LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN

PIMPINAN DAERAH ‘AISYIYAH KENDAL

NO. 285/SK/PDA/A/IX/2019
Tentang
PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS KLINIK PRATAMA RSI 2 KENDAL

PERATURAN INTERNAL
STAF MEDIS

KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN

RSI 2 KENDAL

Jalan Raya Soekarno - Hatta, Truko, Kangkung,

Kendal
 PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS
KLINIK PRATAMA RSI 2 KENDAL

PENDAHULUAN

Staf medis merupakan tenaga yang mandiri, karena setiap dokter dan dokter gigi
memiliki kebebasan profesi dalam mengambil keputusan klinis pada pasien. Keputusan untuk
memberikan tindakan medis maupun terapi pada setiap pasien harus dilakukan atas
kebebasan dan kemandirian profesi dan tidak boleh atas pengaruh atau tekanan pihak lain.
Kebebasan profesi yang diberikan tidaklah berarti kebebasan penuh tanpa batas namun harus
tetap terikat dengan standar profesi, standar kompetensi dan standar pelayanan medis.
Melalui peraturan internal, profesi medis yang bertugas di Klinik Pratama RSI 2
Kendal diharapkan dapat melakukan self governing, self controlling dan self disciplining. Tujuan
pengaturan diri sendiri tidak memiliki maksud lain kecuali untuk manjaga mutu staf medis
dalam memberikan layanan. Oleh karena itu perlu dibuat peraturan tersendiri (medical staff
by laws) yang dapat mengatur staf medis secara internal.
 BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Dalam peraturan ini, yang dimaksud dengan:

1. Klinik adalah Klinik Pratama Rawat Jalan RSI 2 Kendal.
2. Persyarikatan adalah Persyarikatan ‘Aisyiyah
3. Pemilik adalah Pimpinan Daerah ‘Aisyiyah Kendal
4. Penanggung jawab adalah tenaga medis yang bertanggung jawab atas pelayanan klinik,
staf medis fungsional adalah dokter umum, dokter gigi, dokter spesialis yang
memiliki izin praktik di Klinik Pratama Rawat Jalan RSI 2 Kendal.
5. Praktik kedokteran adalah rangkaian kegiatan yang yang dilakukan oleh dokter,
dokter spesialis, dokter gigi terhadap pasien dalam melaksanakan upaya kesehatan.
6. Pelayanan medis adalah pelayanan kesehatan yang diberikan oleh dokter, dokter
spesialis, dokter gigi sesuai dengan kompetensi dan kewenangannya yang dapat
berupa pelayanan promotif, preventif, diagnostik, konsultatif, kuratif atau rehabilitatif.
7. Peraturan internal staf medis (medical staff by laws) adalah suatu peraturan
organisasi staf medis yang ditetapkan oleh pemilik klinik sebagai kerangka acuan
untuk pengaturan diri sendiri (self governing) yang dapat diterima secara umum.
8. Surat Tanda Registrasi yang selanjutnya disingkat STR adalah bukti tertulis
yang diberikan oleh Konsil Kedokteran Indonesia kepada dokter, dokter spesialis,
dokter gigi yang telah diregistrasi.
9. Pengangkatan staf medis adalah penempatan seorang dokter, dokter spesialis, dokter
gigi untuk menjadi staf medis fungsional yang memiliki kewenangan
menyelenggarakan praktik kedokteran.

BAB II
NAMA, TUJUAN, TANGGUNG JAWAB, DAN KEWAJIBAN
Pasal 2

1. Organisasi staf medis Klinik Pratama RSI 2 Kendal bernama Kelompok Staf
Medis Klinik Pratama RSI 2 Kendal yang selanjutnya disebut Kelompok Staf
Medis yang dipimpin oleh seorang Koordinator Pelayanan Medis.
2. Koordinator Pelayanan Medis ditunjuk oleh Pemilik melalui surat pengangkatan.
3. Kelompok Staf Medis beralamat di Klinik Pratama RSI 2 Jalan Raya Soekarno –
Hatta, Truko, Kangkung, Kendal

Pasal 3

Tujuan Pengorganisasian staf medis klinik adalah sebagai berikut:

a. Memberikan keleluasaan kepada staf medis untuk mengatur dirinya sendiri berdasarkan
prinsip-prinsip yang dapat diterima secara umum.
b. Menjamin penyelenggaraan praktik kedokteran sesuai dengan standar profesi yang
berlaku.
c. Menjamin seluruh pasien klinik mendapatkan layanan medis dan perhatian serta
memastikan pemberian pelayanan medis tidak didasarkan pada suku, agama, ras, etnis,
 warna kulit, kebangsaan, jenis kelamin, cacat mental atau fisik, umur, kondisi kesehatan,
status perkawinan, asal usul, dan orientasi seksual.
d. Menyediakan wadah untuk membahas dan mencari jalan keluar persoalan-persoalan yang
berhubungan dengan etika profesi kedokteran atau penyalahgunaan kewenangan klinis
oleh staf medis.
e. Menyediakan wadah koordinasi dengan pimpinan dan tenaga kesehatan lainnya di klinik
f. Merumuskan dan memelihara tata tertib, ketentuan dan peraturan untuk pengaturan
sendiri staf medis yang menyelenggarakan paraktik kedokteran di klinik.
g. Memastikan seluruh staf medis selalu berusaha mempertahankan kualitas
profesionalnya dalam bekerja sebagai wujud konsekuensi kewenangan klinis yang
diberikan dalam melaksanakan pemeriksaan, penegakan diagnosis, pemberian
tindakan medis dan pemberian terapi yang tepat.
h. Membantu merencanakan pengembangan fasilitas, tenaga dan program klinik

Pasal 4

Setiap Staf Medis klinik bertanggung jawab:

a. Mematuhi seluruh ketentuan yang berlaku di Klinik Pratama RSI 2 Kendal.
b. Menunjukkan komitmen untuk mewujukan visi dan misi klinik.
c. Memberikan pertolongan pertama pada pasien gawat darurat sesuai kemampuan
yang dimilikinya sebagaimana yang dikehendaki oleh peraturan dan perundang-
undangan yang berlaku.
d. Mematuhi Panduan Pelayanan Klinik dan standar lain yang ditetapkan klinik.
e. Memakai tanda pengenal sebagai staf medis klinik pada saat memberikan
pelayanan medis.
f. Berpartisipasi dalam pertemuan-pertemuan baik pertemuan untuk membahas
masalah medis, perencanaan atau pertemuan lain untuk meningkatkan kinerja
pelayanan medis klinik.

Pasal 5

Koordinator Pelayanan Medis bertanggung jawab:

a. Memberikan rekomendasi kepada penanggung jawab klinik terhadap permohonan
pengangkatan staf medis dan pengangkatan kembali.
b. Menyusun indikator mutu klinis dan melakukan evaluasi penampilan kinerja praktik
kedokteran staf medis berdasarkan data yang komprehensif
c. Memberi kesempatan bagi staf medis untuk mengikuti Continuing Professional
Development (CPD)/Pendidikan kedokteran berkelanjutan (PKB)
d. Memberi masukan kepada penanggung jawab klinik mengenai hal-hal yang terkait
dengan praktik kedokteran.
e. Membuat Panduan Pelayanan Klinik dan Standard Operating Prosedur serta dokumen
terkaitnya dan merivisinya secara berkala sesuai perkembangan ilmu pengetahuan dan
fasilitas klinik.
f. Pembuatan Panduan Pelayanan Klinik dan Standard Operating Prosedur dan setiap
revisinya harus mendapat persetujuan dari penanggung jawab untuk memenuhi azas
legalitas.
 Pasal 6

1. Kewajiban Umum Staf medis klinik

a. Memberikan pelayanan medis kepada pasien klinik sesuai dengan ketentuan,
peraturan dan standar yang berlaku di klinik.
b. Mempelajari dan mematuhi seluruh ketentuan, peraturan dan standar yang berlaku di
c. klinik dalam memberikan layanan medis.
d. Tidak memberikan layanan medis sebelum dinyatakan memenuhi syarat untuk
melakukan praktik kedokteran di klinik oleh kelompok staf medis
2. Kewajiban Khusus Staf Medis Klinik
a. Memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi, standar pelayanan dan
standar prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien;
b. Merujuk pasien ke dokter, dokter spesialis, dokter gigi atau dokter spesialis lain yang
mempunyai keahlian atau kemampuan yang lebih baik apabila tidak mampu
melakukan suatu pemeriksaan atau pengobatan.
c. Merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien bahkan juga sekalipun
pasien itu telah meninggal
d. Melakukan pertolongan darurat atas dasar perikemanusiaan kecuali bila ia yakin ada
orang lain yang bertugas dan mampu malakukannya;

Pasal 7

Kewajiban Koordinator Pelayanan Medis :

a. Menyusun standar prosedur operasional administarsi seperti pengaturan tugas pertemuan
klinik, dan prosedur konsultasi.
b. Penyusunan standar prosedur operasional administrasi sebagaimana yang dimaksud
huruf a di bawah kooordinasi dan kendali penanggung jawab klinik
c. Menyusun panduan pelayanan klinik minimal untuk 10 penyakit terbanyak
d. Penyusunan standar pelayanan medis sebagaimana yang dimaksud huruf c di bawah
koordinasi dan kendali penanggung jawab klinik.
e. Menyusun indikator mutu klinis minimal 3 indikator mutu proses dan output
f. Menyususn uraian tugas dan kewenangan masing-masing staf medis.

Pasal 8
Kewajiban Penanggung Jawab Klinik
a. Menyusun peraturan internal staf medis (medical staff bylaws)
b. Membuat standarisasi format standar pelayanan medis
c. Membuat standarisasi format pengumpulan, pemantauan dan pelaporan indicator mutu
klinik,
d. Melakukan pemantauan mutu klinik, etika kedokteran dan pelaksanaan pengembangan
profesi medis.
 BAB III
PENGANGKATAN STAF MEDIS DAN PENGANGKATAN KEMBALI

Pasal 9

Pengangkatan staf medis dan pengangkatan kembali wajib memperhatikan kebutuhan

masyarakat dan kesinambungan pelayanan kesehatan di klinik
1. Koordinator pelayanan medis wajib membuat tata cara dan persyaratan administrasi
untuk pengangkatan staf medis dan pengangkatan kembali;
2. Dalam membuat tata cara dan persyaratan administarasi sebagaimana yang dimaksud
pada ayat (2) harus mengacu pada standar profesi dan standar kompetensi yang
dikembangkan oleh perhimpunan profesi.

Pasal 10

1. Untuk dapat diangkat sebagai staf medis klinik, seorang dokter harus memenuhi
ketentuan sebagai berikut;
a. Telah dinyatakan lulus oleh fakultas kedokteran yang terakreditasi di Indonesia
atau lulusan fakultas kedokteran luar negeri yang telah menyelesaikan masa
adaptasi, dibuktikan dengan ijazah atau keterangan yang sejenis oleh lembaga yang
berwenang.
b. Telah memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) dari Konsil Kedokteran Indonesia
yang masih berlaku
c. Membuat surat pernyataan bersedia mengurus izin Praktik setelah diterima
secara resmi sebagai staf medis
d. Tidak pernah melakukan pelanggaran etika yang diberikan sanksi oleh
organisasi profesi
e. Tidak pernah melakukan pelanggaraan hubungan kerja dengan tempat
bekerja sebelumnya.
2. Staf medis dapat diberhentikan baik secara tetap atau sementara apabila:
a. Meninggal dunia;
b. Menyatakan mengundurkan diri sebagai staf medis klinik;
c. Pindah tempat tugas ke instansi lain;
d. Mendapat hukuman disiplin karena pelanggaran peraturan kepegawaian, kode etik
profesi dan kode etik klinik;
e. Mendapat hukuman karena melakukan tindakan pidana yang telah memiliki
kekuatan hukum tetap;
f. Dinyatakan oleh dokter penguji kesehatan mengalami cacat fisik atau cacat mental
baik yang bersifat permanent atau sementara sehingga tidak memungkinkan untuk
menyelenggarakan praktik kedokteran.
3. Permintaan untuk melakukan pegujian kesehatan dilakukan oleh pemilik atau
penanggung jawab klinik;
 Pasal 11

1. Pengangkatan staf medis, pengangkatan kembali, pemberhentian tetap, dan

pemberhentian sementara dilakukan dalam rapat kelompok staf medis.
2. Rapat kelompok staf medis sebagaimana yang dimaksud ayat 1 harus dihadiri oleh
koordinator pelayanan medis serta harus dihadiri oleh penanggung jawab klinik dan atau
pemilik;

Pasal 12

Prosedur pengangkatan staf medis dan pengangkatan kembali

1. Dokter, dokter spesialis, dokter gigi yang akan diangkat menjadi staf medis atau akan
diangkat kembali mengajukan surat permohonan ke pemilik;
2. Pemilik meneruskan lamaran ke penanggung jawab klinik;
3. Penanggung jawab klinik menilai persyaratan administasi;
4. Penanggung jawab klinik dan koordinator pelayanan medis melakukan penilaian
kemampuan individu yang bersangkutan
5. Penanggung jawab klinik menyerahkan hasil penilaian ke pemilik dalam amplop
tertutup;
6. Hasil penilaian bersifat rahasia;
7. Pemilik menerbitkan surat keputusan untuk menerima atau menolak permohonan
untuk diangkat menjadi staf medis atau diangkat kembali sesuai hasil penilaian;

BAB IV
KATEGORI STAF MEDIS
Pasal 13

Staf medis berdasarkan hubungan kerja dengan klinik terbagi kedalam kategori:
a. Dokter Tetap adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi yang berstatus karyawan klinik,
bekerja purna waktu dan mendapat gaji tetap dari klinik. Setiap dokter tetap berhak
untuk dipilih dan memilih pada berbagai jabatan staf medis, berhak berbicara dalam
pertemuan staf medis, berhak untuk berpartisipasi aktif mengikuti berbagai kegiatan staf
medis serta menghadiri pertemuan-pertemuan staf medis serta berhak
melaksanakan kegiatan pelayanan medis sesuai penempatannya.
b. Dokter Tamu adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi yang bekerja paruh waktu
di klinik, dan tidak mendapat gaji tetap dari klinik. Setiap dokter tamu berhak
untuk memilih tetapi tidak memiliki hak untuk dipilih pada berbagai jabatan staf medis,
memiliki hak bicara pada pertemuan staf medis, berpartisipasi aktif dalam kegiatan staf
medis, menghadiri pertemuan-pertemuan staf medis medis serta berhak
melaksanakan kegiatan pelayanan medis sesuai penempatnnya.
c. Dokter Rekanan adalah dokter yang bekerja di klinik dengan ikatan kerja sama
tertentu.
d. Setiap dokter rekanan tidak berhak untuk memilih dan dipilih pada berbagai jabatan
staf medis, memiliki hak berbicara pada pertemuan staf medis, memiliki hak untuk
berpartisipasi aktif dalam kegiatan staf medis, menghadiri pertemuan-pertemuan
staf medis medis serta berhak melaksanakan kegiatan pelayanan medis sesuai
 penempatnnya.

Pasal 14

1. Setiap staf medis memiliki kesempatan dan hak yang sama menggunakan fasilitas dan
sumber daya klinik
2. Jika tempat praktik yang tersedia terbatas jumlahnya maka prioritas pertama
menyelenggarakan pelayanan medis diberikan pada dokter tetap selanjutnya prioritas
berikutnya diberikan pada dokter tamu, selanjutnya dokter rekanan.

BAB V
KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGES)
Pasal 15

1. Kewenangan klinis untuk melakukan pemeriksaan, penegakan diagnosa, pemberian

terapi dan prosedur serta tindakan medis lainnya diberilkan pada staf medis
sesuai dengan kompetensi yang dimilikinya.
2. Kewenangan klinis staf medis berakhir dengan sendirinya pada saat masa berlaku
STR-nya habis.

Pasal 16

1. Pemlik atas usulan penanggung jawab klinik dapat memberikan kewenangan klinis
sementara (temporary previleges) pada staf medis tertentu;
2. Staf medis tertentu sebagaimana yang dimaksud ayat (1) diberikan pada staf medis
yang berakhir masa berlaku STR-nya dan masih dalam proses pengurusan.
3. Masa pemberian kewenangan klinis sementara (temporary privileges) maksimal
(enam) bulan.

Pasal 17

1. Dalam situasi tertentu pemilik dapat memberikan kewenangan klinis darurat

(emergency previleges) pada staf medis klinik atau dokter, dokter gigi, dokter spesialis
dan dokter gigi spesiais yang bukan staf medis klinik untuk menjaga kelangsungan
pelayanan medis di klinik.
2. Pemberian kewenangan klinis darurat (emergency previleges) pada staf medis klinik
berakhir dengan sendirinya setelah staf medis yang memiliki kompetensi telah
bertugas kembali di klinik.
3. Pemberian kewenangan klinis untuk dokter, dokter gigi, dokter spesialis dan dokter
gigi spesialis yang bukan staf medis klinik sebagaimana yang dimaksud ayat (1)
berakhir setelah situasi memungkinkan kelompok staf medis melakukan rapat
penilaian.

Pasal 18

1. Untuk kepentingan bakti sosial, penelitian, pengembangan ilmu pengetahuan dan

 penanggulan bencana pemilik dapat memberikan kewenangan klinis sesaat
(provisional preveleges) pada dokter, dokter gigi, dokter spesialis dan dokter gigi
spesialis yang bukan staf medis klinik.
2. Pemberian kewenangan klinis sesaat berakhir dengan sendirinya setelah masa bakti
sosial, penelitian, pengembangan ilmu pengetahuan dan penaggulangan bencana
dinyatakan berakhir oleh pemilik atau pejabat yang berwenang.

BAB VI
PEMBINAAN
Pasal 19

1. Atas permintaan pemilik, kelompok staf medis dapat menyelidiki dugaan terjadinya
pelanggaran etika profesi, malpraktik atau penyalahgunaan kewenangan klinis lainnya.
2. Kelompok staf medis menyampaikan laporan hasil penyelidikan penanggung jawab
klinik secara tertulis dengan tembusan kepada pemilik.
3. Jika terdapat bukti-bukti pendahuluan yang cukup maka penanggung jawab klinik
memerintahkan kelompok staf medis mengadakan rapat untuk memanggil staf medis
terlapor untuk dimintai keterangan.
4. Untuk menjaga prinsip penyelesaian yang adil maka setiap rapat yang dilaksanakan
karena terjadinya pelanggaran etika professional, praktik, atau penyalahgunaan
kewenangan klinis lainnya harus dihadiri oleh pemilik dan atau penanggung
jawab klinik;

Pasal 20

1. Berdasarkan rekomendasi kelompok staf medis, penanggung jawab klinik dan

pemilik mengadakan rapat untuk merumuskan bentuk/ jenis pembinaan atau hukuman
yang akan diberikan kepada staf medis yang terbukti melakukan pelanggaran etika
profesi, malpraktik, atau penyalahgunaan kewenangan klinis.
2. Penanggung jawab klinik menyampaikan secara tertulis bentuk/ jenis pembinaan atau
hukuman yang akan diberikan pada staf medis sebagaimana yang dimaksud pada ayat
(1) untuk selanjutnya ditetapkan dalam surat keputusan.

BAB VII
RAPAT
Pasal 21

1. Rapat kelompok staf medis terdiri dari:

a. Rapat rutin dilaksanakan minimal sekali dalam 3 (tiga) bulan
b. Rapat dengan pemilik dan atau penanggung jawab klinik dilaksanakan minimal
sekali dalam 6 (enam) bulan,
c. Rapat darurat diselenggarakan untuk membahas masalah mendesak yang timbul
sesuai kebutuhan;
2. Qourum rapat adalah setengah ditambah satu dari jumlah anggota staf medis fungsional.
3. Setiap rapat wajib dibuatkan notulen oleh peserta rapat yang ditunjuk menjadi sekretris.
4. Notulen rapat ditandatangani oleh pimpinan rapat dan sekretaris rapat.
 BAB VIII
KERAHASIAAN DAN INFORMASI MEDIS
Pasal 22

1. Setiap staf medis wajib menjaga kerahasiaan informasi tentang pasien

2. Pemberian informasi medis yang menyangkut kerahasiaan pasien hanya dapat
diberikan atas persetujuan pemilik atau penanggung jawab klinik.

BAB IX
PENGAWASAN
Pasal 23

1. Pengawasan terhadap pelanggaran etika profesi menjadi tanggungjawab koordinator

pelayanan medis sedang pengawasan terhadap pelanggaran etika nonprofesi
diawasi oleh penanggung jawab klinik.
2. Pengawasan mutu pelayanan medis menjadi tanggung jawab bersama koordinator
pelayanan medis dan penanggung jawab klinik.

Pasal 23

1. Koordinator pelayanan medis wajib membuat laporan pengawasan etika dan mutu
pelayanan secara berkala kepada penanggung jawab klinik.
2. Pemilik dan atau penanggung jawab klinik bertanggung jawab menindak lanjuti
laporan.

BAB X
KETENTUAN PERUBAHAN
Pasal 24

1. Review dan perubahan peraturan internal staf medis dilaksanakan secara berkala
sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan klinik.
2. Usulan review dan perubahan diajukan oleh koordinator pelayanan medis kepada
penanggung jawab klinik untuk mendapatkan persetujuan.

BAB XI
PENUTUP

Peraturan internal staf medis ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan seluruh staf medis
klinik diwajibkan untuk mengetahui dan mematuhinya.