SUPERVISI PADA PERAWAT PRIMER / KETUA TIM

Nama Perawat : Hari/Tanggal :

Supervisor : Ruangan:

Petunjuk:
Beri tanda check list (v) pada kolom “Ya” bila pekerjaan dilakukan dan pada kolom “Tidak” bila pekerjaan tidak
dilakukan.

No. Aspek yang dinilai Dilakukan

Ya Tidak
I. ASPEK MANAJEMEN
A. Perencanaan
1. PP / Katim memiliki rencana harian
2. PP / Katimmemilikirencanabulanan
B. Pengorganisasian
1. PP / Katimmemilikijadwaldinasuntuktimnya
2. PP / Katimmemilikidaftarpasien yang dikelolatimnya
3. PP / Katimmenetapkan PA yang bertanggungjawabpadapasiensetaip shift
C. Pengarahan
1. Perawatmemimpin pre conference
2. Perawatmemimpin post conference
3. PP / Katim memberi motivasi dan dukungan kepada PA dalam melaksanakan
tugasnya
4. PP / Katimmenjadi role model bagi PA
5. PP / Katim melibatkan PA dalam pengambilan keputusan
6. PP / Katim mendelegasikan tugas kepada perawat yang memiliki kompetensi yang
dibutuhkan.
7. PP / Katim mengevaluasi tugas yang telah didelegasikan kepada PA
8. PP / Katimmemilikijadwalsupervisiuntukstafnya
9. PP / Katim melaksanakan supervisi sesuai dengan kaidah supervisi
10. PP / Katim menyampaikan hasil supervisi kepada PA
11. PP / Katimmemberikanumpanbalikterhadaphasilsupervisikepada PA
D. Pengendalian
1. PP / Katim memonitor pelaksanaan dokumentasi pada catatan asuhan
keperawatan yang dilakukan oleh PA
2. PP/ Katim menyebarkan angket kepuasan pasien/keluarga
II. ASPEK COMPENSATORY REWARD
1. PP / Katim melakukan penilaian kinerja perawat pelaksana sesuai jadwal
2. PP / Katim mendokumentasikan hasil penilaian kinerja perawat PA
III. ASPEK PROFESSIONAL RELATIONSHIP
1. PP / Katimmengikutikegiatancase conference
2. PP / Katimmengikutistudikasus ronde keperawatandanjornal reading yang
dilaksanakanolehkepalaruang
3. PP / Katimmelaksanakancinical pathway
4. PP / Katimmembimbingmahasiswa yang sedangpraktekkeperawatan di unit
kerjadanbekerjasamadengan CI dan HN
5. PP /
 Katimmelakukankolaborasidengandokterdalamhalperkembangankesehatanpasien,
program terapidanevaluasipelayanankeperawatan yang diberikanpadapasien
6. PP / Katim mengikuti visite dokter
IV. ASPEK ASUHAN KEPERAWATAN
A. Persiapan
1. Mengkaji data subjektifdanobjektifpasien/keluarga
2. Merumuskan masalah keperawatan pasien/keluarga
3. Merencanakan tindakan keperawatan untuk pasien
4. Merencanakan tindakan keperawatan untuk keluarga
B. PelaksanaanTindakanKeperawatan
1. Mengucapkansalam
2. Melakukan evaluasi/validasi masalah pasien/keluarga
3. Membuat kontrak dengan pasien/keluarga
4. Mendiskusikantentangmasalah yang terjadi
5. Mendiskusikan cara-cara mengatasi masalah
6. Melatih pasien/keluarga cara mengatasi masalah
7. Memberikan pujian atas keberhasilan pasien/keluarga
8. Menggunakanteknikkomunikasiterapeutik
9. Mengevaluasiresponsubjektifpasien/keluarga
10. Mengevaluasiresponobjektifpasien/keluarga
11. Melakukan kontrak pertemuan berikutnya dengan pasien/keluarga
12. Melakukan pertemuan dengan pasien dan keluarga minimal setiap dua hari untuk
membahas kondisi pasien
13. Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien dan keluarga
14. Membuat perencanaan pasien pulang dan menyiapkan kelengkapan pasien pulang
C. DokumentasiAsuhanKeperawatan
1. Mendokumentasikan data hasilpengkajian
2. Mendokumentasikan masalah keperawatan pasien/keluarga
3. Mendokumentasikan tindakan keperawatan terhadap pasien/keluarga
4. Mendokumentasikan evaluasi terhadap tindakan keperawatan pasien/keluarga
(SOAP)
Total skor
NILAI AKHIR
Keterangan:
Dilakukan = nilai 1 Nilai = Total skor x 100 = ………..
Tidak dilakukan = nilai 0 48

Tanggapan yang disupervisi : ………………………………………………………………………………………………………………

Pengarahan langsung : ………………………………………………………………………………………………………………………..
Saran dan tindak lanjut : ……………………………………………………………………………………………………………………..

Perawat yang dinilai, Kepala Ruang,

(…………………………………………………..) (…………………………………………………)