FORMULIR ORIENTASI KHUSUS TENAGA KEPERAWATAN

Nama Perawat :
Area Praktek :
Lama Orientasi :
Ruangan :

NO KEGIATAN METODE EVALUASI HASIL EVALUASI

Prilaku

1 Over Hands Keperawatan Diskusi /tanya jawab

2 Uraian Tugas Diskusi /tanya jawab
3 Ronde Keperawatan Diskusi/tanya jawab
4 Komunikasi Efektif Diskusi /tanya jawab
5 Melaksanakan Praktik berdasarkan Diskusi/tanya jawab
kode etik keperawatan
Jumlah
Klinis

1 Kemampuan pengkajian Diskusi/tanya

keperawatan jawab/coaching
2 Kemampuan menegakan diagnosa Diskusi/tanya
keperawatan jawab/coaching
3 Kemampuan kompetensi sesuai Diskusi/tanya
dengan kewenangannya jawab/coaching
Jumlah
Pengembangan profesi
1 Mempunyai sertifikat pelatihan / Diskusi/tanya
Ijazah yang terbaru berkaitan jawab/coaching
dengan keahliannya
2 Melaksanakan Kegiatan mutu dan Diskusi/tanya
keselamatan pasien unitnya jawab/coaching
Jumlah
Total Score
Nilai Akhir
Saran- saran dari pembimbing

Keterangan Hasil Evaluasi

A: sangat memuaskan (skor 85- 100) Tanggal :
B: memuaskan (skor 76-84)
C: cukup (skor 65- 75) Nama Pembimbing :
D.Kurang (skor <65 )
Tanda Tangan :