INSTRUMEN SUPERVISI ASUHAN KEPERAWATAN PERAWAT/BIDAN PELAKSANA

Nama Perawat/Bidan : Hari/Tanggal :

Ruangan/Unit : Supervisor :

Dilakukan
No Aspek Yang Dinilai
Ya Tidak
A. PENGKAJIAN
1 Perawat mengenalkan diri pada pasien
2 Perawat melakukan pengkajian terhadap pasien:
a. Identitas pasien
b. Alasan pasien masuk RS
c. Riwayat penyakit saat ini/riwayat imunisasi
d. Riwayat kesehatan masa lalu
e. Pemeriksaan fisik
f. Rumusan masalah keperawatan
3 Perawat mendokumentasikan hasil pengkajian pada format yang tersedia
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Perawat merumuskan diagnosa keperawatan berdasarkan data pengkajian
Perawat mendokumentasikan rumusan diagnosa keperawatan pada format yang
2
tersedia
C. RENCANA KEPERAWATAN
1 Perawat menentukan tujuan
2 Perawat menentukan kriteria hasil
3 Perawat mendokumentasikan rencana intervensi di Formulir Perencanaan
Keperawatan
D. IMPLEMENTASI
1 Perawat melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan intervensi yang
direncanakan
2 Perawat melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan SPO
3 Perawat melakukan tindakan sesuai dengan kebutuhan pasien
4 Perawat membina hubungan baik dengan pasien
5 Perawat memberikan pendidikan kesehatan sesuai kebutuhan
6 Perawat melaksanakan tindakan kolaboratif sesuai dengan instruksi dokter
7 Perawat mendokumentasikan tindakan keperawatan pada formulir yang tersedia
E. EVALUASI
1 Perawat mengevaluasi tindakan mengacu pada kriteria hasil
2 Perawat membuat SOAPIER
Perawat mendokumentasikan evaluasi tindakan keperawatan pada formulir yang
3
tersedia
Total Skor:

Keterangan:
Dilakukan = Nilai 1 Nilai = Total Skor x 100 = ................
Tidak dilakukan = Nilai 0
24

Tanggapan yang disupervisi : ………………………………………………………….………………………………..

Saran dan tindak lanjut : …………………………………………………………………………………………………

Yang Disupervisi, Supervisor,

(…………..………) (…………..………)

Mengetahui,
Subkomite Mutu Profesi Manajer Keperawatan

(…………..………) (…………..………)
 INSTRUMEN SUPERVISI ASUHAN KEPERAWATAN PERAWAT/BIDAN PJ SHIFT

Nama Perawat/Bidan : Hari/Tanggal :

Ruangan/Unit : Supervisor :

Dilakukan
No Aspek Yang Dinilai
Ya Tidak
I. ASPEK MANAJEMEN
A. Perencanaan
1 PJ Shift memiliki rencana harian
2 PJ Shift memiliki rencana bulanan
B. Pengorganisasian
1 PJ Shift memiliki daftar pasien yang dikelola timnya
2 PJ Shift menentukan perawat pelaksana yang bertanggung jawab pada pasien setiap
shift
C. Pengarahan
1 Perawat memimpin pre conference
2 Perawat memimpin post conference
3 PJ Shift memberi motivasi dan dukungan kepada perawat pelaksana dalam
melaksanakan tugasnya
4 PJ Shift menjadi role model bagi perawat pelaksana
5 PJ Shift melibatkan perawat pelaksana dalam pengambilan keputusan
6 PJ Shift mendelegasikan tugas kepada perawat yang memiliki
kompetensi yang dibutuhkan
7 PJ Shift mengevaluasi tugas yang telah didelegasikan kepada perawat pelaksana
8 PJ Shift memiliki jadwal supervisi untuk pelaksananya
9 PJ Shift melaksanakan supervisi sesuai dengan panduan/SPO supervisi
10 PJ Shift menyampaikan hasil supervisi kepada perawat yang disupervisi
11 PJ Shift memberikan umpan balik terhadap hasil supervisi kepada perawat yang
disupervisi
D. Pengendalian
1 PJ Shift memonitor pelaksanaan dokumentasi pada catatan asuhan
keperawatan yang dilakukan oleh perawat pelaksana
II. ASPEK COMPENSATORY REWARD
1 PJ Shift melakukan penilaian kinerja perawat pelaksana sesuai jadwal
2 PJ Shift mendokumentasikan hasil penilaian kinerja perawat pelaksana
III. ASPEK PROFESSIONAL RELATIONSHIP
1 PJ Shift mengikuti studi kasus ronde keperawatan
2 PJ Shift melakukan kolaborasi dengan dokter dalam hal perkembangan kesehatan
pasien, program terapi dan evaluasi pelayanan keperawatan yang diberikan pada
pasien
3 PJ Shift mengikuti visite dokter
4 PJ Shift menjalankan clinical pathway
IV. ASPEK ASUHAN KEPERAWATAN
A. Persiapan
1 Mengkaji data subjektif dan objektif pasien/keluarga
2 Merumuskan masalah keperawatan pasien/keluarga
3 Merencanakan tindakan keperawatan untuk pasien
4 Merencanakan tindakan keperawatan untuk keluarga
B. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
1 Mengucapkan salam
2 Melakukan evaluasi/validasi masalah pasien/keluarga
3 Membuat kontrak dengan pasien/keluarga
4 Menggunakan teknik komunikasi terapeutik
5 Mengevaluasi respon subjektif pasien/keluarga
6 Mengevaluasi respon objektif pasien/keluarga
7 Melakukan kontrak pertemuan berikutnya dengan pasien/keluarga
8 Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien dan keluarga
9 Membuat perencanaan pasien pulang dan menyiapkan kelengkapan pasien pulang
C. Dokumentasi Asuhan Keperawatan
1 Mendokumentasikan data hasil pengkajian
2 Mendokumentasikan diagnosa keperawatan pasien/keluarga
3 Mendokumentasikan tindakan keperawatan terhadap pasien/keluarga
4 Mendokumentasikan evaluasi terhadap tindakan keperawatan pasien/keluarga
(SOAPIER)
Total Skor:

Keterangan:
Dilakukan = Nilai 1 Nilai = Total Skor x 100 = ................
Tidak dilakukan = Nilai 0
39

Tanggapan yang disupervisi : ………………………………………………………….………………………………..

Saran dan tindak lanjut : …………………………………………………………………………………………………

Yang Disupervisi, Supervisor,

(…………..………) (…………..………)

Mengetahui,
Subkomite Mutu Profesi Manajer Keperawatan

(…………..………) (…………..………)
 INSTRUMEN SUPERVISI KEPALA UNIT/RUANGAN (KANIT/KARU)

Nama Perawat/Bidan : Hari/Tanggal :

Ruangan/Unit : Supervisor :

Dilakukan
No Aspek Yang Dinilai
Ya Tidak
I. ASPEK MANAJEMEN
A. Perencanaan
1 Kanit/Karu memiliki rencana harian
2 Kanit/Karu memiliki rencana bulanan
3 Kanit/Karu memiliki rencana tahunan
B. Pengorganisasian
1 Kanit/Karu menyusun jadwal dinas unit/ruangan
2 Kanit/Karu memiliki daftar pasien di unit/ruangannya
C. Pengarahan
1 Kanit/Karu memberi motivasi dan dukungan kepada stafnya dalam
melaksanakan tugasnya
2 Kanit/Karu menjadi role model bagi stafnya
3 Kanit/Karu melibatkan stafnya dalam pengambilan keputusan
4 Kanit/Karu mendelegasikan tugas kepada perawat yang memiliki
kompetensi yang dibutuhkan
5 Kanit/Karu mengevaluasi tugas yang telah didelegasikan kepada staf
6 Kanit/Karu memiliki jadwal supervisi untuk stafnya
7 Kanit/Karu melaksanakan supervisi sesuai dengan kaidah supervisi
8 Kanit/Karu menyampaikan hasil supervisi kepada staf
9 Kanit/Karu memberikan umpan balik terhadap hasil supervisi kepada staf
D. Pengendalian
1 Ruangan menjalankan dan memiliki indikator mutu
2 Kanit/Karu melakukan audit dokumentasi asuhan keperawatan
II. ASPEK COMPENSATORY REWARD
1 Kanit/Karu melakukan penilaian kinerja PJ Shift sesuai jadwal
2 Kanit/Karu mendokumentasikan hasil penilaian kinerja PJ Shift
3 Kanit/Karu memiliki program pengembangan staf
III. ASPEK PROFESSIONAL RELATIONSHIP
Kanit/Karu melakukan rapat keperawatan berdasarkan jadwal yang telah
1
ditetapkan
2 Kanit/Karu melakukan ronde keperawatan
3 Kanit/Karu menjalankan clinical pathway
4 Kanit/Karu merencanakan dan mengadakan rapat rutin bulanan dengan PJ Shift
5 Kanit/Karu mengikuti visite dokter
6 Kanit/Karu memonitor kebersihan unit/ruangan
7 Kanit/Karu mengendalikan patient safety dan infeksi nosokomial di unit/ruangan
8 Kanit/Karu membuat rekapitulasi mutu, infeksi nosokomial, serta SAK di unit/ruangan
IV. ASPEK ASUHAN KEPERAWATAN
A. Persiapan
1 Mengkaji data subjektif dan objektif pasien/keluarga
2 Merumuskan masalah keperawatan pasien/keluarga
3 Merencanakan tindakan keperawatan untuk pasien
4 Merencanakan tindakan keperawatan untuk keluarga
B. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
1 Mengucapkan salam
2 Melakukan evaluasi/validasi masalah pasien/keluarga
3 Membuat kontrak dengan pasien/keluarga
4 Menggunakan teknik komunikasi terapeutik
5 Mengevaluasi respon subjektif pasien/keluarga
6 Mengevaluasi respon objektif pasien/keluarga
7 Melakukan kontrak pertemuan berikutnya dengan pasien/keluarga
8 Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien dan keluarga
9 Membuat perencanaan pasien pulang dan menyiapkan kelengkapan pasien pulang
C. Dokumentasi Asuhan Keperawatan
1 Mendokumentasikan data hasil pengkajian
2 Mendokumentasikan masalah keperawatan pasien/keluarga
3 Mendokumentasikan tindakan keperawatan terhadap pasien/keluarga
4
Mendokumentasikan evaluasi terhadap tindakan keperawatan pasien/keluarga (SOAP)
Total Skor:

Keterangan:
Dilakukan = Nilai 1 Nilai = Total Skor x 100 = ................
Tidak dilakukan = Nilai 0
44

Tanggapan yang disupervisi : ………………………………………………………….………………………………..

Saran dan tindak lanjut : …………………………………………………………………………………………………

Yang Disupervisi, Supervisor,

(…………..………) (…………..………)

Mengetahui,
Subkomite Mutu Profesi Manajer Keperawatan

(…………..………) (…………..………)
 INSTRUMEN SUPERVISI KEPALA UNIT/RUANGAN (KANIT/KARU)

Nama Perawat/Bidan : Hari/Tanggal :

Ruangan/Unit : Supervisor :

Dilakukan
No Aspek Yang Dinilai
Ya Tidak
Melaksanakan penyusunan rencana kerja berdasarkan peraturan
perundang-undangan yang berlaku untuk pedoman pelaksanaan kegiatan
Membagi tugas dan memberi petunjuk kepada bawahan sesuai sub bagian masing-
masing untuk kesesuaian pelaksanaan tugas
Mengkoordinasikan dan mengevaluasi pelaksanaan pekerjaan
bawahan dan mengecek hasilnya secara langsung atau melalui laporan untuk mengetahui pencapaian kemajuan pekerjaan

Total Skor:

Keterangan:
Dilakukan = Nilai 1 Nilai = Total Skor x 100 = ................
Tidak dilakukan = Nilai 0
44

Tanggapan yang disupervisi : ………………………………………………………….………………………………..

Saran dan tindak lanjut : …………………………………………………………………………………………………

Yang Disupervisi, Supervisor,

(…………..………) (…………..………)

Mengetahui,
Subkomite Mutu Profesi Manajer Keperawatan

(…………..………) (…………..………)