FORMAT EVALUASI SUPERVISI

ASUHAN KEPERAWATAN SECARA TIDAK LANGSUNG

(DOKUMENTASI ASKEP)

Nama : Hari/tanggal :
Ruangan : Jabatan :

No. Aspek Yang dinilai Dilakukan Tidak

A. PENGKAJIAN
1 Mencatat data yang dikaji dengan pedoman pengkajian
2 Data dikaji sejak pasien masuk sampai sekarang
3 Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara status kesehatan dengan norma dan pola fungsi
kehidupan
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
4 Diagnosa keperawatan duhubungkan dengan masalah yang telah dirumuskan
5 Diagnosa dibuat sesuai dengan wewenang perawat
6 Komponen diagnose terdiri dari P-E-S
C. RENCANA TINDAKAN
7 Disusun menurut urutan prioritas masalah/ diagnosa
8 Tujuan keperawatan dirumuskan secara singkat, berdasarkan diagnosa, spesifik dengan diagnosa, dapat
diukur, dapat dipertanggungjawabkan, dan adanya target waktu pencapaian
9 Rencana tindakan mengacu pada tujuan berupa kalimat instruksi, ringkas dan tegas, serta menggunakan
bahasa yang mudah dimengerti
10 Rencana tindakan melibatkan pasien dan keluarga
11 Rencana tindakan keperawatan mengandung tindakan observasi, edukasi, independen, dependen, dan
interdependen
12 Rencana tindakan keperawatan memepertimbangkan lingkungan, sumber daya, dan fasilitas yang ada
D. TINDAKAN
13 Tindakan dilaksanakan sesuai rencana
14 Menjelaskan setiap tindakan keperawatan kepada pasien/keluarga
15 Menerapkan etika keperawatan
16 Menerapkan prinsip asepsis dan antisepsis, aman, nyaman, ekonomis, privasi, dan keselamatan pasien
17 Perawat mengobservasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan
18 Melaksanakan perbaikan tindakan berdasarkan respon pasien
19 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas
20 Merapikan pasien dan alat setiap selesai melakukan tindakan
21 Melaksanakan tindakan sesuai prosedur teknis yang telah ditentukan
E. EVALUASI
22 Setiap tindakan keperawatan dilakukan evaluasi
23 Evaluasi hasil menggunakan indicator fisiologis dan tingkah laku pasien
24 Hasil evaluasi segera dicatat dan dikomunikasikan untuk diambil tindakan selanjutnya
25 Evaluasi melibatkan pasien dan kesehatan lain
26 Evaluasi dilakukan dengan standar ( tujuan yang ingin dicapai dan standar praktik keperawatan)
F. CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN
27 Menulis pada format yang baku
28 Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang dilaksanakan
29 Setiap melakukan tindakan perawat mencantumkan paraf/nama jelas dan tanggal jam dilakukan tindakan
30 Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku

TOTAL NILAI
 FORMAT EVALUASI OVERAN/ TIMBANG TERIMA

Nama : Hari/tanggal :
Ruangan : Jabatan :

No. Aspek Yang dinilai Dilakukan Tidak

1 Kedua kelompok dinas sudah siap
Kelompok yang akan menyerahkan/mengoperkan
2
mempersiapkan hal-hal yang akan disampaikan
3 Kepala ruangan membuka acara overan
PP yang mau menyerahkan/mengoperkan
menyampaikan :
a. Jumlah pasien
b. Identitas pasien dan diagnosa medis
4
c. Data (keluhan subjektif dan objektif)
d. Masalah keperawatan yang muncul
e. Intervensi yang sudah dan belum dilakukan
f. Rencana umum dan persiapan yang perlu dilakukan
Penyampaian nomor 4 dilakukan dengan jelas, singkat,
5
akurat dan tidak terburu-buru
Kepala ruangan dan semua perawat bersama-sama
6
langsung melihat keadaan klien
Lama overran untuk tiap pasien tidak lebih dari lima menit
7
kecuali pada kondisi khusus
Tim yang mengoperkan tugas memberi kesempatan
8
kepada tim yang akan menjalankan tugas untuk bertanya
Pelaporan untuk overan dituliskan secara langsung pada
format overan yang ditandatangani oleh PP yang
9
jaga saat itu dan PP yang jaga berikutnya diketahui
oleh kepala ruangan
10 Overan ditutup oleh kepala ruang
TOTAL NILAI
 FORMAT EVALUASI RONDE KEPERAWATAN

Nama : Hari/tanggal :
Ruangan : Jabatan :

No. Aspek Yang dinilai Dilakukan Tidak

A. PERSIAPAN
1 Menentukan kasus dan topik (masalah yang tidak
teratasi dan masalah yang langka)
2 Mempersiapkan pasien (informed consent) dan
pengkajian
3 Menyiapkan alat yang diperlukan
4 Tim ronde keperawatan hadir ditempat pelaksanaan
ronde keperawatan
B. PELAKSANAAN
6 Ruangan Perawat
7 Membuka kegiatan ronde dengan mengucapkan
salam oleh kepala ruangan
8 Kepala ruangan memperkenalkan tim ronde
9 Kepala ruangan menyampaikan identitas dan
masalah pasien
10 Menjelaskan tujuan ronde keperawatan
11 PP memberi salam dan menjelaskan riwayat penyakit
pasien dan keperawatan pasien
12 PP menjelaskan masalah pasien dan tindakan yang
telah dilakukan serta menetapkan prioritas yang perlu
didiskusikan
13 Mengajak peserta menuju ruang pasien
Ruang Perawatan
14 Mengucapkan salam, validasi data yang telah
disampaikan sebelumnya dan menanyakan kondisi
kepada pasien
15 Memberikan kesempatan untuk berdiskusi antar
anggota tim dan pasien tentang masalah
keperawatan tersebut
16 Memberikan pujian pada pasien/keluarga atas
kerjasamanya dalam melaksanakan kegiatan ronde
keperawatan.
17 Ruangan Perawat
18 Justifikasi oleh PP/ konselor/ Karu tentang masalah
pasien serta rencana tindakan yang akan dilakukan
19 Menentukan tindakan keperawatan pada masalah
prioritas yang telah ditetapkan
C EVALUASI
Ruangan Perawat
20 Evaluasi dan rekomendasi penegakan diagnosa,
intervensi keperawatan
21 Menutup kegiatan ronde keperawatan
TOTAL NILAI
 FORMAT EVALUASI DISCHARGE PLANNING

Nama : Hari/tanggal :
Ruangan : Jabatan :

No. Aspek Yang dinilai Dilakukan Tidak

PERSIAPAN
PP melaporkan ke karu tentang perencanaan discharge
1
planning
Karu memeriksa kelengkapan dokumen (status pasien,
2 leaflet tentang penyakit, resume keperawatan pasien,
kartu discharge planning) dan administrasi
Karu mengklarifikasi hal-hal yang akan diajarkan pada
3
pasien dan keluarga
PELAKSANAAN
4 Karu membuka acara discharge planning
PP dan PA mengucapkan salam pada klien dan keluarga
dengan ramah, PP mengulas pendidikan kesehatan yang
5
disampaikan tentang: perawatan, diet, obat, aktivitas yang
dapat dilakukan pada pasien ketika keluar rumah sakit
Menyakan kembali informasi yang telah disampaikan oleh
6
perawat
PP/PA melakukan pendokumentasian kartu discharge
7
planning
Karu menutup acara discharge planning atau terminasi
8
dengan pasien dan keluarga
PENUTUP
9 Pelaporan proses discharge planning dari PP ke karu
Karu mengecek kelengkapan discharge planning yang
10 sudah dilakukan oleh PP dan member reward atas
kerjanya
TOTAL NILAI
 FORMAT EVALUASI PENERIMAAN PASIEN BARU
DAN SENTRALISASI OBAT

Nama : Hari/tanggal :
Ruangan : Jabatan :

N Dilaku
Aspek Yang dinilai Tidak
o. kan
Pra Penerimaan Pasien Baru
1 Karu memberitahu kepada PP bahwa ada pasien baru
PP menyiapkan hala-hal yang diperlukan dalam penerimaan pasien baru dan sentralasasi
2 obat (lembar pasien masuk RS, lembar pengkajian, lembar informed consent, status pasien,
nursing kit, lembar tata tertib pasien, lembar kepuasan pasien, dan kartu penunggu)
3 PP meminta bantuan PA untuk menyiapkan tempat tidur pasien baru dan sentralasasi obat
4 Karu menanyakan persiapan penerimaan pasien baru dan sentralisasi obat
Pelaksanaan Penerimaan Pasien baru dan Sentralisasi Obat
KARU beserta PP dan PA menyambut pasien dan keluarga dengan memberi salam,
5
memperkenalkan diri dan dokter yang bertanggung jawab
KARU, PP dan PA memastikan kondisi pasien dalam kondisi aman dan nyaman
6
kemudian PA melakukan pengkajian pada pasien baru secara ringkas
KARU mempersilakan PP untuk menjelaskan fasilitas, dan tata cara berkunjung, tata
7
cara pengurusan administrasi, tata tertib ruangan dan sentralisasi obat
PP menjelaskan tentang definisi, tujuan, manfaat dan prosedur sentralisasi obat
(informed consent, lembar serah terima obat, daftar pemberian obat dan tempat
8
penyimpanan obat kepada pasien dan keluarga, tujuan, dan manfaat dilaksanakan
sentralisasi obat). PP memberi kesempatan keluarga untuk bertanya
PP mengorientasikan pasien/penunggu pasien untuk mengetahui orientasi letak ruang
perawat, ruang dokter, kamar mandi, ruang administrasi, ruang farmasi, ruang gizi dan
9
dapur, kepala ruangan, perawat penangggung jawab dan tenaga non keperawatan
yang akan berhubungan dengan pasien
Saat orientasi di ruang depo farmasi, PP mengenalkan petugas depo farmasi,
10
pasien/penunggu pasien mendemonstrasikan sentralisasi obat
PP menerima obat dari keluarga, mengisi lembar serah terima obat, kemudian PP
11 menyimpan obat yang telah diterima di lemari obat dan memberi penjelasan pada
pasien/penunggu pasien bahwa obat akan tersimpan dengan aman (6 T + 1W)
PP mengisi lembar penerimaan pasien baru dan persetujuan dilakukan sentralisasi
12
obat
PP, keluarga pasien menandatangani lembar penerimaan pasien baru dan
13
persetujuan sentralisasi obat
14 PA melengkapi pengkajian pasien baru
Post Penerimaan Pasien Baru
PP dan PA memberikan/melaporkan hasil dari proses penerimaan pasien baru dan
15
sentralisasi obat kepada KARU
KARU mengecek kembali kelengkapan pendokumentasian penerimaan pasien baru
16
dan sentralisasi obat dan memberi tanda tangan
17 Karu memberikan reward kepada PP dan PA
TOTAL
 FORMAT EVALUASI SUPERVISI
ASUHAN KEPERAWATAN SECARA LANGSUNG

Nama : Hari/tanggal :
Ruangan : Jabatan :

No. Aspek Yang dinilai Dilakukan Tidak

A. PENGKAJIAN
1 Membuat kontrak dengan klien
2 Melakukan pengkajian
3 Merumuskan masalah
4 Merumuskan diagnosa keperawatan
5 Merumuskan prioritas diagnosa keperawatan
6 Mendokumentasikan rencana tindakan keperawatan
B. RENCANA TINDAKAN
7 Memberikan pendidikan kesehatan
8 Menciptakan lingkungan terapeutik
9 Melakukan tindakan mandiri keperawatan sesuai standar
10 Melakukan tindakan kolaboratif
11 Mendokumentasikan rencana tindakan keperawatan
C. PELAKSANAAN
12 Hubungan terapeutik (sikap dan tehnik terapeutik)
13 Metode pemberian tindakan keperawatan
14 Peran serta pasien (terkait dalam rencana kegiatan)
15 Mendokumentasikan tindakan keperawatan
D. EVALUASI
16 Menilai kemampuan/respon klien yang dicapai
17 Memodifikasi rencana tindakan
18 Membuat kontrak yang akan datang
19 Mendokumentasikan evaluasi keperawatan

TOTAL NILAI
 FORMAT EVALUASI KEGIATAN KEPALA RUANGAN

Uraian Tugas Dan Hari/Tanggal/Ttd Pembimbing

No Tanggung Jawab Kepala Bobot
Ruangan
1 2 3 4 5 6
1 Membuat rencana mingguan,
dan harian (Mahasiswa
hanya membuat rencana
15
harian dan mingguan selama
berperan sebagai kepala
ruangan).
2 Mengorganisir pembagian
tim dan pasien sesuai
15
dengan jumlah perawat dan
kebutuhan pasien
3 Menciptakan iklim
komunikasi yang terbuka
dengan semua staf dengan
mengadakan pre dan post
conference, pertemuan 15
ruangan dan rutin
memberikan umpan balik
tentang prestasi kerja
stafnya.
4 Memberi pengarahan kepada
seluruh staf yang ada 15
diruangannya
5 Melakukan pengawasan
terhadap seluruh kegiatan 15
yang ada diruangannya.

6 Memfasilitasi kolaborasi tim

dengan anggota tim 10
kesehatan lainnya.
7 Melakukan audit asuhan dan
pelayanan keperawatan
15
diruangannya, kemudian
menindak lanjutinya.

Total
 FORMAT EVALUASI KEGIATAN KETUA TIM/PERAWAT PRIMER

Uraian Tugas Dan Hari/Tanggal/Tanda Tangan Pembimbing

No Tanggung Jawab Ketua Bobot
Tim /Perawat Primer 1 2 3 4 5 6

1 Membuat rencana bulanan,

mingguan, dan harian
(Mahasiswa hanya membuat
10
rencana harian selama
berperan sebagai Ketua
Tim)
2 Mengatur jadwal dinas tim-
nya yang dikoordinasikan 5
dengan kepala ruangan
3 Membagi pasien ke anggota
tim sehingga masing-masing
pasien mempunyai perawat
yang bertanggung jawab
terhadap kesinambungan 15
asuhan keperawatan pasien
dari sejak pasien masuk
sampai pulang secara
komprehenshif
4 Membagi tugas yang harus
dilakukan oleh setiap
anggota tim dan
15
memberikan bimbingan
melalui pre dan post
conference.
5 Melakukan pengkajian,
perencanaan, pelaksanaan,
evaluasi asuhan 10
keperawatan bersama-sama
anggota tim nya.
6 Memberikan pengarahan
pada perawat pelaksana
10
tentang pelaksanaan
asuhan keperawatan .
7 Melakukan kolaborasi
dengan tim kesehatan
10
lainnya dalam pelaksanaan
asuhan keperawatan.
8 Melakukan audit asuhan
keperawatan yang menjadi 15
tanggung jawab timnya.
9 Melakukan perbaikan
pemberian asuhan 10
keperawatan.
Total
 FORMAT EVALUASI PERAWAT PRIMER

Dilakuka
No Kegiatan Tidak
n
Identifikasi perawat primer :
I 1. Memberi nama perawat dan pasien pada papan perkembangan
2. Memberi nama perawat pelaksana (assosiate)
Deskripsi catatan pasien saat masuk
1. Data dasar lengkap
II
2. Terdapat rencana asuhan keperawatan
3. Pengkajian fisik lengkap
Rencana Asuhan Keperawatan
1. Diagnosa keperawatan diidentifikasi
2. Tujuan yang diharapkan diidentifikasi
III
3. Tindakan keperawatan diidentifikasi
4. Tujuan pemulangan pasien diidentifikasi
5. Terdapat tanda tangan PP pada rencana keperawatan
Catatan keperawatan saat pemindahan pasien :
1. Pengkajian fisik lengkap
IV 2. Terdapat rencana keperawatan
3. Terdapat catatan pemulangan
4. Terdapat resume yang ditanda tangani PP
Dokumentasi pendidikan kesehatan pasien
V 1. Terdapat dokumentasi pendidikan keperawatan
2. Terdapat dokumentasi tentang respon pasien
Wawancara dengan pasien
A. Siapa nama perawat primer anda?
B. Jika jawaban A ”ya”
VI
1. Apakah perawat primer telah mendiskusikan rencana keperawatan saudara?
2. Apakah perawat primer telah mendiskusikan mengenai rencana pulang dari
rumah sakit?
Wawancara dengan perawat primer
1. Apakah saudara melakukan ronde dengan PA?
VII 2. Apakah saudara memberi bimbingan kepada PA?
3. Apakah saudara menilai PA tentang pemanfaatan rencana perawatan pasien?
4. Apakah saudara menilai dokumentasi yang dilakukan PA?
Wawancara dengan perawat pelaksana assosiate
1. Apakah saudara mendapat bimbingan dari perawat primer?
2. Apakah saudara menggunakan rencana perawatan sebagai acuan dalam
VIII melaksanakan tindakan keperawatan?
3. Apakah saudara mendokumentasikan tindakan yang sudah dilakukan?
4. Apakah dokumentasi tindakan yang dilakukan disertai dengan tanda tangan
saudara?
 FORMAT EVALUASI PRE CONFERENCE

No. Aspek Yang dinilai Dilakukan Tidak

1 Semua anggota tim hadir dalam diskusi awal (konferensi awal)

2 Memberi pengarahan kepada anggota tim tentang rencana asuhan pasien pada hari tersebut
berdasarkan hasil evaluasi kemarin dan kondisi klien yang dilaporkan oleh dinas
malam. Hal-hal yang disampaikan oleh PP meliputi :
 Keadaan umum klien
 Keluhan klien
 Tanda-tanda vital dan kesadaran
 Hasil pemeriksaan laboratorium/diagnostic terbaru
 Masalah keperawatan
 Rencana keperawatan hari ini
 Perubahan terapi medis
 Rencana medis
3 Memberi penugasan kepada anggota tim bila ada pasien baru
4 Memberi kesempatan kepada anggota tim untuk bertanya
5 Memberi penekanan pada hal-hal yang perlu diperhatikan
6 Memberi kesempatan pada pendidikan pasien
7 Membahas pasien-pasien yang menjadi prioritas pada shift tersebut
8 Menanyakan kesiapan fisik, mental anggota dalam melakukan asuhan
9 Semua anggota tim menyepakati pertemuan diskusi akhir
10 Mengucapkan selamat bekerja kepada anggota tim

TOTAL NILAI
 FORMAT EVALUASI POST CONFERENCE

No. Aspek Yang dinilai Dilakukan Tidak

1 Semua anggota tim hadir dalam konferensi akhir

Menanyakan hasil dari kegiatan yang sudah dilaksanakan anggota tim terkait dengan asuhan
2
keperawatan
Mengevaluasi tentang kelengkapan dokumentasi ASKEP, pelaksanaan program dan
3
administrasi pasien
4 Memberikan pujian akan apa yang telah dilaksanakan dengan baik
5 Mengevaluasi hambatan yang dialami setiap anggota tim
6 Memberi umpan balik kepada anggota tentang pelaksanaan yang telah dilakukan
7 Mengucap terima kasih atas kerjasama anggota tim
8 Semua anggota tim menyepakati pertemuan konferensi selanjutnya.

TOTAL NILAI