PEMERINTAH KOTA KUPANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH S. K. LERIK

Jl. Timor Raya No. 134 Kelurahan Pasir Panjang
Kupang

Form Penilaian – Supervisi Bidang Perawatan

Di Unit Perawatan Tahun 2017
=======================================

Unit Perawatan : ………

Hari/Tanggal : ………

No Uraian Penilaian Keterangan

Ada / Ya Belum / Tidak

1. Berapa jumlah tenaga tersedia :

a. Ada/tidak absen ruangan,

bagaimana evaluasi koordiantor
dan timnya.
b. Ada/tidak evaluasi koordinator
dan timnya terhadap etika
berpakaian, etika komunikasi.
2. Bagaimana keadaan ruang
perawatan :
a. Ada/tidak penanggung jawab
keadaan ruang perawatan
b. Ada/tidak penanggung jawab
adm ruang perawatan
c. Ada/tidak penanggung jawab
laken ruang perawatan
d. Ada/tidak penanggung jawab
alkes dan kesiapan alkes ruang
perawatan
e. Ada/tidak penanggung jawab
peralatan rumah tangga ruang
perawatan
f. Bagaimana evaluasi supervisor
ttg keadaan ruang perawatan
3. Bagaimana pengelolaan
manajemen ruang perawatan :
a. Ada/tidak SK Koordinator,
Wakil Koordinator, Ketua Tim
dan Pelaksana ruang perawatan
b. Ada/tidak mekanisme
pengorganisasian sesuai jenjang

RSUD S.K.Lerik Bidang Perawatan

No Uraian Penilaian Keterangan

Ada / Ya Belum / Tidak

karir keperawatan di ruang
perawatan
c. Ada/tidak rencana kerja
masing-masing tenaga
keperawatan/kebidanan sesuai
dengan jenjang karir
keperawatan (cek rencana
harian, jadwal tugas, pembagian
tugas di pelayanan dan
pembagian px).
d. Ada/tidak evaluasi kepatuhan
melaksanakan rencana kerja
masing-masing tenaga
keperawatan/kebidanan sesuai
jenjang karir keperawatan.
4 Evaluasi system overan tugas
dalam ruang perawatan :
a. Ada/tidak mekanisme/system
overan tugas dalam ruang
perawatan
b. Ada/tidak catatan tertentu
tentang kesalahan pelaksanaan
pesan overan
c. Ada/tidak pedoman yang
menjadi acuan
d. Bagaimana supervisor menilai
proses overan tersebut (jika
dilaksanakan pada ruang
perawatan)
5. Evaluasi system ronde
keperawatan di ruang perawatan :
a. Ada/tidak mekanisme/sistem
ronde keperawatan dalam
ruang perawatan
b. Ada/tidak catatan tertentu
tentang kesalahan pelaksanaan
ronde keperawatan
c. Ada/tidak pedoman yang
menjadi acuan
d. Bagaimana supervisor menilai
proses ronde keperawatan
tersebut (jika dilaksanakan pada
ruang perawatan)

RSUD S.K.Lerik Bidang Perawatan

No Uraian Penilaian Keterangan

Ada / Ya Belum / Tidak

6. Supervisi keperawatan rutin di
ruang perawatan :
a. Ada/tidak catatan bahwa
Koordinator melakukan
supervise atas kegiatan
pelayanan keperawatan sesuai
jenjang karir keperawatan di
unit perawatannya
b. Ada/tidak perbaikan-perbaikan
yang sudah dilakukan sesuai
dengan hasil supervise masing-
masing jenjang karir
keperawatan (kalua ada lihat
bukti catatan-catatan
kesepakatan dan lainnya)
7 Evaluasi asuhan
keperawatan/kebidanan di ruang
perawatan :
a. Ada/tidak penanggung jawab
kelengkapan dokumen asuhan
pada ruang perawatan
b. Ada/tidak yang melakukan
evaluasi harian (jika ada siapa)
c. Ada/tidak catatan terhadap
dokumen asuhan yang telah
dievaluasi (jika ada cek dan
minta arsip)

Hal-hal yang ditemukan saat supervisi dilaksanakan, antara lain :

1. Ketersediaan SDM :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
2. Kesiapan SDM dan alat bantu dalam pelayanan :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

RSUD S.K.Lerik Bidang Perawatan

 …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
3. Kebersihan ruang perawatan :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
4. Manajerial dan kepemimpinan dalam tim dan unit perawatan :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
5. Materi lainnya (sesuai dengan keadaan ruang/uni perawatan) :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Petugas yg disupervisi :
Nama : Nama :
NIP : NIP :
Jabatan : Jabatan :

Nama :
NIP :
Jabatan :

Kupang, ………………..
Supervisor Keperawatan

………………………………….
NIP.

RSUD S.K.Lerik Bidang Perawatan

 PEMERINTAH KOTA KUPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH S. K. LERIK
Jl. Timor Raya No. 134 Kelurahan Pasir Panjang
Kupang

Nomor : RSUD.SKL.446/KEP/1186/X/2017
Hal : Jadwal Supervisi Keperawatan
/Kebidanan Tahun 2017

Kepada Yth
Koordinator & Wakor
Unit Perawatan RSUD S.K.Lerik
di -
Kupang

Sesuai dengan jadwal evaluasi kegiatan/program pada Bidang Perawatan,

dan dalam rangka memantau pelaksanaan pelayanan
keperawatan/kebidanan pada unit-unit perawatan lingkup RSUD
S.K.Lerik, disampaikan bahwa pada bulan Oktober 2017 akan dilaksanakan
supervisi keperawatan dan kebidanan pada unit-unit perawatan.

Bersama ini dihimbau kepada Koordinator dan Wakor untuk

mempersiapkan materi-materi yang akan disupervisi dengan baik sesuai
dengan mekanisme yang dilaksanakan pada manajemen ruang
perawatan/manajemen bangsal.

Demikian penyampaikan kami, atas kerjasama yang baik disampaikan

terimakasih.

Kupang, 4 Oktober 2017

Ka. Bidang Perawatan

Tiurmasari E. Saragih, SKM., M.Sc

NIP. 19721011 200003 2 004
Tembusan :
1. Direktur RSUD S.K.Lerik di Kupang
2. Arsip

RSUD S.K.Lerik Bidang Perawatan

RSUD S.K.Lerik Bidang Perawatan