INSTRUMEN SUPERVISI PROSEDUR ASSESMEN PRA BEDAH

Nama Dokter : Hari/Tanggal :

Supervisor : Ruangan :
Petunjuk:

Beri tanda check list (v) pada kolom “Ya” bila pekerjaan dilakukan dan pada kolom “Tidak”
bila pekerjaan tidak dilakukan.

N DILAKUKAN
KRITERIA
O YA TIDAK
1 Setiap pasien yang akan menjalani Pembedahan harus dilakukan
penilaian pra bedah
2 Penilaian pra bedah dilakukan oleh dokter operator bedah setelah
menerima konsultasi atau jadwal tindakan yang membutuhkan
pembedahan.
3 Dokter Operator Bedah mengisi form asesmen pra bedah yang berisi
:
a. Tanggal dan jam asesmen pra bedah dilakukan
b. Mengisi data subyektif
c. Mengisi data obyektif
d. Mengisi diagnosis pra operasi
e. Mengisi rencana operasi
f. Mengisi estimasi yang dibutuhkan
g. Mengisi kolom nama dan tanda tangan dokter
4 Dengan memperhatikan hasil penilaian pra bedah dan jenis operasi
atau prosedur yang akan dijalani, dokter operator bedah memberikan
penjelasan mengenai rencana tindakan pembedahan yang akan
diberikan dan alternatifnya, resiko dan faktor penyulit pembedahan,
kemungkinan efek samping intra maupun pasca pembedahan.
5 Untuk tindakan terencana, penilaian dilakukan di rawat inap
6 Untuk tindakan cito/emergensi, penilaian dapat dilakukan di rawat
inap atau di ruang penerimaan pasien di kamar operasi.
7 Apabila ada perubahan kondisi pasien sejak dilakukan penilaian
sampai sebelum dilakukan tindakan bedah, bila perlu akan
dikomunikasikan kembali antara dokter anestesi, dokter operator,
serta pasien dan keluarga mengenai kelayakan pasien untuk tetap
menjalani tindakan bedah atau dilakukan optimalisasi terlebih
dahulu.
8 Semua penilaian pra bedah didokumentasikan dalam Rekam Medis
pasien.
Total Skor
Keterangan:
Dilakukan = nilai 1 Nilai = Total skor x 100 = ………..
Tidak dilakukan = nilai 0 8

Tanggapan yang disupervisi :

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Pengarahan langsung :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Saran dan tindak lanjut :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Yang disupervisi Supervisor,

(………………………………) (………….…………………..)

Mengetahui,
Ka. Bid Pelayanan Medis

(………………………………….)