Format Penilaian

Mata Kuliah : Keperawatan Kesehatan Jiwa Nama :

Kompetensi : Terapi Aktivitas Kelompok NIM :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
PERSIAPAN
1. Membuat kontrak dengan klien yang sesuai indikasi
2. Mempersiapkan alat dan tempat (peserta duduk melingkar dalam
suasana ruang yang tenang dan nyaman)
3 Mempersiapkan Name tag
ORIENTASI
4 Mengucapkan salam terapeutik
5 Memperkenalkan anggota kelompok (ketua, wakil, fasilitator,
operator) serta menulis nama klien dan menempelkan pada baju.
6 Menanyakan perasaan klien hari ini
7 Menjelaskan tujuan kegiatan
8 Menjelaskan aturan main:
- Klien harus mengerti kegiatan dari awal sampai akhir
- Bila ingin keluar dari kelompok harus meminta izin dari terapis
- Lama kegiatan 45 menit
- Masing-masing menyebutkan jati diri
KERJA
9 Tak stimulasi persepsi : Mengenal halusinasi
1. Mengidentifikasi jenis halusinasi pasien
2. Mengidentifikasi isi halusinasi pasien
3. Mengidentifikasi waktu halusinasi pasien
4. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien
5. Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan
halusinasi
6. Mengidentifikasi respons pasien terhadap
halusinasi
10 Tak stimulasi persepsi : Mengontrol halusinasi dengan
menghardik
1. Mengajarkan pasien menghardik halusinasi
2. Menganjurkan pasien memasukkan cara menghardik
halusinasi dalam jadwal kegiatan harian
11 Tak stimulasi persepsi : Mengontrol halusinasi dengan menyusun
jadwal kegiatan
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan
melakukan kegiatan (kegiatan yang biasa dilakukan
pasien)
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
12 Tak stimulasi persepsi : Mengontrol halusinasi dengan bercakap-
cakap
 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2. Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan
cara bercakap-cakap dengan orang lain
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
13 Tak stimulasi persepsi : Mengontrol halusinasi dengan minum obat
yang benar
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang
penggunaan obat secara teratur
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian
14 Terapis memberikan pujian, setiap kali pasien selesai
menceritakan perasaannya.
TERMINASI
15 Menanyakan perasaan pasien setelah mengikuti TAK
16 Memberikan pujian atas pencapaian kelompok
17 Menganjurkan agar pasien melatih berkenalan dengan orang lain
18 Membuat kontrak kembali untuk TAK berikutnya
DOKUMENTASI
19 Merapihkan alat dan bahan yang telah dipakai
20 Mendokumentasikan tindakan secara tepat pada lembar catatan
keperawatan pasien
Total Skor

KETERANGAN

0= Tidak Dilakukan

1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna

2 = Dilakukan dengan sempurna

NILAI : (NILAI TOTAL/ 40) X 100% =

 FORMAT PENILAIAN
Mata Pelajaran : Keperawatan Kesehatan Jiwa Nama : ……………….......
Kompetensi : Terapi Keluarga NIM : ……………………

No Aspek yang Skor

dinilai
0 1 2
Preinteraksi
1. Menyiapkan diri secara fisik dan psikologis (tidak ada konflik
internal yang dapat mempengaruhi proses terapi)
2. Mempelajari rekam medis pasien sebagai data awal
3. Menyiapkan lingkungan yang tenang, nyaman, dan aman

Tahap orientasi
4. Mengucapkan salam terapeutik kepada pasien dan keluarga
5. Memperkenalkan diri

6. Melakukan kontrak topik, waktu, dan tempat pertemuan

7. Menjelaskan maksud dan tujuan pertemuan

8. Menanyakan keluhan utama pasien saat ini

9. Memvalidasi masalah yang dialami pasien

10 Menjelaskan prinsip prosedur dari terapi keluarga yang akan dilakukan

.
11 Menjelaskan kepada pasien jangka waktu efektif melakukan terapi keluarga
. (15 – 30 menit)
Tahap kerja
12 Meminta kepada klien dan keluarga duduk setengah lingkaran dan mencari
. posisi yang nyaman.
13 Melatih komunikasi, menyelesaikan konflik, mengatasi prilaku dan stress
.
14. Memberikan kesempatan kepada klien untuk memvalidasi perasaan dan
pengalaman
15. Meminta kepada klien untuk mengungkapkan masalahnya

16. Meminta keluarga membuat sesuatu keadaan dimana anggota keluarga dapat
melihat bahaya terhadap diri klien dan aktivitasnya
17. Meminta klien tidak merasa takut dan bersikap terbuka
18. Meminta klien mengidentifikasi keluhan klien yang dirasakan sebagai
masalah
15. Meminat klien dan keluarga mengindentifikasi harapan klien dan
keluarganya terhadap terapi keluarga
16. Meminta kepada keluarga mengubah cara berpikir klien ( Reframing)
17. Meminta kepada klien dan keluarga duduk setengah lingkaran dan mencari
posisi yang nyaman.
18. Melatih komunikasi, menyelesaikan konflik, mengatasi prilaku dan stress
19. Memberikan kesempatan kepada klien untuk memvalidasi perasaan dan
pengalaman

20. Meminta kepada klien untuk mengungkapkan masalahnya

Terminasi
21. Melakukan review masalah yang telah teridentifikasi dengan keluarga dan
klien
22. Mengexplorasi perasaan klien setelah terapi keluarga
23. Mendiskusikan umpan balik bersama klien setelah terapi keluarga
24 Melakukan kontrak: topik, waktu dan tempat untuk kegiatan
selanjutnya/Terminasi jangka panjang setelah terapi keluarga
Dokumentasi
25 Catat hasil kegiatan di dalam catatan keperawatan
Total Skor

KETERANGAN
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna

NILAI : (NILAI TOTAL/ 50) X 100% =

 FORMAT PENILAIAN
Mata Kuliah :Kperawatan Kesehatan Jiwa Nama :
Kompetensi :Terapi Lingkungan NIM :

No Aspek Yang dinilai Skor

0 1 2
PRA INTERAKSI
1 Menyiapkan diri secara fisik dan psikologis (tidak ada konflik internal
yang dapat mempengaruhi proses terapi)
2 Membaca rekam medis pasien sebagai data awal
3 Menyiapkan alat yang akan digunakan
ORIENTASI
4 Salam terapeutik dan menyapa klien
5 Memperkenalkan diri
6 Melakukan kontrak topik, waktu, dan tempat pertemuan
7 Menanyakan keluhan utama pasien saat ini
8 Memvalidasi masalah yang dialami pasien
9 Menjelaskan maksud dan tujuan pertemuan
KERJA
10 Menjelaskan terapi yang akan diberikan kepada klien (Bercocok
tanam, rekresai, olahraga, karya seni)
11 Menjelaskan manfaat dari terapi yang akan diberikan
12 Menjelaskan langkah-langkah dari terapi yang akan diberikan
13 Membantu klien melakukan setiap langkah dari terapi yang
diberikan
14 Memberikan pujian atas apa yang telah dilakukan klien
TERMINASI
15 Mengeksplorasi perasaan pasien setelah terapi lingkungan dilakukan
16 Mengevaluasi hasil dari terapi yang dilakukan
17 Memberikan kesempatan kepada pasien untuk memberikan umpan
balik dari terapi yang telah dilakukan
18 Melakukan kontrak : topik, waktu, dan tempat untuk kegiatan
selanjutnya
19 Salam terapeutik
DOKUMENTASI
20 Merapikan Alat dan Bahan
21 Mendokumentasikan tindakan secara tepat pada lembar catatan
keperawatan pasien
Total Skor

KETERANGAN
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna

NILAI : (NILAI TOTAL/ 42) X 100% =

 Format Penilaian
Mata Kuliah : Keperawatan Kesehatan Jiwa Nama :
Kompetensi : Terapi Okupasi NIM :

No Aspek Yang Dinilai Skor

0 1 2
PRA INTERAKSI
1 Ruangan yang nyaman dan tenang
2 Alat Tulis dan catatan
3 Melihat rekam medis klien sebagai data awal
ORIENTASI
4 Salam terapeutik dilanjutkan dengan menyapa klien atau keluarga
sesuai kultur/sosial budaya setempat.
5 Memperkenalkan diri
6 Melakukan kontrak topik, waktu dan tempat pertemuan.
7 Menjelaskan maksud dan tujuan pertemuan.
KERJA
8 Membantu klien menilai kemampuan positif yang yang ada pada
dirinya
9 Membantu klien memilih/menetapkan kemampuan yang akan
dilatih.
10 Memberikan arahan ketrampilan yang akan dibuat.
11 Mendampingi mulainya ketrampilan yang dimiliki dan ajak
bicara klien dengan memberikan arahan.
12 Menilai hasil yang sudah dibuat apakah sudah benar atau belum

TERMINASI
13 Mengeksplorasi perasaan klien.
14 Memberikan kesempatan pada klien untuk memberikan umpan
balik dari terapi yang dilakukan.
15 Melakukan kontrak: topik, waktu, dan tempat kegiatan
selanjutnya.
DOKUMENTASI
16 Merapihkan alat dan bahan yang telah dipakai.
17 Mendokumentasikan tindakan secara tepat pada lembar catatan
keperawatan pasien
TOTAL SKOR

KETERANGAN
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna

NILAI : (NILAI TOTAL/ 34) X 100% =

 FORMAT PENILAIAN
Mata Kuliah : Kperawatan Kesehatan Jiwa Nama : ……………….......
Kompetensi : Terapi Somatik (Restrain) NIM : ……………………

No Aspek yang dinilai Skor

0 1 2
Preinteraksi
1. Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien instruksi
restrain/terapi psikofarmakoterapi
2. Siapkan Tim
3. Siapkan alat-alat (restrain)
4. Siapkan lingkungan yang aman
5. Siapkan medikasi bila perlu sesuai advise dokter
Diazepam Injeksi 1 ampul (IM/IV)
Haloperidol injeksi 1 ampul (IM)
Tahap orientasi
6. Berikan salam terapeutik, panggil klien dengan namanya
7. Jelaskan dan lakukan kontrak Prosedur, tujuan, lamanya di restrain
kepada klien dan keluarga bila perlu kontrak sepihak.
Tahap kerja
8. Berbicara secara meyakinkan kepada pasien untuk menghentikan
perilakunya
9. Ulangi penjelasan jika tidak menghentikan perilakunya akan
dilakukan pengikatan
10. Tawarkan untuk menggunakan medikasi daripada dilakukan
pengikatan. (Jangan tawar menawar dengan pasien)
11. Jangan membiarkan pasien berfikir tentang keraguan kita untuk
melakukan pengikatan.
12. Staf yang akan melakukan pengikatan harus sudah berada di tempat
Susunan tim (5-6 orang) :
▪ Empat orang menahan anggota gerak
▪ Satu mengendalikan kepala
▪ Satu melakukan prosedur pengikatan
13. Siapkan peralatan dan medikasi
14. Lakukan pengikatan
▪ Tiap anggota gerak satu ikatan
▪ Ikatan pada posisi sedemikian rupa agar tidak mengganggu
aliran cairan IV jika diperlukan
▪ Posisi kepala lebih tinggi untuk menghindari aspirasi
▪ Lakukan pemeriksaan vital sign (tiap ½ jam)
15. Tempatkan pasien pada tempat yang mudah dilihat oleh staf
16. Manset / restrain diperiksa tiap 60 menit demi kenyamanan
17. Merubah posisi tiap 60 menit
18. Monitor tanda-tanda vital tiap 60 menit
19. Kolaborasi dengan medis untuk medikasi antipsikotik potensi tinggi
dengan interval 30-60 menit. (contoh: Haloperidol 5-10 mg,
peroral/injeksi IM)
20. Observasi gejala Ekstra Piramidal Sindrome (EPS) dalam 24 jam
pertama, Pada umumnya berespon sebelum diberikan total dosis 50
mg, bila EPS terapi Trihexyphenidil 2mg, dan diphenhydramin 50mg
(IM/IV).
21. Setelah pasien dapat dikendalikan, satu manset sekali waktu harus
dilepas dengan interval 5 menit, bergantian kiri dan kanan
22. Dua ikatan terakhir harus dilakukan bersama-sama (tidak
menganjurkan mengikat pasien dengan satu ikatan pada anggota
gerak)
Terminasi
23. Evaluasi perasaan klien
24. Pastikan pasien nyaman dan ikatannya baik
25. Lakukan kontrak untuk bisa dilepaskan ikatannya
Dokumentasi
26. Catat hasil kegiatan di dalam catatan keperawatan
Total Skor

KETERANGAN
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna
NILAI : (NILAI TOTAL/ 52) X 100% =