PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS (MEDICAL STAFF BY LAWS)

RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Staf medis merupakan tenaga yang mandiri karena setiap dokter dan dokter gigi
memiliki kebebasan profesi dalam mengambil keputusan klinis untuk pasien. Setiap
keputusan untuk memberikan tindakan medis maupun terapi pada pasien harus dilakukan atas
kebebasan dan kemandirian profesi dan tidak boleh atas pengaruh atau tekanan pihak lain.
Kebebasan profesi yang diberikan harus tetap terikat sesuai dengan standar profesi, standar
kompetensi, dan standar pelayanan medis.
Pelayanan mutu rumah sakit ditentukan oleh kualifikasi dan pelayanan staf medis di
rumah sakit tersebut. Pemilihan staf medis harus sesuai dengan kebutuhan, visi, dan misi
rumah sakit. Staf medis yang bermutu harus memiliki kinerja yang baik agar pasien mendapat
pelayanan yang memuaskan.

B. TUJUAN
Tujuan Umum
Sebagai pedoman untuk meningkatkan pelayanan medis di RSU Mitra Sehat

Tujuan Khusus
1. Memberikan pedoman kepada staf medis dalam menjalankan pelayanan sesuai dengan
stndar profesi dan kompetensinya
2. Memberikan arahan agar komite medis dapat menyelenggarakan tata Kelola klinis yang
baik melalui mekanisme kredensial, peningkatan mutu profesi, dan penegakan disiplin
profesi

C. BATASAN OPERASIONAL
1. Medical staff by laws adalag suatu peraturan organisasi staf medis dan komite medis di
rumah sakit yang ditetapkan oleh pemilik rumah sakit
 2. Medical staff by laws bukan merupakan kumpulan peraturan teknis administrasi medis
ataupun teknis medis di rumah sakit. Oleh karena itu standar operasional prosedur dan
standar pelayanan medis bukan merupakan medical staff by laws tetapi lebih merupakan
kebijakan teknis operasional pelayanan medis
3. Medical staff by laws mengatur pengorganisasian staf medis, komite medis, peran, tugas,
dan kewenangan staf medis
4. Medical staff by laws tidak mengatur manajemen keuangan dan peralatan medis
5. Medical staff by laws adalah peraturan yang digunakan untuk menetapkan tugas,
kewajiban, kewenangan, tanggung jawab kelompok staf medis dan komite medis
6. Staf medis yang dimaksud dalam medical staff by laws adalah dokter, dokter spesialis,
dokter gigi, dan dokter gigi spesialis

D. FUNGSI
1. Membuat prosedur persyaratan dan penerimaan tenaga medis di RSU Mitra Sehat
2. Mengatur kewenangan medis dan pendisiplinan
3. Sebagai acuan pemberian pelayanan berdasarkan standar profesi dan kode etik profesi
medis
 BAB II
TANGGUNG JAWAB DAN KEWAJIBAN TENAGA MEDIS

A. TANGGUNG JAWAB STAF MEDIS

1. Mematuhi seluruh ketentuan kepegawaian yang ditetapkan rumah sakit
2. Menunjukkan komitmen untuk mewujudkan visi dan misi rumah sakit
3. Memberikan pertolongan pertama pada pasien gawat darurat sesuai kemampuan yang
dimilikinya sesuai peraturan dan perundang-undangan yang berlaku
4. Mematuhi standar pelayanan medis dan standar lain yang ditetapkan oleh rumah sakit
5. Mematuhi prinsip-prinsip etika yang disepakati, tidak melakukan fee splitting atau
kesepakatan lain yang ilegal dalam kaitan dengan perujukan pasien; tidak
mendelegasikan tanggung jawab untuk diagnosis dan terapi kepada orang lain yang
tidak memenuhi syarat atau tanpa supervisi yang memadai.
6. Melindungi dan menjaga kerahasiaan informasi pasien.
7. Membuat rekam medis untuk semua pasien dalam waktu yang memadai;
8. Berperan serta dalam pelatihan dan penggunaan sistem rekam medis elektronik;
9. Bekerja sama secara profesional dengan staf lain, pegawai, manajemen rumah
sakit, perawat, dan pegawai lain;

B. KEWAJIBAN STAF MEDIS

1. Memberikan pelayanan medis kepada pasien sesuai dengan ketentuan, peraturan, dan
standar yang berlaku di rumah sakit
2. Mematuhi seluruh ketentuan, peraturan, dan standar yang berlaku di rumah sakit dalam
memberikan pelayanan medis
3. Tidak melakukan layanan medis sebelum dinyatakan memenuhi syarat untuk melakukan
praktik kedokteran di rumah sakit oleh panitia kredensial
4. Merujuk pasien ke dokter, dokter spesialis, dokter gigi, atau dokter gigi spesialis lain yang
memiliki keahlian atau kemampuan yang lebih baik apabila tidak mampu melakukan suatu
pemeriksaan atau pengobatan

C. KEWAJIBAN KOMITE MEDIS

1. Menyusun peraturan internal staf medis (medical staff by laws)
2. Membuat standarisasi format standar pelayanan medis
3. Membuat standar pemantauan dan pelaporan indikator mutu klinik
4. Melakukan pemantauan mutu klinik, etika kedokteran, dan pelaksanaan pengembangan
profesi medis
 BAB III
PENGANGKATAN STAF MEDIS DAN PENGA NGKATAN KEMBALI

A. KEBIJAKAN
1. Pengangkatan staf medis dan pengangkatan kembali wajib memperhatikan kebutuhan
masyarakat dan kesinambungan pelayanan kesehatan di rumah sakit
2. Kelompok staf medis dan atau komite medis wajib membuat tata cara dan persyaratan
administrasi untuk pengangkatan staf medis dan pengangkatan kembali
3. Pembuatan tata cara dan persyaratan administrasi harus mengacu pada standra profeis dan
standar kompetensi yang dikembangkan oleh perhimpunan profesi

B. KETENTUAN
1. Syarat pengangkatan staf medis di rumah sakit:
a. Telah dinyatakan lulus oleh fakultas kedokteran yang terakreditasi di
Indonesia atau lulusan fakultas kedokteran luar negeri yang telah
menyelesaikan masa adaptasi, dibuktikan dengan ijazah atau keterangan oleh
lembaga yang berwenang
b. Telah memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) dari Konsil Kedokteran
Indonesia yang masih berlaku
c. Membuat pernyataan bersedia mengurus izin praktik setelah diterima secara
resmi sebagai staf medis
d. Tidak pernah melakukan pelanggaran etika yang diberikan sangsi oleh
organisasi profesi
e. Tidak pernah melakukan pelanggaran hubungan kerja dengan rumah sakit
tempat bekerja sebelumnya
2. Staf medis dapat diberhentikan secara tetap atau sementara apabila
a. Meninggal dunia
b. Menyatakan mengundurkan diri sebagai staf medis
c. Mendapat hukuman disiplin karena melanggar peraturan kepegawaian, kode
etik profesi, dan kode etik rumah sakit
d. Mendapat hukuman karena melakukan tindak pidana yang telah memiliki
kekuatan hukum tetap
 e. Dinyatakan oleh dokter penguji kesehatan mengalami cacat fisik atau cacat
mental yang bersifat permanen atau sementara sehingga tidak memungkinkan
untuk menyelenggarakan praktik kedokteran
f. Habis masa perjanjian kontrak
g. Evaluasi kinerjanya tidak baik

3. Permintaan pengujian kesehatan dilakukan oleh kepala rumah sakit atau kepala bidang
pelayanan atas usul komite medik
4. Pengangkatan staf medis, pengangkatan Kembali, pemberhentian tetap, dan
pemberhentian sementara dilakukan dalam rapat panitia kredensial
5. Rapat kredensial harus dihadiri oleh ketua kelompok staf medis di mana staf medis
tersebut ditempatkan, kepala bidang pelayanan, dan direktur rumah sakit

C. PROSEDUR PENGANGKATAN STAF MEDIS DAN PENGANGKATAN KEMBALI

1. Dokter, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter gigi spesialis yang akan diangkat menjadi
staf medis atau akan diangkat kembali mengajukan surat permohonan ke kepala rumah
sakit
2. Kepala rumah sakit meneruskan lamaran ke komite medis
3. Komite medis memerintahkan panitia kredensial untuk menilai persyaratan administrasi
4. Panitia kredensial menyerahkan hasil penilaian ke komite medis untuk selanjutnya
diserahkan ke kepala rumah sakit
5. Hasil penilaian panitia kredensial bersifat rahasia
6. Kepala rumah sakit menerbitkan surat keputusan untuk menerima atau menolak
permohonan untuk diangkat menjadi staf medis atau diangkat kembali sesuai hasil
penilaian panitia kredensial
7. Apabila penilaian panitia kredential memenuhi syarat untuk diangkat atau diangkat
kembali, kepala rumah sakit menerbitkan surat keputusan penempatan pada kelompok
staf medis sesuai kompetensi staf medis tersebut
 BAB IV
PENERIMAAN STAF MEDIS

A. PENGERTIAN SELEKSI PENERIMAAN

Seleksi staf medis adalah pemilihan staf medis sesuai dengan persyaratan yang
ditentukan rumah sakit. Seleksi ini bertujuan untuk mendapatkan tenaga kerja yang memiliki
kualifikasi dan kemampuan pelayanan medik yang baik

B. TATA LAKSANA
1. Tahapan proses seleksi
a. Pengumuman seleksi penerimaan staf medis
b. Seleksi administrasi
c. Tes kesehatan, kemampuan akademik, keterampilan, dan psikologi
d. Wawancara
e. Keputusan penerimaan
2. Kualifikasi yang ditentukan
Persyaratan administrasi meliputi:
a. Ijazah sesuai dengan persyaratan pendidikan staf klinis.
b. Surat tanda registrasi sesuai dengan jenis profesi staf klinis.
c. Sertifikat pelatihan yang dipersyaratkan untuk setiap jenis pekerjaan.
Kompetensi yang dinilai dari staf klinis meliputi:
a. Pemahaman (undestanding)
Pemahaman yaitu kedalaman kognitif yang dimiliki oleh seseorang.
b. Keahlian (skill)
Keterampilan atau bakat yang dimiliki individu untuk melakukan pekerjaan
yang dibebankan kepadanya.
c. Pengetahuan (knowledge)
Kesadaran dalam bidang kognitif yang berarti mengetahui apa yang harus
diperbuat.
d. Minat (interest)
Kecenderungan seseorang yang tinggi terhadap sesuatu atau untuk melakukan
suatu perbuatan.
e. Sikap (attitude)
 Reaksi seseorang terhadap rangsangan dari luar.
f. Nilai (value)
Standar perilaku atau sikap yang dipercaya secara psikologis telah menyatu
dalam diri seseorang.
 BAB V
PROSES KREDENSIAL STAF MEDIS

A. TUJUAN
1. Tercapainya peningkatan mutu pelayanan di RSU Mitra Sehat
2. Memenuhi kebutuhan tenaga medis yang professional dan beretika kedokteran dengan
melalui seleksi kompetensi dokter
3. Terseleksinya kompetensi dokter yang sesuai dengan
a. Standar profesi
b. Standar etika
c. Standar pelayanan medis profesi
4. Memberikan rekomendasi untuk penempatan tenaga medis
5. Terlaksananya rekruitmen kepegawaian sesuai dengan aturan dan prosedur

B. PROSEDUR
1. Berkas lamaran ditujukan kepada kepala rumah sakit
2. Kepala rumah sakit membuat disposisi mengenai lamaran kepada kepala bagian SDM,
kemudian diteruskan ke ketua komite medik proses kredensial
3. Kepala bagian SDM akan mengirimkan balasan ke pelamar untuk penjadwalan
kredensial atau menolak lamaran apabila lamaran tidak diterima sesuai dengan keputusan
komite medis

C. PELAKSANAAN KREDENSIAL
 BAB VI
KEWENANGAN KLINIS

A. KEBIJAKAN
1. Kewenangan klinis untuk melakukan pemeriksaan, penegakkan diagnosis, pemberian
terapi, dan prosedur serta tindakan medis lainnya diberikan kepada staf medis sesuai
dengan kompetensi yang dimilikinya
2. Kewenangan klinis staf medis berlaku sampai dengan 3 tahun
3. Kepala rumah sakit atas usulan komite medis dapat memberikan kewenangan klinis
sementara (temporary privileges) kepada staf emdis tertentu
4. Staf medis tertentu yang dimaksud poin di atas merupakan staf medis yang telah
melewati proses kredensial
5. Pemberian kewenangan klinis pada dokter, dokter spesialis, atau dokter spesialis harus
disertai dengan uraian kewenangan secara tertulis

B. PENETEPAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

1. Rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege) setiap spesialisasi di
rumah sakit ditetapkan oleh komite medis dengan berpedoman pada norma
keprofesian yang ditetapkan oleh kolegium setiap spesialisasi.
2. Komite medis wajib menetapkan dan mendokumentasi syarat-syarat yang terkait
kompetensi yang dibutuhkan untuk melakukan setiap jenis pelayanan medis sesuai
dengan ketetapan kolegium setiap spesialisasi ilmu kedokteran.
3. Kewenangan klinis seorang staf medis tidak hanya didasarkan pada kredensial
terhadap kompetensi keilmuan dan keterampilannya saja, akan tetapi juga
didasarkan pada kesehatan fisik, kesehatan mental, dan perilaku staf rumah sakit
tersebut.

C. TATA CARA PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS STAF MEDIS

1. Staf medis mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada direktur
rumah sakit dengan mengisi formulir daftar rincian kewenangan klinis yang telah
disediakan rumah sakit dengan dilengkapi bahan-bahan pendukung
2. Berkas permohonan staf medis yang telah lengkap disampaikan oleh direktur rumah
 sakit kepada komite medis
3. Komite medis melakukan kajian terhadap formulir daftar rincian kewenangan
klinis yang telah diisi oleh pemohon.
4. Pengkajian oleh komite medis meliputi elemen:
a. kompetensi:
Berbagai area kompetensi sesuai standar kompetensi yang disahkan oleh
lembaga pemerintah yang benwenang untuk itu;
• kognitif;
• afektif;
• psikomotor.
b. kompetensi fisik;
c. kompetensi mental/perilaku;
d. perilaku etis (ethical standing)
5. Kewenangan klinis yang diberikan mencakup derajat kompetensi dan cakupan
praktik
6. Komite medis melakukan rekredensial bagi setiap staf medis yang mengajukan
permohonan pada saat berakhimya masa berlaku surat penugasan klinis (clinical
appointment), dengan rekomendasi berupa:
a. kewenangan klinis yang bersangkutan dilanjutkan;
b. kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah;
c. kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi
d. kewenangan klinis yang bersangkutan dibekukan untuk waktu tertentu;
e. kewenangan klinis yang bersangkutan diubah/dimodifikasi;
f. kewenangan klinis yang bersangkutan diakhiri
7. Bagi staf medis yang ingin memulihkan kewenangan klinis yang dikurangi atau
menambah kewenangan klinis yang dimiliki dapat mengajukan permohonan
kepada komite medis melalui direktur rumah sakit. Selanjutnya, komite medis
menyelenggarakan pembinaan profesi antara lain melalui mekanisme pendamping
(proctoring).
8. Kriteria yang harus dipertimbangkan dalam memberikan rekomendasi
kewenangan klinis:
a. pendidikan:
• lulus dari sekolah kedokteran yang terakreditasi, atau dari sekolah
kedokteran luar negeri dan sudah diregistrasi;
 • menyelesaikan program pendidikan konsultan.
b. perizinan (license):
• memiliki surat tanda registrasi yang sesuai dengan bidang profesi;
• memiliki izin praktek dari dinas kesehatan setempat yang masih
berlaku.
c. kegiatan penjagaan mutu profesi
• menjadi anggota organisasi yang melakukan penilaian kompetensi bagi
anggotanya
• berpartisipasi aktif dalam proses evaluasi mutu klinis
d. kualifikasi personal
• riwayat disiplin dan etik profesi
• keanggotaan dalam perhimpunan profesi yang diakui
• keadaan sehat jasmani dan mental, termasuk tidak terlibat penggunaan
obat terlarang dan alkohol, yang dapat mempengaruhi kualitas
pelayanan terhadap pasien
• riwayat keterlibatan dalam kekerasan
e. pengalaman di bidang keprofesian
• riwayat tempat pelaksanaan praktik profesi
• riwayat tuntutan medis atau klaim oleh pasien selama menjalankan
profesi

9. Berakhimya kewenangan klinis.

a. Kewenanganklinis akan berakhir bila surat penugasan klinis (clinical
appointment) habis masa berlakunya atau dicabut oleh direktur rumah
sakit
b. Surat penugasan klinis untuk setiap staf medis memiliki masa berlaku untuk
periode tertentu, yaitu tiga tahun
c. Pada akhir masa berlakunya surat penugasan tersebut rumah sakit harus
melakukan rekredensial terhadap staf medis yang bersangkutan.
d. Proses rekredensial lebih sederhana dibandingkan dengan proses kredensial
awal sebagaimana diuraikan di atas karena rumah sakit telah memiliki
infomasi setiap staf medis yang melakukan pelayanan medis di rumah sakit
tersebut.
10. Pencabutan, perubahan/modifikasi, dan pemberian kembali kewenangan klinis.
a. Pertimbangan pencabutan kewenangan klinis tertentu oleh direktur rumah
sakit didasarkan pada kinerja profesi di lapangan, misalnya staf medis yang
bersangkutan terganggu kesehatannya, baik fisik maupun mental.
b. Pencabutan kewenangan klinis juga dapat dilakukan bila terjadi
kecelakaan medis yang diduga karena inkompetensi atau karena tindakan
disiplin dari komite medis
c. Kewenangan klinis yang dicabut tersebut dapat diberikan kembali bila
staf medis tersebut dianggap telah pulih kompetensinya.
d. Dalam hal kewenangan klinis tertentu seorang staf medis diakhiri,
komite medis akan melakukan berbagai upaya pembinaan agar kompetensi
yang bersangkutan pulih kembali.
e. Komite medis dapat merekomendasikan kepada direktur rumah sakit
pemberian kembali kewenangan klinis tertentu setelah melalui proses
pembinaan.
 BAB VII
PENGORGANISASIAN KOMITE MEDIS

A. ORGANISASI
1. Komite medis adalah kelompok jabatan fungsional yang diangkat serta diberhentikan
oleh kepala rumah sakit untuk masa kerja tiga tahun
2. Komite medis berada di bawah dan bertanggung jawab kepada kepala rumah sakit
3. Susunan komite medis terdiri dari ketua, wakil ketua, sekretaris, dan anggota

B. TUGAS
1. Membantu kepala rumah sakit menyusun standar pelayanan medis dan memantau
pelaksanaannya
2. Melaksanakan pembinaan etika profesi, disiplin profesi, dan mutu profesi
3. Mengatur kewenangan profesi antar kelompok staf medis
4. Membantu kepala rumah sakit menyusun medical satff by laws dan memantau
pelaksanaannya
5. Membantu kepala rumah sakit menyusun kebijakan dan prosedur yang terkait dengan
mediko dan etiko legal
6. Meningkatkan program pelayanan pendidikan, dan pelatihan serta pengembangan dalam
bidang medis
7. Membuat dan memberikan laporan berkala kepada kepala rumah sakit

C. FUNGSI
1. Memberikan saran dalam bidang medik kepada kepala rumah sakit
2. Mengkoordinasikan dan mengarahkan kegiatan pelayanan medik
3. Menangani hal-hal yang berkaitan dengan etika kedokteran
4. Menyusun kebijakan pelayanan medis sebagai standar yang harus dilaksanakan oleh
semua kelompok staf medis

D. WEWENANG
1. Mengusulkan rencana kebutuhan dan peningkatan kualitas tenaga medis kepada kepala
rumah sakit
2. Memberikan pertimbangan rencana pemeliharaan, pengadaan peralatan, dan penggunaan
alat kesehatan serta pengembangan pelayanan medik kepada kepala rumah sakut
3. Monitoring dan evaluasi mutu pelayanan medis
4. Memantau dan mengevalusi penggunaan obat
5. Melaksanakan pembinaan etika profesi serta mengatur kewenangan profesi antar
kelompok staf medis
6. Menetapkan tugas, kewajiban, dan tanggung jawabnya terhadap pelaksanaan suatu
program
 BAB VIII
PENUTUP

Medical staff by laws berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan seluruh staf medis rumah sakit
diwajibkan untuk mengetahui dan menjalankannya

Yogyakarta,
Direktur RSU Mitra Sehat

dr. H. Sugiyanto