INSRUMEN PENILAIAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK

NAMA YANG DINILAI : SLAMED MBARNO,AMK

TANGGAL PENILAIAN :

NAMA PEJABAT/PENILAI :

PETUNJUK PENILAIAN

A. Diberi nilai 1 : bila dilakukan

B. Diberi nilai 0 : bila tidak dilakukan

No PELAKSANAAN KET
ASPEK YANG DINILAI
YA TIDAK
FASE PRA INTERAKSI
1 Mengumpulkan data tentang pasien
2 Mengkaji kesiapan diri
perawat/bidan
3 Membuat rencana pertemuan dengan
pasien (kegiatan, waktu)
FASE ORIENTASI/PERKENALAN
1 Melakukan kebersihan tangan
2 Memberi salam prima
3 Mengidentifikasi pasien
4 Melakukan kontrak waktu untuk
komunikasi terapeutik
5 Menjelaskan tujuan komunikasi
terapeutik
6 Menjaga privasi pasien/kerahasiaan
pasien
FASE KERJA
1 Menanyakan keluhan pasien tentang
perasaan yang dialami tentang
dirinya dan masalahnya (masalah
kognitif dan afektif)
2 Menanyakan keluhan pasien tentang
gangguan yang dialami pada fisiknya
(masalah psikomotor)
3 Mengajarkan untuk menyelesaikan
masalah afektifnya
4 Mengajarkan untuk menyelesaikan
masalah psikomotornya dengan
 memberi contoh tentang gangguan
yang dihadapinya
5 Memberikan pendidikan kesehatan
yang sesuai dengan permasalahnnya
6 Melakukan rencana asuhan sesuai
dengan prosedur
FASE TERMINASI
1 Menanyakan kepuasan pasien
setelah dilakukan tindakan dan
komunikasi terapeutik
2 Melakukan evaluasi proses dan hasil
kegiatan
3 Memberikan pujian bahwa pasien
telah kooperatif
4 Merencanakan tindak lanjut bila
masih ada masalah
5 Melakukan kontrak untuk
pertemuan selanjutnya (waktu, topik)
6 Mengakhiri kegiatan dengan salam
prima
7 Melakukan kebersihan tangan
8 Mendokumentasikan hasil kegiatan

jumlah nilai YA
Nilai = x 100 =………..
Jumlah aspek yang inilai

Mengetahui,
Ketua UKP UPT PUSKESMAS PUCAKWANGI I Penilai

Dr.Nurul Kd

Nip. 19640201200122001