ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Tanggal pengkajian :

Tempat Pengkajian :

I. IDENTITAS KLIEN
Nama :
Umur :
Alamat :
Pendidikan :
Agama :
Status :
Pekerjaan :
JenisKel :

II. KELUHAN UTAMA

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (FAKTOR PRESIPITASI)

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (FAKTOR PREDISPOSISI)

1. Pernah mengalami gangguanjiwa di masalalu

2. Faktorpenyebab/pendukung
a) Riwayat Trauma

b) Pernah melakukan upaya/ percobaan/ bunuh diri

c) Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (peristiwa kegagalan,

kematian, perpisahan)

d) Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)

 e) RiwayatPenggunaan NAPZA

3. Upaya yang telahdilakukan terkait kondisi di atas dan hasilnya

4. Riwayatpenyakitkeluarga

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)

1. Genogram

2. Konsepdiri
a. Citra tubuh

b. Identitas

c. Peran

d. Ideal diri

e. Hargadiri

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat

b. Peransertadalamkegiatankelompok/masyarakat dan hubungansosial

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

 4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan

b. Kegiatanberibadah

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum

2. Kesadaran (kuantitas)

3. Tanda Vital
TD :
N:
S :
RR :
4. Ukur
BB :
TB :
5. Keluhan fisik

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan (Penampilan usia, cara berpakaian, kebersihan)

2. Pembicaraan (frekuensi, volume, jumlah, karakter)

3. Aktifitasmotorik/psikomotorik

4. Mood dan afek

Mood

Afek

5. Interaksiselamawawancara

6. PersepsiSensorik
 7. Proses pikir
a. Arus pikir

b. Isi pikir

c. Bentuk pikir

8. Kesadaran

9. Memori

10. Tingkat konsentrasi dan berhitung

a. Konsentrasi

b. Berhitung

11. Kemampuanpenilaian

12. Dayatilikdiri

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

2. Kegiatanhidupsehari-hari
a. Perawatandiri
1) Mandi :

2) Berpakaian, berhias dan berdandan

3) Makan
 4) Toileting(BAK, BAB)

b. Nutrisi

c. Tidur
1) Istirahat dan tidur

2) Gangguantidur

3) Kemampuan lain-lain.

4) Sistempendukung

IX. MEKANISME KOPING

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

XI. ASPEK PENGATAHUAN

XII. ASPEK MEDIS

1. Diagnosa Medis :

2. TerapiMedis
XIII. ANALISA DATA

Diagnosa
No Data
Keperawatan

XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

XV. POHON MASALAH

XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : DX Medis :

Tgl Dx Keperawatan Perencanaan

Tujuan Kriteria Hasil Intervensi

 DOKUMENTASI HASIL ASUHAN KEPERAWATAN

TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI