POKJA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

1. DAFTAR Dokumen Regulasi yang harus di buat

PEDOMAN / PANDUAN
1 Pedoman Peroganisasian Komite PMKP
Regulasi tentang pic data
2 Pedoman PMKP
3 pedoman/panduan manjemen data terintergrasi
4 Program pelatihan PMKP
5 Program PMKP
6 Panduan tentang pemilihan dan penetapan prioritas pengukuran mutu pelayanan
7 Pedoman/panduan praktik klinis,alur klinis dan protokol
8 Panduan tentang Penetapan kriteria pemilihan indikator
9 Panduan tentang system pelaporan insiden keselamatan pasien internal dan eksternal
10 Panduan tentang jenis kejadian sentinel dalam system pelaporan insiden keselamtan
pasien internal dan eksternal
11 Panduan tentang jenis KTD dalam system pelaporan insiden keselamatan pasien
internal dan ekstrnal
12 Panduan tentang definisi dan jenis KNC dan KTC dalam system ikp internal dan
eksternal
13 Panduan tentang budaya keselamatan
14 Program manajemen Resiko
15 Panduan manajemen resiko
DOKUMEN
1 Bukti Sertifikat Pelatihan PMKP
2 Bukti Sertifikat pelatihan pic data
3 Bukti laporan tentang kegiatan Komite PMKP
4 Bukti daftar dan bahan refrensi peningkatan mutu asuhan klinis dan prosese kegiatan
5 Bukti daftar dan bahan referensi asuhan klinis
6 Bukti daftar invertaris system manjemen data elektronik di rs contoh sismadak
7 Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi bulanan untuk mutu keselamatan pasien
8 Bukti pelaksanaan program pmkp terkait dengan pengumpulan , analisis data a)
sampai dengan f)
9 Bukti pelatihan PMKP oleh nara sumber yang kompenten
10 Bukti sertifikat pelatihan PMKP pimpinan RS , Komite medis, dan komite keperawatan
11 Bukti sertifikat pelitan PMKP penanggung jawab data unit kerja
12 Bukti sertifikat peserta pelatihan PMKP dari semua unit kerja staf rs termasuk staf
klinis
13 Bukti tentang koordinasi membahas pemilihan dan penetapan prioritas program
pmkp yang di hadiri oleh oleh direktur rs , para pimpinan rs dan komite pmkp
14 Bukti rapat tentang koordinasi komite PMKP dengan kepala unit pelayanan dalam
pengukuran mutu di unit pelayanan dan pelaporannya (UMAN)
15 Bukti form supervise
16 Bukti pelaksanaan tentang supervise dalam bentuk ceklis dan hasil terhadap progress
pengumpulan data oleh komite PMKP
17 Bukti daftar indikator area klinis
18 Bukti daftar indikator area manajemen
19 Bukti daftar indikator area keselamatan pasien
20 Bukti profil setiap indikator (k,m,kp)
21 Bukti form supervise
22 Bukti pelaksanaan supervise dalam bentuk ceklist dan hasil terhadap progress
pengumpulan data oleh komite PMKP
23 Bukti rapat tentang hasil hasil supervise
24 Bukti capaian kepatuhan DPJP
25 Bukti hasil audit klinis dan audit medis
26 Bukti indikator mutu di setiap unit kerja dan unit pelayanan
27 Bukti penyampaian data ke luar RS
28 Bukti pelaksanaan tentang benchmark data
29 Bukti analisis data dengan mengunakan metode dan teknik-teknik statistic Run
chart/control chart/ pareto/ bar diagram
30 Bukti pelaksaan tentang analisis data (analisis trend,perbandingan dengan rs lain,
perbandingan dengan standar, perbandingan dengan praktik terbaik)
31 Bukti hasil perbaikan prioritas kegiatan PMKP RS
32 Bukti tentang hasil efisiensi sumber daya prioritas kegiatan PMKP
33 Bukti pelaksanaan validasi data IAK
34 Bukti validasi data yang di publikasikan
35 Bukti pelaksanaan perbaikan data berdasarkan hasil validasi data
36 Bukti tentang laporan insiden keselamatan pasien paling lambat 2x24 jam
37 Bukti pelaksanaan tentang integrasi laporan analisis data laporan insiden dengan
PMKP dan perbaikannya
38 Bukti laporan dan tindak lanjut insiden ikp setiap 6 bulan kepada representasi pemilik
39 Bukti laporan kejadian sentinel kepada representasi pemilik paling lambat 2x24 jam
40 Bukti laporan kejadian sentinel kepada KARS paling lambat 2x24 jam
41 Bukti laporan ikp paling lambat 2x24 jam
42 Bukti pelaksanaan RCA tidak melewati 45 hari dari waktu dari waktu terjadinya
kejadian pada kejadia sentinel
43 Bukti rencana tindak lanjut yang telah di laksanakan
44 Pmkp 9.2.2 bukti tentang laporan dan analisis insiden reaksi transfuse yang sudah di
konfirmasikan
Pmkp 9.2.3 bukti tentang laporan dan analisis insiden akibat efek samping obat jika
sesuai dan didefinisikan oleh rs
Pmkp 9.2.4 bukti tentang laporan analisis keselahan pengobatan yang signifikan
Pmkp 9.2.5 bukti tentang laporan analisis insiden perbedaan besar antara diagnosis
praoperasi dan diagnosis pascaoperasi.
Pmkp 9.2.6 bukti tentang laporan dan analisis insiden efek samping selama sedasi
moderat atau mendalam dan pemakaiana anestasi sudah di analisis
Pmkp 7 bukti dan analisis nkejadian semua kejadian lai yang di tetapkan oleh rumah
sakit dengan (f)
45 Bukti tentang analisis data KNC dan KTC
46 Bukti hasil pengukuran budaya keselamatan Rs
47 Pmkp 11.1 Bukti tentang rencana perbaikan mutu dari hasil capaian mutu
48 Pmkp 11.2 Bukti tentang uji coba rencana perbaikan
49 Pmkp 11.3 Bukti tentang pelaksanaan hasil uji coba rencana perbaikan terhadap mutu
 dan keselamatan pasien
50 Pmkp 11.4 Bukti tentang perbaikan telah tercapai
51 Pmkp 11.5 bukti tentang perubahan regulasi yang di perlukan dalam membuat
rencana , melaksanakan dan mempertahanakanperbaikan
52 Pmkp 11.6 bukti tentang laporan perbaikan mutu
53 Bukti daftar resiko di tingkat rs
54 Bukti tentang strategi pengurangan risiko di tingkat rs
55 Bukti tentang hasil FMEA
56 Bukti tindak lanjut dari hasil analisis FMEA
OBSERVASI
1 Lihat pelaksanaan proses manajemen data PMKP dan integrasinya
2 Lihat pelaksanaan dari rencana tindak lanjut dari RCA