hj. Emi Lidia Arlini, M.Si

Pembina /IV.a
NIP. 19730313 200604 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUASIN
JL.Raya Palembang- Betung KM.48 Pangkalan Balai Banyuasin
Telepon: (0711)891646, 891647 Faximile: (0711)891647 Email:
rsudbanyuasin@yahoo.co.id

LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD BANYUASIN
NOMOR : 445/4.02/SKP-AKRE/RSUD/2018
TENTANG PANDUAN KEPASTIAN TEPAT LOKASI,
TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI

KEBIJAKAN KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR,

TEPAT PASIEN OPERASI
1. Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Banyuasin mengembangkan
suatu pendekatan untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur dan
tepat pasien operasi.
2. Pelaksanaan identifikasi lokasi operasi dengan melibatkan pasien dan
keluarga dalam proses penandaan dan dilakukan oleh dokter operator.
3. Penandaan lokasi operasi dengan memberikan tanda ( ) dengan
spidol permanent warna hitam.
4. Jika terjadi cito operasi penandaan dapat dilakukan di ruang
penerimaan pasien di kamar operasi dengan melibatkan pasien,
keluarga dan dokter operator.
5. Proses pelaksanaan memverifikasi pasien saat pre operasi, tepat lokasi,
tepat prosedur dan tepat pasien dan semua dokumen serta peralatan
yang diperlukan tersedia dan tepat serta dilakukan chek list oleh
petugas kamar operasi
6. Proses untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien
termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi atau dental
yang dilaksanakan diluar kamar operasi telah dilaksanakan oleh staf
7. Penandaan dilakukan pada semua kasus termasuk sisi (laterality),
multiple struktur (jari tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level (tulang
belakang).
8. Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan yaitu :
a. Kasus organ tunggal (misalnya : operasi secsio caesar)
b. TUR, Circumsisi
c. Kasus yang melibatkan gigi, mulut
d. Prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan akan
menyebabkan tato permanen
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUASIN
JL.Raya Palembang- Betung KM.48 Pangkalan Balai Banyuasin
Telepon: (0711)891646, 891647 Faximile: (0711)891647 Email:
rsudbanyuasin@yahoo.co.id

e. Dimana secara klinis atau anatomi tidak memungkinkan untuk

diberi tanda : permukaan mukosa, perinium, haemorroidectomy
f. Untuk gigi, nama prosedur tindakan gigi akan ditandai pada
rontgen gigi
g. Bila pasien menolak dan sudah dijelaskan, pasien dan keluarga
diminta menandatangani surat penolakan

Direktur RSUD Banyuasin

dr. Hj. Emi Lidia Arlini, M.Si

Pembina /IV.a
NIP. 19730313 200604 2 009
 BAB I

DEFINISI

1. DEFINISI
1. Penandaan lokasi operasi adalah tata cara yang wajib dilakukan
sebelum tindakan yang akan dilakukan pembedahan pada semua
pasien.
2. Tepat lokasi adalah melaksanakan tindakan pembedahan secara
tepat pada lokasi yang diharapkan.
3. Tepat prosedur adalah melaksanakan tindakan pembedahan sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan.
4. Tepat pasien adalah melaksanakan tindakan pembedahan sesuai
dengan pasien yang terjadwal operasi ( perawat harus melakukan
identifikasi pasien sebelum pasien dimasukkan ke kamar operasi ).
 BAB II

RUANG LINGKUP

A. Lingkup Area
Panduan kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien
operasi ini diterapkan untuk menangani pasien dalam suatu prosedur
bedah

1. Faktor Risiko Ketidak tepatan Lokasi, Prosedur dan Pasien

Beberapa hal yang berpotensi untuk menimbulkan kekeliruan
dalam pelaksanaan tindakan pembedahan yaitu :

1. Lebih dari satu dokter bedah terlibat

2. Dilakukan lebih dari satu prosedur
3. Pasien memiliki beberapa karakteristik khusus, seperti
deformitas fisik atau obesitas masif
4. Ada beberapa pasien yang memiliki nama yang sama atau
prosedur yang sama atau di waktu yang bersamaan
2. Staf yang terlibat dalam pelaksana panduan ini adalah :
a. Staf Medis
b. Staf Perawat
c. Staf Bidan
d. Staf penunjang tenaga kesehatan lainnya
3. Instalasi/unit terkait yang terlibat dalam panduan ini adalah :
a. Instalasi Bedah Sentral
b. Instalasi Gawat Darurat
c. Instalasi Rawat Jalan
d. Instalasi Rawat Inap terdiri dari :
1. Ruang Perawatan Bedah dan Anak
2. Ruang Perawatan Kebidanan dan Penyakit Kandungan
3. Ruang Perawatan Penyakit Dalam
4. Sistem penerapan pencatatan asesmen perioperatif dan Sign in,
Time Out , Sign out adalah :√
 Diterapkan pada semua pasien yang akan menjalani operasi dari
Instalasi Gawat Darurat, Instalasi Rawat Inap dan tindakan
general poliklinik.
5. Kewajiban Dan Tanggung Jawab Staf
1. Seluruh Tim Instalasi Bedah Sentral
 a. Memahami dan menerapkan prosedur kepastian tepat lokasi,
tepat prosedur, dan tepat pasien operasi
b. Memastikan tahap Sign In, Time Out, dan Sign Out
dilaksanakan dengan baik
c. Melaporkan kejadian ketidaktepatan / kesalahan pada tahap
Sign In, Time Out, dan Sign Out
2. Perawat Yang Bertugas (Perawat Penanggungjawab Pasien)
a. Bertanggung jawab melakukan persiapan perioperatif di
ruangan dengan benar
b. Memastikan penandaan lokasi operasi dengan spidol
permanen, dengan tanda ( )
3. Kepala Instalasi / Kepala Ruangan
a. Memastikan seluruh staf di Instalasi memahami prosedur
kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien
operasi.
b. Menyelidiki semua insidens salah prosedur kepastian tepat
lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien operasi, memastikan
terlaksananya suatu tindakan untuk mencegah terulangnya
kembali insidens tersebut

4. Manajer
a. Memantau dan memastikan panduan kepastian tepat lokasi,
tepat prosedur, dan tepat pasien operasi dikelola dengan baik
oleh Kepala Instalasi
b. Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan ketepatan
tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien operasi
 BAB III

TATALAKSANA

A. Tata Laksana Penandaan Operasi

Dalam kasus- kasus di mana tidak dilakukan penandaan, alasan
harus dapat dijelaskan dan dipertanggungjawabkan. Sedapat mungkin
penandaan harus melibatkan pasien untuk menghindari kekeliruan.
Meskipun jarang, pasien boleh menolak penandaan setelah dijelaskan
maksud dan tujuannya. Penandaan harus dibuat menggunakan spidol
marker yang tidak bisa hilang bila dicuci saat preparasi lapangan
operasi. Untuk pasien warna kulit gelap, boleh digunakan warna
hitam.

I. Penandaan :
1. Prosedur Penandaan Lokasi Operasi
a. Dokter menjelaskan prosedur operasi pada pasien dan
keluarganya dengan didampingi oleh perawat
b. Dokter menjelaskan pada pasien tujuan penandaan lokasi
operasi
c. Spidol disiapkan oleh perawat dan mempersiapkan lokasi yang
akan ditandai
d. Dokter menandai lokasi operasi dengan spidol permanen,
dengan tanda ( ) besarnya disesuaikan dan nama dokter
operator.
e. Perawat mengingatkan pasien supaya tanda jangan dihapus
atau terhapus sebelum tindakan pembedahan dilakukan
f. Sebelum pasien diantar ke kamar operasi, perawat ruangan
memastikan lagi apakah tanda masih ada
2. Penandaan dilakukan pada semua kasus termasuk sisi (laterality),
multiple struktur (jari tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level
(tulang belakang).
3. Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan
a. Kasus organ tunggal ( misalnya : Operasi Secsio Caesar )
b. TUR, Circumsisi
c. Kasus yang melibatkan gigi, mulut
d. Dimana secara klinis atau anatomi tidak memungkinkan untuk
diberi tanda : permukaan mukosa, perinium, haemorroidectomy
 e. Untuk gigi, nama prosedur tindakan gigi akan ditandai pada
rontgen gigi
f. Bila pasien menolak dan sudah dijelaskan, pasien dan keluarga
diminta menandatangani surat penolakan
3. Penandaan Dilaksanakan Di Ruang Perawatan Pasien Rawat Inap.
a. Dokter menjelaskan prosedur operasi pada pasien dan keluarga
dengan didampingi perawat
b. Dokter menjelaskan kepada pasien tujuan penandaan lokasi
operasi
c. Spidol disiapkan oleh perawat dan mempersiapkan lokasi yang
akan ditandai
d. Dokter menandai lokasi operasi dengan spidol permanen
berwarna hitam
e. Pemberian tanda diharuskan untuk semua prosedur yang
meliputi :
a) Perbedaan kanan dan kiri
b) Pemberian tanda tidak diperlukan bila ada luka atau lesi yang
jelas dimana luka atau lesi tersebut menjadi bagian yang
akan di lakukan pembedahan
c) Perawat memberitahu kepada pasien supaya tanda tersebut
jangan dihapus atau terhapus sebelum tindakan pembedahan
dilakukan
d) Sebelum pasien diantar ke kamar operasi perawat ruangan
memastikan lagi apakah tanda masih ada
e) Perawat kamar operasi saat menerima pasien, wajib mengecek
kembali penandaan lokasi operasi
4. Pasien yang diacarakan cito
a. Pasien dari Instalasi Gawat Darurat, penandaan dari IGD
b. Untuk kasus pasien dikirim ke Instalasi Kamar Operasi belum
ada penandaan, akan dilakukan penandaan di Instalasi Kamar
Operasi, sebelum dilakukan tindakan pembedahan
5. Form Catatan Keperawatan Perioperatif Dan Sign In, Time Out , Sign
Out
1. Form Catatan Keperawatan Perioperatif
 2. Form Sign In, Time Out dan Sign Out
(Lihat pada lampiran II)

6. Tata Laksana Pengisian Catatan Keperawatan Perioperatif Dan Sign

In, Time Out, Sign Out
Tata Laksana Petunjuk Pengisian Catatan Keperawatan Perioperatif

(Identitas pasien disesuaikan dengan identitas pada status pasien)

1. Nama pasien Diisi dengan nama lengkap

pasien sesuai dengan nama yang
tercantum di Rekam medis pasien

2. Umur/Seks Diisi sesuai umur pasien dalam

tahun atau bulan untuk anak-
anak. Jenis kelamin diisi laki-laki
atau perempuan

3. Diagnosa Diisi dengan diagnosa pasien

masuk Rumah Sakit

4. Tindakan Diisi dengan tindakan yang akan

dilakukan

5. Ruang / Kelas Diisi dengan ruang / kelas pasien

dirawat

6. Dokter Diisi dengan nama dokter

penanggung jawab

7. Tanggal Operasi Diisi sesuai dengan tanggal

operasi

Catatan Keperawatan Pra Operasi (diisi perawat ruangan )

8. 1. Tanda- tanda Diisi lengkap hasil observasi yang

vital dilakukan 1 jam sebelum
tindakan operasi dilakukan

2. Status mental Beri tanda () pada kolom sesuai

dengan kondisi pasien

3. Riwayat Penyakit Beri tanda () pada kolom sesuai

dengan riwayat penyakit yang
dideritanya

4. Pengobatan saat Diisi lengkap pengobatan yang

ini
 diterimanya saat ini

5. Operasi Diisi sesuai dengan jenis operasi,

sebelumnya kapan dilakukan dan dimana

6. Alergi Beri tanda () pada kolom sesuai

dengan konsisi pasien, sebutkan
jenisnya bila diketahui

7. Hasil Beri tanda () pada kolom sesuai

laboratorium dengan jenis pemeriksaan

8. Hasil Foto Beri tanda () pada kolom sesuai

dengan data penunjang

Persiapan Operasi (diisi oleh perawat ruangan dan perawat kamar

operasi)

9. A. Verifikasi pasien A. Verifikasi pasien

terdiri dari : Beri tanda () bila sudah
1. Periksa identitas dilaksanakan oleh perawat
pasien IGD/IRJ/IRNA pada kolom
2. Periksa gelang verifikasi pasien dan berikan
identitas/gelang tanda (X) bila tidak dilakukan
alergi serta tuliskan pada kolom
3. Surat pengantar keterangan bila ada tindakan
operasi yang perlu penjelasan
4. Lokasi (dituliskan pada poin nomor 1
pembedahan s.d 8)
5. Kelengkapan
persetujuan
operasi dan
anesthesi
6. Kelengkapan
persetujuan
administrasi
7. Kelengkapan hasil
foto dan hasil
laboratorium
8. Masalah bahasa/
komunikasi
B. Persiapan Fisik
Pasien
1. Puasa/makan
 minum terakhir
2. Periksa gigi palsu,
lensa kontak,
perhiasan, cat B. Persiapan Fisik Pasien
kuku Beri tanda () bila sudah
3. Periksa DJJ dilaksanakan oleh perawat
4. Persiapan kulit IGD/IRJ/IRNA pada kolom
/cukur/mandi verifikasi pasien dan berikan
keramas tanda (X) bila tidak dilakukan
5. Pengosongan serta tuliskan pada kolom
kandung kemih keterangan bila ada tindakan
6. Persediaan darah yang perlu penjelasan
7. Pemberian (dituliskan pada poin nomor
antibiotika 1 s.d 9)
profilaksis
8. Pemberian advis
premedikasi
9. Tindakan lavemen
dan pemasangan
IV line
C. Persiapan lain-
lain
1. Site Marking/
penandaan
daerah operasi
2. Penjelasan
Prosedur bedah
dan anestesi
3. Orientasi pasien
4. Pemasangan C. Persiapan lain- lain
elektrode Beri tanda () bila sudah
5. Obat dan barang dilaksanakan oleh perawat
yang diserahkan IGD/IRJ/IRNA pada kolom
verifikasi pasien dan berikan
tanda (X) bila tidak dilakukan
serta tuliskan pada kolom
keterangan bila ada tindakan
yang perlu penjelasan
(dituliskan pada poin nomor 1
s.d 5)
 Diperiksa oleh Berikan tanda tangan pada kolom
perawat yang tersedia sesuai dengan
IGD/IRJ/IRNA dan tugas dan fungsinya serta tulis
10. perawat kamar jam pada waktu tanda tangan
operasi. Jam

Catatan Keperawatan Intra Operasi (diisi lengkap oleh perawat

kamar operasi)

1. Kateter Beri tanda () pada kolom bila

sudah dilaksanakan diruangan /
IBS, jenis kateter, ditraksi dan
berikan tanda (X) bila tidak
dilakukan

2. Torniquet Beri tanda () pada kolom bila

dilakukan pemasangan torniquet,
tulis lokasi pemasangan, tulis
berapa tekanan yang diberikan,
tulis jam lama pemasangan dan
berikan tanda (X) bila tidak
dilakukan

3. Pemakaian Beri tanda () pada kolom bila

diatermi memakai diatermi, tulis lokasi
pemasangan plate, tulis nama
pemasang plate dan berikan
tanda (X) bila tidak dilakukan

4. Keadaan kulit Beri tanda () pada kolom sesui

sebelum operasi dengan keadaan
5. Keadaan kulit
Beri tanda () pada kolom sesui
sesudah operasi
dengan keadaan

6. Pemakaian Beri tanda () pada kolom bila

implant memakai plate, tulis jenis
platenya dan berikan tanda (X)
bila tidak dilakukan
 7. Pemakaian drain Beri tanda () pada kolom bila
memakai drain, tulis jenis
drainnya, divakum Beri tanda ()
pada kolom, tidak divakum Beri
tanda (X) pada kolom dan berikan
tanda (X) bila tidak dilakukan

8. Irigasi Luka Beri tanda () pada kolom bila

dilakukan irigasi, tulis jenis
cairannya dan berikan tanda (X)
bila tidak dilakukan

9. Pemakaian Beri tanda () pada kolom bila

Tampon memakai tampon, tulis jenis
bahan tamponnya, tulis lokasi
pemasangan, berikan keterangan
af tampon dan berikan tanda (X)
bila tidak dilakukan

10. Penghitungan Tulis jumlah kasa, instrumen,

kasa & alat jarum dan big gaas sebelum
insisi, sebelum penutupan
peritonium, sebelum penutupan
kulit, nama petugas instrumen
dan keterangan jumlah yang
dipakai.

11. Bayi baru lahir Beri tanda () pada kolom sesuai
dengan keadaan, isi sesuai degan
jenis kelaminnya, tulis AS pada
waktu lahir, tulis jam lahir, tulis
berat badan, tulis panjang badan,
tulis perdarahannya, tulis jumlah
ketuban dan warnanya.

12. Spesimen Beri tanda () pada kolom bila

diperiksakan dilakukan pemeriksaan yang
sesuai dengan jenis pemerikasaan
dan berikan tanda (X) bila tidak
dilakukan

Catatan Keperawatan Sesudah Operasi (Diisi lengkap oleh perawat

ruang pulih sadar)
 1. Jam Tulis jam telp pemberitahuan
pemberitahuan keperawat ruangan dan tulis jam
perawat ruangan kedatangan perawat ruangan
dan jam perawat
ruangan datang
2. Nama perawat Tulis nama perawat ruangan yang
ruangan dating

3. Pesanan paska Beri tanda () pada kolom yang

operasi sesuai dengan pesanan dan tulis
pesanannya

4. Barang yang Beri tanda () pada kolom yang

dikembalikan sesuai dengan barang yang
keruangan dikembalikan keruangan dan
tulis bila ada barang yang lainnya

Mengetahui perawat Berikan tanda tangan dan tulis

instrumen, perawat nama sesuai dengan tugasnya
ruang pulih sadar, masing - masing
perawat ruangan

II. Tatalaksana Sign in, Time Out, Sign Out

1. Kegiatan Sign In
Sign In dilaksanakan sebelum pasien dilakukan pembiusan , dihadiri
minimal oleh dokter anestesi, dilakukan oleh perawat sirkuler dan
dokter anestesi

Terdiri dari :

1. Identitas pasien (nama, tanggal lahir, nomor Rekam Medis, Alamat,

Dokter Bedah, Dokter Anestesi dan Diagnosa pasien)
2. Lokasi operasi, termasuk penandaan lokasi operasi
3. Kelengkapan informed consent dan prosedur operasi
4. Kelengkapan mesin anestesi dan obat anestesi
5. Alat monitor dan oxymetri berfungsi
6. Riwayat alergi
7. Adanya kesulitan jalan nafas atau risiko aspirasi
8. Adanya risiko kehilangan darah lebih dari 500 cc
2. Kegiatan Time Out
Time Out dilaksanakan sebelum dilakukan insisi, semua tim harus
hadir, termasuk di dalamnya dokter bedah, asisten bedah, dokter
anestesi, perawat instrumen dan perawat sirkuler.

Kegiatan ini dilaksanakan oleh perawat sirkuler dan semua tim yaitu :

1. Pastikan semua anggota tim diperkenalkan

2. Pastikan nama pasien, prosedur dan lokasi insisi sudah benar
3. Pastikan antibiotika profilaksis sudah diberikan 60 menit terakhir
4. Antisipasi terhadap situasi kritis atau kejadian yang tidak terduga,
serta apa yang perlu disiapkan
5. Antisipasi bila kehilangan banyak darah, persediaan darah harus
tersedia
6. Hal spesifik yang perlu diperhatikan dari dokter anestesi
7. Pastikan kestrerilan alat operasi dan peralatan yang perlu
diperhatikan
3. Kegiatan Sign Out
Sign Out dilaksanakan sebelum dilakukan penjahitan peritoneum.
Kegiatan ini dilaksanakan oleh perawat sirkuler, dokter anestesi dan
dokter bedah yaitu :

1. Konfirmasikan secara verbal nama prosedur tindakan operasi

2. Kelengkapan jumlah kasa, instrumen, jarum,big gaas,
3. Pemberian label pada spesimen
4. Hal yang perlu diperhatikan selama pasien berada di ruang pulih
sadar serta manajemen pasien di ruangan

Tata Laksana Petunjuk Pengisian Catatan Sign In, Time Out, Sign Out

(Identitas pasien disesuaikan dengan identitas pada status pasien)

Sing in

Dilaksanakan di ruang persiapan sampai akan dilakukan

pembiusan menunjuk perawat sebagai koordinator ceklist dan
dihadiri minimal dokter anestesi dan perawa

1. Nama pasien Diisi dengan nama lengkap

pasien sesuai dengan nama yang
tercantum di Rekam medis
pasien

2. Umur/jenis kelamin Diisi sesuai umur pasien dalam

 tahun atau bulan untuk anak-
anak. Jenis kelamin diisi laki-laki
atau perempuan

3. Tanggal Operasi Diisi sesuai dengan tanggal

operasi

4. Diagnosa Diisi dengan diagnosa pasien

masuk Rumah Sakit

5. Tindakan Diisi dengan tindakan yang akan

dilakukan

6. Jam Diisi sesuai dengan jam tindakan

masing - masing

7. Benar identitas pasien Beri tanda () pada kolom bila

(gelang pasien) sudah dilaksanakan pemasangan
gelang dan berikan tanda (X) bila
tidak dilakukan

8. Benar lokasi operasi Beri tanda () pada kolom bila

sudah dilaksanakan penandaan
operasi dan berikan tanda (X) bila
tidak dilakukan

9. Benar prosedur Beri tanda () pada kolom bila

tindakan yang akan sudah dilaksanakan prosedur
dijalankan tindakan yang akan dilakukan
dan berikan tanda (X) bila tidak
dilakukan

10.Persetujuan tindakan Beri tanda () pada kolom bila

medis sudah ada sudah dilaksanakan pemberian
persetujuan tindakan dan
berikan tanda (X) bila tidak
dilakukan

11.Koordinator Beri tanda () pada kolom bila

mengkonfirmasi/melihat sudah dilaksanakan, Koordinator
bahwa sisi yang akan mengkonfirmasi/melihat bahwa
dioperasi sudah sisi yang akan dioperasi sudah
ditandai marker hitam ditandai marker hitam dan
berikan tanda (X) bila tidak
dilakukan
12.Ahli anestesi cek Beri tanda () pada kolom bila
mengenai : ahli anestesi sudah mengecek
resiko pasien kehilangan darah
a. Resiko pasien
dan berikan tanda (X) bila tidak
kehilangan darah
dilakukan

b. Kesulitan pada jalan Beri tanda () pada kolom bila

nafas dan alergi ahli anestesi sudah mengecek
kesulitan jalan nafas dan alergi
pada pasien dan berikan tanda
(X) bila tidak dilakukan

c. Alat dan bahan- Beri tanda () pada kolom bila

bahan anestesi ahli anestesi sudah mengecek
alat dan bahan- bahan anestesi
dan berikan tanda (X) bila tidak
dilakukan

d. Cek pulse oxymetri Beri tanda () pada kolom bila

berfungsi dengan pulce oxymetri sudah dicek dan
baik berfungsi dengan baik dan
berikan tanda (X) bila tidak
dilakukan

Risiko perdarahan >500 Pada pasien yang beresiko

cc atau pada anak- perdarahan > 500 cc atau pada
anak >7 cc/kg anak–anak > 7 cc/ kg Beri tanda
() pada kolom bila jalur intra
a. Jalur intra vena sdh
vena sudah terpasang dengan
terpasang baik
baik dan berikan tanda (X) bila
tidak dilakukan

b. Bila perlu pasang Beri tanda () pada kolom bila

dua line atau 1 sudah terpasang dua line atau 1
central venous central venous cateter dan
catheter (CVC) berikan tanda (X) bila tidak
dilakukan

Cek potensi alergi atau Beri tanda () pada kolom bila
faktor-faktor potensial sudah dicek potensi alergi atau
terjadinya komplikasi faktor – faktor potensial
terjadinya komplikasi dan
berikan tanda (X) bila tidak
 dilakukan

Time Out

Dilakukan di tempat dimana tindakan akan dilakukan, tepat

sebelum operasi dimulai dan melibatkan seluruh tim operasi

1. Seluruh tim operasi Beri tanda () pada kolom bila

memperkenalkan diri seluruh tim operasi sudah
nama dan perannya memperkenalkan diri nama dan
perannya dan berikan tanda (X)
bila tidak dilakukan

2. Tim operasi konfirmasi Beri tanda () pada kolom bila

tentang : Tim operasi sudah
mengkonfirmasi tentang :
a. Operasi yang benar
Operasi yang benar dan berikan
tanda (X) bila tidak dilakukan

b. Pasien dan sisi yang Beri tanda () pada kolom bila
benar Tim operasi sudah
mengkonfirmasi tentang :

Pasien dan sisi yang benar dan

berikan tanda (X) bila tidak
dilakukan

3. Dokter bedah review Beri tanda () pada kolom bila

kemungkinan langkah dokter bedah sudah mereview
yang menyebabkan kemungkinan langkah yang
KTD, durasi operasi, menyebabkan KTD, durasi
keperluan alat khusus / operasi, keperluan alat khusus /
implant implant dan berikan tanda (X)
bila tidak dilakukan

4. Dokter anestesi Beri tanda () pada kolom bila

antisipasi dokter anestesi sudah
kegawatdaruratan mengantisipasi kegawatdaruratan
pasien pasien dan berikan tanda (X) bila
tidak dilakukan

5. Perawat mengecek ulang Beri tanda () pada kolom bila

kesterilan instrumen perawat sudah mengecek ulang
kesterilan instrumen dan berikan
 tanda (X) bila tidak dilakukan

6. Antibiotik profilaksis Beri tanda () pada kolom bila

sudah diberikan +60 Antibiotik profilaksis sudah
menit sebelumnya diberikan +60 menit sebelumnya
dan berikan tanda (X) bila tidak
dilakukan

7. Foto sudah dipampang Beri tanda () pada kolom bila

foto sudah dipampang dan
berikan tanda (X) bila tidak
dilakukan

Sign Out

Dilaksanakan sesaat setelah operasi selesai, sebelum penjahitan

peritoneum

1. Perawat melakukan Beri tanda () pada kolom bila

konfirmasi tentang perawat sudah melakukan
tindakan operasi yang konfirmasi tentang tindakan
telah dilakukan sesuai operasi yang telah dilakukan
dengan rencana sesuai dengan rencana dan
berikan tanda (X) bila tidak
dilakukan

2. Kelengkapan jumlah Beri tanda () pada kolom bila

instrumen, kasa , jarum perawat instrumen sudah
dan big gaas sudah menghitung kelengkapan jumlah
benar instrumen, kasa, jarum dan big
gaas dan berikan tanda (X) bila
tidak dilakukan

3. Pemberian label etiket Beri tanda () pada kolom bila

pada hasil operasi pemberian label etiket pada hasil
operasi sudah diberikan dan
berikan tanda (X) bila tidak
dilakukan

4. Mengecek ulang Beri tanda () pada kolom bila

perlengkapan alat yang perawat instrumen sudah
kurang berfungsi mengecek ulang perlengkapan
dengan baik alat yang kurang berfungsi
dengan baik dan berikan tanda
 (X) bila tidak dilakukan

5. Dokter bedah, dokter Beri tanda () pada kolom bila

anestesi dan perawat dokter bedah, dokter anestesi dan
menginformasikan hal- perawat sudah menginformasikan
hal yang harus hal- hal yang harus diperhatikan
diperhatikan pada pada pasien pasca operasi dan
pasien pasca operasi masa pemulihan sebelum pasien
dan masa pemulihan dipindahkan dari kamar bedah
sebelum pasien dan berikan tanda (X) bila tidak
dipindahkan dari kamar dilakukan
bedah

6. Pasien pindah ke : Beri tanda () pada kolom bila

pasien di pindah ke RR, ruangan,
a. RR
ICU, pulang, rujuk dan berikan
tanda (X) bila tidak dilakukan

b. Ruangan

c. ICU

d. Pulang

e. Rujuk

III. Evaluasi Pencatatan Dan Pelaporan

Catatan keperawatan perioperatif dan catatan sign in, time out,
sign out merupakan bagian dari rekam medis pasien, dan diserahkan
kepada Instalasi Rekam Medis bersama- sama dengan status rekam
medis pasien rawat inap.

Catatan keperawatan perioperatif dan catatan sign in, time out,

sign out dievaluasi setiap bulan oleh tim mutu dan keselamatan pasien
.
 BAB IV

DOKUMENTASI

1. Form Catatan Keperawatan Perioperatif

2. Form Sign In, Time Out, Sign Out