Nama Rapat TKRS

Bukti rapat tentang perencanaan, pengembangan dan pelaksanaan program PMKP TKRS 4 EP 1

Bukti rapat tentang pemilihan indikator mutu kunci tingkat RS dan rencana tindak lanjut TKRS 4 EP 3
untuk perbaikan

Bukti Rapat Koordinasi Direktur tentang pemantauan dan implementasi tindak lanjut dari TKRS 4.1 EP 1
rencana tindak lanjut

Bukti Rapat tentang penyampaian hasil program peningkatan mutu dan keselamatan serta TKRS 4.1 EP 3
RTL secara reguler sesuai ketetapan dalam pedoman

Bukti rapat tentang koordinasi membahas pemilihan dan penetapan prioritas program PMKP TKRS 5 EP 2
yang dihadiri direktur, para pimpinan dan PMKP

Bukti rapat tentang kordinasi komite/tim PMKP dengan para kepala unit pelayanan dalam
pengukuran mutu di unit pelayanan dan pelaporannya

Bukti rapat hasil supervisi terhadap proses pengumpulan data di area prioritas
Jenis Dokumen
Bukti Pelaksanaan program PMKP TKRS 4 EP 2
Bukti Pelaksanaan rencana tindak lanjut TKRS 4 EP 3
Bukti sensus harian dan rekapitulasi bulanan bentuk paper atau elektronik TKRS 4 EP 4
Bukti Hasil analisa data dan rencana tindak lanjut TKRS 4.1 EP 1
Bukti implementasi rencana lanjut TKRS 4.1 EP 1
Bukti laporan PMKP ke pemilik TKRS 4.1 EP 2
Bukti penyampaian informasi pada buletin/leaflet/majalah dinding atau pada saat kegiatan
diklat
TKRS 4.1 EP 3
Bukti penetapan indikator prioritas meliputi area klinik, area managemen TKRS 4.1 EP 3
Bukti hasil pengumpulan dan analisis data 6 indikator SKP TKRS 4.1 EP 4
Bukti tentang analisis data PMKP serta dampak perbaikan terhadap peningkatan mutu dan
efisiensi biaya yang telah dicapai di tingkat RS maupun ditingkat departemen TKRS 4.1 EP 5

Bukti laporan kegiatan PMKP

Bukti daftar dan referensi pendidikan
Bukti daftar dan bahan referensi asuhan klinis
Bukti daftar inventaris sistem managemen data elektronik
Bukti form supervisi
Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam bentuk cek list dan hasil terhadap progres
pengumpulan data oleh komite / tim PMKP
Bukti daftar indikator area klinis
Bukti daftar indikator area managerial
Bukti daftar indikator keselamatan pasien
Bukti profil dari setiap indikator
Bukti form supervisi
Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam bentuk cek list dan hasil terhadap progres
pengumpulan data oleh komite / tim PMKP
Bukti rapat tentang hasil supervisi
Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP dalam 5 area prioritas (perbaikan variasi)
Bukti hasil audit klinis dan atau audit medis
Bukti indikator mutu di setiap unit kerja dan unit pelayanan
Bukti tentang profil indikator mutu di unit kerja dan unit pelayanan
Bukti form pengumpulan data dan pelaporan data
Bukti form cek lis
Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam bentuk cek list dan hasil terhadap progres
pengumpulan data dan tindak lanjutnya
Bukti hasil pengumpulan data dan informasi yang meliputi indikator area klinis, managemen,
sasaran keselamatan pasien, insiden keselamatan pasien dan tingkat kepatuhan DPJP
terhadap PPK secara menyeluruh

Bukti publikasi data ke luar RS

Bukti tentang pelaksanaan benchmark (tolak ukur data)
Bukti tentang analisis data program PMKP prioritas
Bukti tentang tindaklanjut perbaikan
Bukti tentang hasil perbaikan prioritas kegiatan PMKP RS
Bukti tentang hasil perbaikan efisiensi sumber daya prioritas
Bukti validasi data IAK
Bukti pelaksanaan validasi data yang dipublikasikan
Bukti pelaksanaan perbaikan data
Bukti tentang pelaporan insiden keselamatan pasien paling lambat 2X24 jam
Bukti tentang laporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada
representati pemilik
Bukti tentang laporan dan kejadian sentinel setiap 2X24 jam kepada pemilik
Bukti tentang laporan dan kejadian sentinel setiap 2X24 jam kepada KARS
Bukti tentang laporan dan kejadian insiden keselamatan pasien khususnya sentinel setiap
2X24 jam kepada KNKP
Bukti pelaksanaan RCA tidak melewati 45 hari kerja dari waktu terjadinya kejadian
Bukti rencana tindak lanjut dan pelaksanaan langkah-langkah sesuai AAM /RCA
Bukti tentang laporan dan analisis insiden reaksi transfusi
Bukti tentang laporan dan analisis MESO
Bukti tentang laporan dan analisis Medication Error
Bukti semua laporan dan analisis perbedaan besar (Discrepancy) antara diagnosis pra
operasi dan diagnosis pasca operasi sudah dianalisa
Bukti tentang laporan dan analisis insiden efek samping atau pola efek samping selama
sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian anestesi sudah dianalisis
Bukti tentang laporan dan analisis kejadian lainnya
Bukti tentang analisis KNC dan KTC
Bukti Direktur hasil pengukuran budaya keselamatan RS
Bukti Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan mutu berdasarkan hasil capaian mutu

Bukti Rumah sakit telah menerapkan uji coba rencana perbaikan terhadap mutu dan
keselamatan
Bukti Rumah sakit telah menerapkan rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatan
Bukti tentang perbaikan telah tercapai , efektif dan berkesinambungan
Bukti perubahan-perubahan regulasi yang diperlukan dalam membuat rencana,
melaksanakan dan mempertahankan perbaikan
Bukti tentang keberhasilan perbaikan mutu
Bukti daftar resiko rumah sakit
Bukti daftar strategi pengurangan resiko di tingkat rumah sakit
Bukti rumah sakit telah FMEA / AEMK setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan
Bukti tindaklanjut hasil analisis FMEA / AEMK RS, redesign (design baru) dan monitoringnya
 Direktur PMKP Manager Komite Pengump PJ Unit IT
PMKP Unit
Medik ul Data
v v v

v v v

v v v v

v v v v v

PMKP 4 EP 1 v v v v v

PMKP 4 EP 2 v v v

PMKP 5 EP 6

PMKP 2.1 EP 3

PMKP 1 EP 4
PMKP 2 EP 2
PMKP 1 EP 3
PMKP 2.1 EP 2
PMKP 4 EP 3
PMKP 4 EP 3

PMKP 5 EP 2
PMKP 5 EP 3
PMKP 5 EP 4
PMKP 5 EP 5
PMKP 5 EP 6
PMKP 5 EP 6

PMKP 5 EP 6
PMKP 5.1 EP 2
PMKP 5.1 EP 3
PMKP 6 EP 2
PMKP 6 EP 3
PMKP 6 EP 4
PMKP 6 EP 5

PMKP 6 EP 5

PMKP 7 EP 3

PMKP 7 EP 4
PMKP 7 EP 5
PMKP 7.1 EP 1
PMKP 7.1 EP 2
PMKP 7.1 EP 3
PMKP 7.1 EP 4
PMKP 8 EP 2
PMKP 8 EP 3
PMKP 8 EP 4
PMKP 9 EP 2

PMKP 9 EP 4

PMKP 9 EP 4
PMKP 9 EP 4

PMKP 9 EP 5

PMKP 9.1 EP 2
PMKP 9.1 EP 3
PMKP 9.2 EP 2
PMKP 9.2 EP 3
PMKP 9.2 EP 4

PMKP 9.2 EP 5

PMKP 9.2 EP 6

PMKP 9.2 EP 7
PMKP 9.3 EP 2
PMKP 10 EP 2

PMKP 11 EP 1

PMKP 11 EP 2
PMKP 11 EP 4

PMKP 11 EP 5

PMKP 11 EP 6
PMKP 12 EP 2
PMKP 12 EP 3

PMKP 12 EP 4

PMKP 12 EP 5
Inidkator Kunci IAK
Indikator Kunci IAM

Indikator Kunci SKP

Indikator Unit
Area prioritas
seluruh nya tetap
2 indikator diganti
utilitas cath lab, yang diganti dengan ... Pengelolaan Complain , tdk terjadi complain yg sama
berulang
pelaporan kegiatan rumah sakit yang diganti dengan pelaporan indikator kunci rumah sakit
seluruhnya tetap
SPM + IAK + IAM + SKP yang relevan
satu area diganti yaitu cath lab
menjadi Instalasi Rawat Jalan karena high volume, high prone dan terjadi penurunan mutu kepuasan
pasien
Regulasi
NO RINCIAN STANDAR
1 Penetapan Komite PMKP TKRS 4 EP 1 PMKP 1 EP 1
Program PMKP yang disetujui pemilik TKRS 4 EP 1, TKRS
1.3 EP 1
1 Penetapan indikator Mutu dan Keselamatan Pasien TKRS 4 EP 1
2 Program Peningkatan Mutu Prioritas TKRS 5 EP 1
3 Program Peningkatan mutu riset klinis dan pendidikan profesi TKRS 5 EP 1
4 Regulasi ttg kriteria pemilihan mutu unit TKRS 11 EP 1
5 Penetapan Penanggung Jawab Data di Setiap Unit PMKP 1 EP 2
6 Pedoman PMKP PMKP 2 EP 1
7 Regulasi tentang Sistem Managemen Data terintegrasi PMKP 2.1 EP 1
8 Regulasi tentang Pelatihan PMKP PMKP 3 EP 1
9 Regulasi tentang Pemilihan dan Penetapan Prioritas PMKP 5 EP 1
pengukuran mutu pelayanan
10 Regulasi tentang evaluasi panduan praktek klinis, alur klinis PMKP 5 EP 1
atau protokol
11 Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit PMKP 6 EP 1
12 Regulasi tentang managemen data termasuk keamanan, PMKP 7 EP 1
kerahasiaan data internal dan eksternal serta benchmark

13 Regulasi tentang managemen analisis data PMKP 7.1 EP 1

14 Regulasi tentang validasi data PMKP 8
15 Regulasi sistem pelaporan insiden PMKP 9
16 Regulasi tentang jenis kejadian sentinel dalam sistem PMKP 9.1 EP 1
pelaporan insiden keselamatan pasien internal dan eksternal

17 Regulasi tentang analisis data KTD dalam sistem pelaporan PMKP 9.2 EP 1
KSP internal dan eksternal
18 Regulasi tentang definisi dan jenis KNC dan KTC dalam sistem PMKP 9.3 EP 1
pelaporan KSP internal dan eksternal
19 Regulasi tentang Budaya Keselamatan PMKP 10 EP 1
20 Regulasi tentang rencana perbaikan mutu dari hasil capaian PMKP 11 EP 1
mutu (konteks lebih ke arah ares prioritas dan pengukuran
prioritas/ksp)

21 Regulasi tentang managemen risiko RS PMKP 12 EP 1

22 Regulasi tentang pelaporan budaya keselamatan TKRS 13.1 EP 1
 KETERANGAN

Jika RS pendidikan

Kirim surat (?) ke instalasi

Bikin surat ke IT untuk membuat sistem

Bikin surat ke diklat supaya masuk dalam program kerja diklat

Bikin surat ke Komite Medik utk Bahan Revisi MSBL

 Program Kerja

No
Manag
TKRS PMKP Dir PMKP er
Program
1 Rapat tentang perencanaan, pengembangan dan TKRS 4 EP 1 v v v
pelaksanaan program PMKP
2 Rapat tentang pemilihan indikator mutu kunci tingkat RS TKRS 4 EP 3 v v v
dan rencana tindak lanjut untuk perbaikan

3 Rapat Koordinasi Direktur tentang pemantauan dan TKRS 4.1 EP 1 v v v

implementasi tindak lanjut dari rencana tindak lanjut

4 Rapat tentang penyampaian hasil program peningkatan TKRS 4.1 EP 3 v v v

mutu dan keselamatan serta RTL secara reguler sesuai
ketetapan dalam pedoman

5 Rapat tentang koordinasi membahas pemilihan dan TKRS 5 EP 2 PMKP 4 EP 1 v v v

penetapan prioritas program PMKP yang dihadiri
direktur, para pimpinan dan PMKP

6 Rapat tentang koordinasi komite/tim PMKP dengan para PMKP 4 EP 2 v v

kepala unit pelayanan dalam pengukuran mutu di unit
pelayanan dan pelaporannya

7 Rapat hasil supervisi direktur dan PMKP terhadap PMKP 5 EP 6

proses pengumpulan data
v v
Rapat tentang koordinasi PMKP dengan unit pelayanan
8 dalam pengumpulan data di unit pelayanan dan PMKP 7 EP 2 Done v
pelaporannya

9 Rapat Pencapaian Indikator mutu kepada seluruh civitas TKRS 4 EP 2 v v v

hospitalia

PMKP 1 EP 4
PMKP 2 EP 2
PMKP 1 EP 3
PMKP 2.1 EP 2
PMKP 4 EP 3
PMKP 4 EP 3
PMKP 5 EP 2
PMKP 5 EP 3
PMKP 5 EP 4
PMKP 5 EP 5
PMKP 5 EP 6
PMKP 5 EP 6
PMKP 5 EP 6
PMKP 5.1 EP 2
PMKP 5.1 EP 3
PMKP 6 EP 2
PMKP 6 EP 3
PMKP 6 EP 4
PMKP 6 EP 5
PMKP 6 EP 5
PMKP 7 EP 3
PMKP 7 EP 4
PMKP 7 EP 5
PMKP 7.1 EP 1
PMKP 7.1 EP 2
PMKP 7.1 EP 3
PMKP 7.1 EP 4
PMKP 8 EP 2
PMKP 8 EP 3
PMKP 8 EP 4
PMKP 9 EP 2
PMKP 9 EP 4
PMKP 9 EP 4
PMKP 9 EP 4
PMKP 9 EP 5
PMKP 9.1 EP 2
PMKP 9.1 EP 3
PMKP 9.2 EP 2
PMKP 9.2 EP 3
PMKP 9.2 EP 4
PMKP 9.2 EP 5
PMKP 9.2 EP 6
PMKP 9.2 EP 7
PMKP 9.3 EP 2
PMKP 10 EP 2
PMKP 11 EP 1
PMKP 11 EP 2

PMKP 11 EP 4
PMKP 11 EP 5
PMKP 11 EP 6
PMKP 12 EP 2
PMKP 12 EP 3
PMKP 12 EP 4
PMKP 12 EP 5
 Pengu Analis Validat
Kom
Dik Unit PJ Unit mpul Data or IT Dec-18 Jan-19 Feb-19 Mar-19 Apr-19 May-19 Jun-19
Data Data

Done
Done

v v

v v Done

v v v

v
Jul-19 Aug-19 Sep-19 Oct-19 Nov-19 Dec-19 Jan-20
 Program Pelaporan

No Program Standar Konteks Dec-18

1 Laporan Pelaksanaan program PMKP TKRS 4 EP 2 PMKP 2.1 EP 3 Keterlibatan

Direktur
2 Laporan Pelaksanaan rencana tindak TKRS 4 EP 3 Keterlibatan
lanjut Direktur
3 Laporan sensus harian dan rekapitulasi TKRS 4 EP 4 Keterlibatan
bulanan bentuk paper atau elektronik Direktur
terintegrasi dengan PPI

4 Laporan Hasil analisa data dan rencana TKRS 4.1 EP 1 Laporan

tindak lanjut Kepada
Pemilik

5 Laporan implementasi rencana lanjut TKRS 4.1 EP 1 Laporan

Kepada
Pemilik

6 Laporan PMKP dari direktur ke pemilik TKRS 4.1 EP 2 Laporan

Kepada
Pemilik

7 Bukti penyampaian informasi pada TKRS 4.1 EP 3 Laporan

buletin/leaflet/majalah dinding atau pada Kepada
saat kegiatan diklat Pemilik

8 Bukti penetapan indikator prioritas TKRS 5 EP 2 Prioritas

meliputi area klinik, area managemen

9 Bukti hasil pengumpulan data dan analisis TKRS 5 EP 2 Prioritas

Data prioritas
10 Bukti rencana perbaikan prioritas TKRS 5 EP 2 Prioritas
11 Bukti penetapan indikator riset klinik TKRS 5 EP 3 Prioritas
12 Bukti hasil pengumpulan data dan analisis TKRS 5 EP 3 Prioritas
Data riset klinis
13 Bukti rencana perbaikan riset klinis TKRS 5 EP 3 Prioritas
14 Bukti hasil pengumpulan dan analisis data TKRS 5 EP 4 Prioritas
6 indikator SKP
15 Bukti tentang analisis data PMKP serta TKRS 5 EP 5 Prioritas
dampak perbaikan terhadap peningkatan
mutu dan efisiensi biaya yang telah
dicapai di tingkat RS maupun ditingkat
departemen

16 Laporan Triwulan Pencapaian Indikator TKRS 1.3 Pemilik

Mutu dari PMKP Kepada Direktur

17 Laporan Semester KNC dari PMKP kepada TKRS 1.3 Pemilik

Direktur
18 Laporan Semester KNC dari Direktur TKRS 1.3 Pemilik
kepada Pemilik
19 Laporan Sentinel TKRS 1.3 Pemilik
20 Tindak Lanjut laporan PMKP oleh pemilik TKRS 1.3 EP 3 Pemilik

21 Laporan Kegiatan Bulanan PMKP (akan PMKP 1 EP 4 Komite PMKP

jadi IAM)
22 Laporan pelaksanaan Pelatihan pimpinan PMKP 3 EP 2 Pelatihan
rumah sakit termasuk komite medis dan
komite keperawatan

23 Laporan pelaksanaan Pelatihan semua PMKP 3 EP 3 Pelatihan

individu yang terlibat dalam
pengumpulan, analisa dan validasi data
khususnya sistem managemen data

24 Laporan supervisi oleh PMKP berupa cek PMKP 4 EP 3 Prioritas

list terhadap proses pengumpulan data pengukuran
yang dilaksanakan unit pelayanan
klinis

25 Laporan supervisi oleh Direktur berupa PMKP 5 EP 6

cek list terhadap proses pengumpulan
data yang dilaksanakan PMKP

26 Laporan Kepatuhan DPJP (adanya TKRS 5 EP5 PMKP 5.1 EP 2 Evaluasi

perbaikan variasi dalam 5 fokus area) Prioritas
pengukuran
pelayanan
klinis

27 Laporan hasil audit klinis dan atau audit PMKP 5.1 EP 3 Evaluasi
medis pada panduan PPK prioritas di RS Prioritas
pengukuran
pelayanan
klinis

Laporan usulan mutu unit dari Unit (bikin TKRS 11 EP 2

surat ke unit)
28 Laporan pengumpulan data dan pelaporan PMKP 6 EP 4 Mutu Unit
data unit oleh PJ data unit kerja

29 Laporan pelaksanaan supervisi oleh kepala PMKP 6 EP 5 Mutu Unit

unit dan hasil terhadap progres
pengumpulan data dan tindak lanjut
perbaikan mutu unit

Laporan ka unit ttg integrasi capaian TKRS 11 EP 3

indikator mutu unit, insiden dan sentinel

30 Laporan Pengumpulan data dan informasi PMKP 7 EP 3 Managemen yg

yang meliputi IAK,IAM, IKSP, Insiden, lebih baik
tingkat kepatuhan DPJP terhadap PPK
secara menyeluruh

31 Laporan Publikasi data ke luar RS PMKP 7 EP 4 Managemen yg

lebih baik
32 Laporan pelaksanaan Benchmark PMKP 7 EP 5 Managemen yg
lebih baik
33 Laporan analisis data untuk rencana PMKP 7.1 EP 2 Analisis Data
perbaikan
34 Laporan Bukti Pelaksanaan tentang PMKP 7.1 EP 4 Analisis Data
analisis (trend, perbandingan dgn
eksternal, dengan standar, praktek terbaik)

35 Laporan hasil analisis data kepada PMKP 7.1 EP 6 Analisis Data

direktur, para kabid dan ka unit untuk
ditindak lanjuti

36 Laporan hasil analisis data program PMKP 7.2 EP 1 Dampak

prioritas Program
Prioritas
37 Laporan hasil analisis data program PMKP 7.2 EP 2 Dampak
prioritas kepada direktur, para kabid dan Program
ka unit untuk ditindak lanjuti Prioritas

38 Laporan adanya perbaikan di area prioritas PMKP 7.2 EP 3 Dampak

Program
Prioritas
39 Laporan adanya efisiensi sumber daya PMKP 7.2 EP 4 Dampak
prioritas Program
Prioritas
40 Laporan validasi data IAK yg baru atau bila PMKP 8 EP2 Validasi Data
ada perubahan
41 Laporan validasi data yang akan PMKP 8 EP 3 Validasi Data
dipublikasi termasuk kerahasiaan an
keakuratan

42 Laporan telah melakukan perbaikan PMKP 8 EP 4 Validasi Data

berdasarkan hasil validasi
43 Laporan Insiden Dilaporkan keselamatan PMKP 9 EP 2 Pelaporan
pasien paling lambat 2X24 jam Insiden

44 Laporan integrasi analisa data laporan PMKP 9 EP 3 Pelaporan

insiden dengan perbaikan mutu Insiden

45 Laporan dan tindak lanjut insiden PMKP 9 EP 4 Pelaporan

dilaporkan kepada pemilik setiap 6 bulan Insiden

46 Laporan sentinel 2 x 24 jam kepada PMKP 9 EP 4 Pelaporan

pemilik Insiden

47 Laporan sentinel 2 x 24 jam kepada KARS PMKP 9 EP 4 Pelaporan

Insiden

48 Laporan insiden IKP kepada KNKP PMKP 9 EP 5 Pelaporan

Insiden
49 Laporan RCA sentinel di RS dalam waktu PMKP 9.1 EP 2 RCA
kurang dari 45 hari kerja
50 Laporan Rencana tindak lanjut RCA PMKP 9.1 EP 3 RCA
51 Laporan dan analisis insiden reaksi PMKP 9.2 EP 2 Analisis KTD
transfusi
52 Laporan dan analisis MESO PMKP 9.2 EP 3 Analisis KTD
53 Laporan dan analisis Medication Error PMKP 9.2 EP 4 Analisis KTD
54 Laporan dan analisis perbedaan besar PMKP 9.2 EP 5 Analisis KTD
(Discrepancy) antara diagnosis pra operasi
dan diagnosis pasca operasi sudah
dianalisa

55 Laporan dan analisis insiden efek samping PMKP 9.2 EP 6 Analisis KTD
atau pola efek samping selama sedasi
moderat atau mendalam dan pemakaian
anestesi sudah dianalisis

56 Laporan dan analisis kejadian lainnya PMKP 9.2 EP 7 Analisis KTD

57 Laporan tentang analisis KNC dan KTC PMKP 9.3 EP 2 Analisis KTD
58 Laporan pengukuran budaya keselamatan TKRS 13.1 EP PMKP 10 EP 2 Budaya KSP
2,3,4,5
59 Laporan RS telah membuat rencana PMKP 11 EP 1 Mencapai dan
perbaikan mutu berdasarkan hasil mempertahank
capaian mutu an

60 Laporan telah menerapkan uji coba PMKP 11 EP 2 Mencapai dan

rencana perbaikan terhadap mutu dan mempertahank
keselamatan an

61 Laporan RS telah menerapkan rencana PMKP 11 EP 3 Mencapai dan

perbaikan terhadap mutu dan mempertahank
keselamatan an

62 Laporan tentang perbaikan telah PMKP 11 EP 4 Mencapai dan

tercapai , efektif dan berkesinambungan mempertahank
an

63 Laporan perubahan-perubahan regulasi PMKP 11 EP 5 Mencapai dan

yang diperlukan dalam membuat rencana, mempertahank
melaksanakan dan mempertahankan an
perbaikan

64 Laporan tentang keberhasilan perbaikan PMKP 11 EP 6 Mencapai dan

mutu, didolumentasikan dan dijadikan mempertahank
laporan PMKP an

65 Laporan Daftar Resiko di RS PMKP 12 EP 2 Risiko

66 Laporan Strategi Pengurangan resiko di RS PMKP 12 EP 3 Risiko

67 Laporan FMEA setahun sekali pada proses PMKP 12 EP 5 Risiko

beresiko
68 Laporan Tindak Lanjut FMEA PMKP 12 EP 6 Risiko
Jan-19 Feb-19 Mar-19 Apr-19 May-19 Jun-19 Jul-19 Aug-19 Sep-19 Oct-19 Nov-19 Dec-19 Jan-20
Diklat

1 Pelatihan PMKP untuk Komite PMKP PMKP 1 EP 3

2 Pelatihan PMKP untuk penanggung jawab data unit PMKP 1 EP 3
3 Pelatihan pimpinan rumah sakit termasuk komite medis PMKP 3 EP 2
dan komite keperawatan
4 Pelatihan semua individu yang terlibat dalam PMKP 3 EP 3
pengumpulan, analisa dan validasi data khususnya
sistem managemen data

5 Pelatihan analisis data untuk komite PMKP PMKP 7.1 EP 5

6 Pelatihan analisis data untuk penanggung jawab unit PMKP 7.1 EP 5
Pelatihan Budaya Keselamatan TKRS 13 EP 3, EP 5
NO NAMA
1 Daftar referensi pendidikan : literatur ilmiah dan Informasi Asuhan Pasien terkini
2 Daftar referensi pendidikan : literatur ilmiah dan informasi ttg penelitian
3 Daftar referensi pendidikan : literatur ilmiah dan informasi ttg managemen
4 Daftar referensi pendidikan : informasi mutu misal indikator mutu tingkat nasional
5 Daftar referensi peningkatan mutu dan Asuhan klinis terkini (Komdik)
6 Daftar referensi peningkatan mutu dan Asuhan klinis terkini (Komite keperawatan)
7 Daftar inevntaris sistem managemen data elektronik di RS misal SISMADAK
8 Daftar sertifikat yang sudah terlatih PMKP
9 Daftar indikator area klinis di area prioritas
10 Daftar indikator area managerial di area prioritas
11 Daftar indikator keselamatan pasien di area prioritas
12 Daftar profil dari setiap indikator di area prioritas
13 Daftar Indikator mutu unit kerja dan unit pelayanan
14 Daftar profil dari setiap indikator di unit pelayanan
15 Daftar pustaka / referensi dan laporan terkait
 STANDAR
PMKP 2 EP 2
PMKP 2 EP 2 jika RS pendidikan
PMKP 2 EP 2
PMKP 2 EP 2
PMKP 2 EP 3
PMKP 2 EP 3
PMKP 2.1 EP 2
PMKP 3 EP 2
PMKP 5 EP 2
PMKP 5 EP 3
PMKP 5 EP 4
PMKP 5 EP 5
PMKP 6 EP 2
PMKP 6 EP 3
TKRS 13 EP 3
NO NAMA FORM STANDAR
1 Form Supervisi Progres Pengumpulan Data sesuai yang direncanakan PMKP 4 EP 3
di unit kerja (Indikator kunci)
2 Form supervisi proses pengumpulan data di area prioritas PMKP 5 EP 6
3 Form pengumpulan data dan pelaporan data unit kerja PMKP 6 EP 4
4 Form supervisi pengumpulan data di unit kerja PMKP 6 EP 5
NO NAMA STANDARD
1 Lihat hardware dan software sistem managemen data dan teknologi PMKP 2.1 EP 2
2 Lihat pelaksanaan proses managemen data PMKP PMKP 2.1 EP 3
RBA RKA budaya keselamatan TKRS 13 EP 5
RBA RKA Program Mutu
Program tentang PPI
Program kesehatan dan keselamatan staf
sesuai dengan KKS 8.2 EP 1
1 SPM + IAK + IAM + IKP + IMN+ Prognas + Staf klinis
2 Diusulkan unit
3 Lap integrasi oleh unit
4 Pengumpul data
 IMN
Nama Indikator Lokasi pengambilan data KET
1 Kepatuhan identifikasi pasien Ranap IAK
2 Emergency respon time IGD IAM
3 Waktu tunggu rawat jalan Poli IAM
4 Penundaan operasi elektif Admission IAM
5 Kepatuhan Jam visit dokter Ranap IAM
6 Waktu lapor hasil kritis lab Lab IAK
7 Kepatuhan Penggunaan Fornas Farmasi IAM
8 Kepatuhan Cuci tangan ISK IKP
9 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Ranap IKP
Cedera akibat pasien jatuh
10 Kepatuhan terhadap CP Komdik IAK
11 Kepuasan Pasien dan Keluarga PKRS IAM
12 Kecepatan respon terhadap komplain Marketing IAM

13 Indikator budaya keselamatan IAM

 IAK
No Indikator Standar Pencapaian 2018
1 Kelengkapan Pengisian Pengkajian Awal Pasien 100% 70.80%
Rawat Inap 1x24 jam(Medis)

2 Kelengkapan Pengisian Pengkajian Awal Pasien 100% 99.25%

Rawat Inap 1x24 jam (Keperawatan)

3 Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium <30 menit 9.4 menit

4 Response Time Foto Thorax 24 jam 27.3 jam

5 Kepatuhan Melakukan Time Out dalam Prosedur 100% 99.25%

Pembedahan.
6 Penggunaan Antibiotik Karbapenem di Rumah <41.6 g/mil 26.83
Sakit
7 Ketidaklengkapan Resep Dokter untuk Pasien 0% 5.68%
Rawat Jalan.
8 Kelengkapan Pengisian Form Pra-Anestesi. 100% 96%

9 Reaksi Transfusi £0.01% 0%

10 Pengisian Resume Medik 100% 88%
11 Angka Kejadian Ventilator Associated Pneumonia <5.8 1.9 per mil
(VAP) per mil
12 Angka Kejadian Infeksi Daerah Operasi (IDO) £2% 0.26%

IAM
No Indikator Standar Pencapaian 2018
1 Ketersediaan Obat di Farmasi 100% 99.98%

2 Pencatatan dan Pelaporan Kegiatan Rumah Sakit 100% 100%

3 Jumlah Laporan Insiden Keselamatan Pasien 50 56

4 Utilisasi Cathlab 150 290

5 Kepuasan Pasien Rawat Inap & Rawat Jalan. 90% / 80% 90.5% / 76.65%

6 Turn Over Karyawan 1.50% 1.00%

per bulan per bulan
7 Kunjungan Pasien Diabetes Melitus. 500 290
8 Ketepatan Waktu Pengajuan Klaim BPJS 100% 99,65%
 IKP
No Indikator Standar Pencapaian 2018
1 Kepatuhan pemakaian gelang identitas pasien 100% 99.09%
rawat inap
2 Persentase Verbal Order /telpon yang diverifikasi 80% 18.72%
dalam 1x24 Jam
3 Penempelan Stiker pada Obat yang Termasuk 0 26
High Alert penemuan penemuan
4 Kepatuhan Penandaan Lokasi Operasi di Rawat 100% 14%
Inap.
5 Angka Kepatuhan Cuci Tangan 100% 88.37%
6 Pengkajian Risiko Jatuh Pasien Rawat Inap 100% 99.23%
 Keterangan 2019
Perbaikan Kelengkapan Pengisian Pengkajian
Awal Pasien Rawat Inap 1x24
jam(Medis)
Perbaikan Kelengkapan Pengisian Pengkajian
Awal Pasien Rawat Inap 1x24 jam
(Keperawatan)
Sesuai Standar Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
Perbaikan Respon time Code Blue (Emergency
Respon Time (EMT))
Perbaikan Kepatuhan Melakukan Time Out dalam
Prosedur Pembedahan.
Sesuai Standar Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Perbaikan Ketidaklengkapan Resep Dokter untuk

Pasien Rawat Jalan.
Perbaikan Kelengkapan Pengisian Form Pra-
Anestesi.
Sesuai Standar Reaksi Transfusi
Belum Perbaikan Pengisian Resume Medik
Sesuai Standar Angka Kejadian Ventilator Associated
Pneumonia (VAP)
Sesuai Standar Angka Kejadian Infeksi Daerah Operasi
(IDO)

Keterangan 2019
Sesuai Standar Kepatuhan Penggunaan Formularium
Nasional (FORNAS)
Sesuai Standar Waktu Tunggu Rawat Jalan

Sesuai Perbaikan Jumlah Laporan Insiden Keselamatan

Pasien
Sesuai standar Kepatuhan Jam Visite Dokter Ranap
Sesuai standar / Kepuasan Pasien Rawat Inap & Rawat
Perbaikan Jalan.
Sesuai Standar Budaya Keselamatan Pasien

Belum Perbaikan Penundaan Operasi Elektif

Perbaikan Kecepatan Respon terhadap Complain
 Keterangan 2019
Perbaikan Kepatuhan Identifikasi Pasien

Perbaikan Persentase Verbal Order /telpon yang

diverifikasi dalam 1x24 Jam
Belum Perbaikan Penempelan Stiker pada Obat yang
Termasuk High Alert
Belum Perbaikan Kepatuhan Penandaan Lokasi Operasi
di Rawat Inap.
Perbaikan Angka Kepatuhan Cuci Tangan
Perbaikan Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko
Cedera akibat pasien jatuh
 2018 2019 Proses Prioritas IAK IAM IKP IMN

1 ICU ICU
2 OK OK
3 RANAP RANAP
4 FARMASI FARMASI
5 CATHLAB RAJAL
 STAF
SPM PPK FMEA PPI KLINIS
 Resiko
1 pasien
2 staf medis
3 tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah sakit;
4 fasilitas rumah sakit;
5 lingkungan rumah sakit; dan
6 bisnis rumah saki

Standarisasi asuhan klinis PPK, Hasil kritis ,

Standarisasi Obat

manajemen pengobatan ;
risiko jatuh;
pengendalian infeksi;
gizi;
􀁸 risiko peralatan; dan
􀁸 risiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama berlangsung
PK, Hasil kritis ,