No.

Standar Dokumen PMKP

Pengelolaan kegiatan PMKP

1 1  SK Komite + Uraian Tugasnya

 SK PIC Pengumpul data
 TOR Pelatihan (FUMAN) & Laporan Pelatihan PMKP
 Sertifikat Pelatihan dan Pelatihan PMKP untuk PIC Data
 Laporan PMKP, Laporan Supervisi, Notulen Rapat

2 2  Pedoman PMKP
 Daftar referensi PPK/CP
 Daftar Regulasi terkait PMKP (di panduan /pedoman
dilengkapi daftar pustaka) jurnal 5 tahun, buku 10 tahun

3 2.1  Pedoman Manajemen Data

 SISMADAK & SIMARS
 Laporan PMKP, Validasi data, Publikasi, Benchmark, IKP,
Survei Budaya Keselamatan, OPPE /Kinerja staf Klinis

4 3  Program Pelatihan terpisah/terintegrasi dengan diklat

 CV Narasumber (Dirut, Ketua KMKP dll)
 Laporan Pelatihan PMKP (PIC Pengumpul data)

Proses Pemilihan, Pengumpulan, Analisis dan Validasi Data Indikator Mutu

5 4  UMAN pemilihan prioritas Program PMKP

 UMAN Pendampingan Unit Kerja dalam menentukan
prioritas dan rapat mutu di unit kerja
 Laporan supervisi mutu
 Ceklist supervisi (memanfaatkan google form)

6 5  Panduan pemilihan prioritas pengukuran mutu

 Daftar indikator klinis
 Daftar indikator manajemen
 Daftar indikator sasaran keselamatan pasien
 Kamus indikator
 Laporan ronde bersama direktur dan KMKP
 Notulen rapat terkait temuan ronde mutu dan keselamatan
pasien

7 5.1  Pedoman PPK/CP

 Laporan capaian CP
 Laporan audit klinis/medis

8 6  Panduan penentuan prioritas unit kerja (14 elemen

penimbang)
 Indikator Prioritas unit kerja (lokal unit)
 Supervisi kepala unit (penanggung jawab program PMKP
unit kerja)
 Bukti ceklist supervisi
 9 7  Manajemen Data (benchmark)
 Panduan benchmark data mutu
 Rapat koordinasi KMKP dengan Unit Kerja
 Panduan Publikasi
 Publikasi di Web RS
 Laporan Benchmarking dengan RS lain yang selevel

10 7.1  Pedoman Manajemen Data

 Panduan Analisis data mutu
 Laporan PMKP
 Rapat Mutu setiap 3 bulan (UMAN)

11 7.2  Panduan PDSA

 Laporan Analisis Dampak (klinik & Manajemen, SKP, PPK-
CP)
 Laporan PDSA

12 8  Pedoman Manajemen data

 Panduan Validasi
 Laporan Validasi data Mutu
 Publikasi Data Mutu yang divalidasi

Pelaporan dan Analisis Insiden Keselamatan Pasien

13 9  Panduan pelaporan insiden

 Pelaporan Insiden melalui SIMARS
 Laporan PMKP
 Rapat mutu triwulan dan rapat dengan dewas setiap 3
bulan
 Pelaporan ke KNKP

14 9.1  SK Penetapan Jenis Kejadian Sentinel

 Laporan RCA
 Laporan tindak lanjut RCA

15 9.2  SK Jenis KTD

 Laporan analisis insiden
 UMAN Rapat dalam mengananlisi masing-masing Tren
insiden

16 9.3  SK Definisi KNC dan KTC

 Laporan analisis KNC dan KTC

17 10  Pedoman Budaya Keselamatan

 Laporan Survei Budaya

Pencapaian dan Mempertahankan Perbaikan

18 11  Panduan PDSA
 Laporan PDSA RS dan Unit Kerja
Manajemen Risiko

19 12  Program Manajemen Risiko RS

 Daftar Risiko di tingkat RS
 Laporan Evaluasi Risiko setiap 3 Bulan (risiko sangat tinggi
dan tinggi)
 Laporan FMEA
 Laporan Evaluasi tindak lanjut FMEA