FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN ORIENTASI UMUM

Nama :
NIP :
Pedidikan :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

BUKTI
PELAKSANA
NO KEGIATAN CARA PENYAMPAIAN
Tanda
Tanggal
Tangan
1 Tata Kelola Rumah Sakit

2 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

Pencegahan dan Pengendalian
3
Infeksi (PPI)
4 Bantuan Hidup Dasar (BHD)
Manajemen Fasilitas dan
5
Keselamatan (MFK
Program Peningkatan Mutu dan
6
Keselamatan Pasien (PMKP)

Orientasi umum telah dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan.

Penanggung Jawab Pelaksanaan Orientasi Umum

Nama :

Jabatan :

Tanda Tangan:
 FORM EVALUASI PELAKSANAAN ORIENTASI UMUM

Nama :
NIP :
Pedidikan :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

HASIL
Tanda
NO KEGIATAN METODE EVALUASI EVALUAS
Tangan
I
Test/Wawancara/
1 Tata Kelola Rumah Sakit
Observasi
Sasaran Keselamatan Pasien Test/Wawancara/
2
(SKP) Observasi
Pencegahan dan Pengendalian Test/Wawancara/
3
Infeksi (PPI) Observasi
Test/Wawancara/
4 Bantuan Hidup Dasar (BHD)
Observasi
Manajemen Fasilitas dan Test/Wawancara/
5
Keselamatan (MFK Observasi
Program Peningkatan Mutu dan Test/Wawancara/
6
Keselamatan Pasien (PMKP) Observasi

Keterangan Hasil Evaluasi (nilai)

A (85-100) : Sangat Memuaskan

B (75-84) : Memuaskan

C (66-74) : Cukup Memuaskan

D (< 64) : Kurang

Saran :

Penanggung Jawab Pelaksanaan Orientasi Umum

Nama :

Jabatan :

Tanda Tangan:
 FORM EVALUASI PELAKSANAAN ORIENTASI KHUSUS PPA

Nama :
NIP :
Pedidikan :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

HASIL
NO KEGIATAN METODE EVALUASI
EVALUASI
1 Pengetahuan :
Visi misi, falsafah dan tujuan dari Test/Wawancara/Observasi
ruang/instalasi/unit/bidang/bagian
Struktur organisasi dan uraian tugas Test/Wawancara/Observasi
dari ruang/instalasi/unit/bidang/bagian
SPO dari
Test/Wawancara/Observasi
ruang/instalasi/unit/bidang/bagian
Indikator mutu dari
Test/Wawancara/Observasi
ruang/instalasi/unit/bidang/bagian
Pelaksanaan tindakan dibawah
supervisi dari Test/Wawancara/Observasi
ruang/instalasi/unit/bidang/bagian
Mengenalkan alur kegiatan pelayanan Test/Wawancara/Observasi
dari ruang/instalasi/unit/bidang/bagian
Mengenalkan proses asuhan serta Test/Wawancara/Observasi
dokumentasi asuhan
2 Sikap Test/Wawancara/Observasi

3 Keterampilan Test/Wawancara/Observasi

4 Komunikasi Test/Wawancara/Observasi

5 Disiplin Test/Wawancara/Observasi

Keterangan Hasil Evaluasi

A (85-100) : Sangat Memuaskan

B (75-84) : Memuaskan
C (66-74) : Cukup Memuaskan
D (< 64) : Kurang

Saran :

Tanggal :
Kepala Ruang/Instalasi :
Tanda Tangan :
 FORM EVALUASI PELAKSANAAN ORIENTASI KHUSUS NON PPA

Nama :
NIP :
Pedidikan :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

HASIL
NO KEGIATAN METODE EVALUASI
EVALUASI
1 Pengetahuan :
Visi misi, falsafah dan tujuan dari Test/Wawancara/Observasi
ruang/instalasi/unit/bidang/bagian
Struktur organisasi dan uraian tugas Test/Wawancara/Observasi
dari ruang/instalasi/unit/bidang/bagian
SPO dari
Test/Wawancara/Observasi
ruang/instalasi/unit/bidang/bagian
Indikator mutu dari
Test/Wawancara/Observasi
ruang/instalasi/unit/bidang/bagian
Pelaksanaan tindakan dibawah
supervisi dari Test/Wawancara/Observasi
ruang/instalasi/unit/bidang/bagian
Mengenalkan alur kegiatan pelayanan Test/Wawancara/Observasi
dari ruang/instalasi/unit/bidang/bagian
Mengenalkan proses asuhan serta Test/Wawancara/Observasi
dokumentasi asuhan
2 Sikap Test/Wawancara/Observasi

3 Keterampilan Test/Wawancara/Observasi

4 Komunikasi Test/Wawancara/Observasi

5 Disiplin Test/Wawancara/Observasi

Keterangan Hasil Evaluasi (nilai)

A (85-100) : Sangat Memuaskan

B (75-84) : Memuaskan
C (66-74) : Cukup Memuaskan
D (< 64) : Kurang

Saran :

Tanggal :
Kepala Ruang/Instalasi :
Tanda Tangan :