FORMAT PENILAIAN UJIAN KLINIK ATAU SUPERVISI

Nama : Listia Ardiani

NIM : 2014901032
POINT
No Aspek Yang Dinilai Ket.
1 2 3 4 5
A PROSES KEPERAWATAN
1. Pengkajian
2. Analisa Data
3. Pohon masalah
4. Diagnosis
5. Rencana tindakan untuk diagnosa yang dipilih ( prinsip
tindakan, lingkungan terapeutik, obat)
6. Strategi komunikasi
B.I PERKENALAN/ ORIENTASI
1. Salam terapeutik
2. Evaluasi/ Validasi
3. Kontrak (topic, tempat, waktu)
4. Tujuan tindakan/ Pembicaraan
B.II KERJA (langkah-langkah tindakan keperawatan)
1. Teknik komunikasi terapeutik
2. Sikap komunikasi terapeutik
3. Langkah-langkah tindakan keperawatan sesuai rencana
B.III TERMINASI
1. Evaluasi respons klien
2. Rencana tindak lanjut
3. Kontrak yang akan datang (topic, tempat, waktu)
C DOKUMENTASI IMPLEMENTASI
1. Implementasi
2. Evaluasi (SOAP)
Total Nilai
Tanggal
Nama Dan Paraf Penilai

TOTAL: x 100 =
85

Keterangan
5 = sangat baik 4 = Baik 3 = Sedang 2 = Kurang 1 = Sangat kurang