INSTALASI SANITASI LINGKUNGAN

RUMAH SAKIT TINGKAT III BRAWIJAYA

IJIN BEKERJA PADA DAERAH KETINGGIAN Tanggal : …………………
Hari : ………………..

Lokasi Yang akan di Kerjakan : ………………………………………………

Diberi kuasa untuk mengerjakan pekerjaan sebagai berikut :

Pekerjaan yang akan dikerjakan : ………………………………

Pimpinan Regu / Supervisor : ………………………………

Daftar Periksa Pengaman :

Instalasi Sanitasi telah diberitahu Ya / Tidak

Sabuk Pengaman/Gondola/Clambing tersedia dan di pakai Ya / Tidak

Semua Alat Keselamatan Tersedia Ya / Tidak

Semua pekerja bersangkutan telah diterangkan tentang tindakan pencegahan Ya / Tidak

Daerah telah diperiksa seluruhnya dan aman Ya / Tidak

Untuk diperiksa dan disetujui sebelum pengerjaan oleh :

Pelaksana Pekerjaan/Supervisor ; ………………………………..

Petugas Sanitasi : ………………………………..