-1-

Ketentuan Umum
Pasal 1
a. Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staf Bylaws) adalah peraturan penyelenggaraan
profesi staf medis dan mekanisme tata kerja Komite Medis.
b. Komite Medis adalah wadah non struktural rumah sakit yang mempunyai fungsi utama
mempertahankan dan meningkatkan profesionalisme staf medis melalui mekanisme
kredensial, peningkatan mutu profesi dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi.
c. Staf medis adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis
d. Kewenangan klinis adalah rincian tugas pelayanan yang dilakukan oleh staf medis sesuai
dengan area prakteknya.
e. Penugasan klinis adalah penugasan yang diberikan oleh Direktur terhadap staf medis untuk
melakukan tindakan medis berdasarkan daftar kewenangan klinis.
f. Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medis untuk menentukan kelayakan
pemberian kewenangan klinis.
g. Rekredensial adalah proses evaluasi ulang terhadap staf medis untuk menentukan
kelayakan pemberian kewenangan klinis
h. Panduan praktek klinis, SPO pelayanan medis dan clinical pathway adalah suatu standar
acuan yang diterbitkan oleh KSM dalam menjalankan tugasnya dibidang pelayaanan medis
i. Panitia Ad Hoc adalah panitia yang dibentuk oleh Komite Medis untuk membantu
melaksanakan tugas Komite Medis.
j. Rapat rutin, yaitu rapat yang dilaksanakan 2 kali dalam sebulan
k. Rapat bersama kelompok staf medis dilakukan setiap bulan sekali
l. Rapat bersama Direktur dilakukan setiap bulan sekali
m. Rapat khusus dilakukan sewaktu-waktu untuk membahas masalah yang sangat penting

Pasal 2
Tata kelola staf medis dibuat dengan maksud untuk menciptakan kerangka kerja (framework)
agar staf medis dapat melaksanakan fungsi profesionalnya dengan baik guna menjamin
terlaksananya mutu layanan medis sebagaimana yang diharapkan.
 -2-

Pasal 3
Tata kelola staf medis mempunyai tujuan :
1. Mewujudkan adanya layanan kesehatan yang bermutu tinggi dengan berbasis keselamatan
pasien (patient safety)
2. Memungkinkan dikembangkannya berbagai peraturan bagi staf medis guna menjamin
mutu profesional
3. Menyediakan forum bagi pembahasan isu-isu menyangkut staf medis
4. Mengontrol dan menjamin agar berbagai peraturan yang dibuat mengenai staf medis sesuai
dengan kebijakan pemilik serta peraturan perundang-undangan.

Organisasi Staf Medis dan Tanggung Jawab

Pasal 4
1. Organisasi staf medis merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan Rumah Sakit.
2. Organisasi staf medis Rumah Sakit bertanggung jawab dan berwenang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dalam rangka membantu pencapaian tujuan
pemerintah di bidang kesehatan.

Kredensial dan Penerimaan Staf Medis

Pasal 5
1. Proses seleksi penerimaan staf medis dilakukan dengan kredensial, kredensial meliputi
wawancara umum dan wawancara khusus
2. Wawancara umum dilakukan oleh bagian SDM dan atau atasan langsung calon staf medis,
materi yang disampaikan meliputi peraturan internal Rumah Sakit serta hak dan kewajiban
calon staf medis
3. Wawancara khusus dilakukan oleh Sub Komite Kredensial, materi yang disampaikan
adalah daftar keahlian masing masing staf medis pemohon, etika dan disiplin profesi serta
Peningkatan mutu profesi medis untuk selanjutnya dapat direkomendasikan diterima atau
ditolak, dan apabila diterima dapat diberikan SPK (Surat Penugasan Klinis) oleh Direktur
Rumah Sakit
 -3-

Evaluasi dan Rekredensial staf medis

Pasal 6
1. Evaluasi staf medis dapat dilakukan dengan 2 form melalui
a. Form EKK umum (Evaluasi Kinerja Karyawan) dilakukan oleh bagian HRD
b. Form OPPE (Evaluasi Praktek Profesional Berkelanjutan) dan atau FPPE (Evaluasi
Praktek Profesional Terfokus) dilakukan oleh komite medis
Penilaian staf medis menggunakan form OPPE dilakukan setiap 6 bulan sekali dan
mencakup 6 indikator area kompetensi, meliputi asuhan pasien, pengetahuan medis/ klinis,
pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek, komunikasi interpersonal, profesionalisme
dan praktek berbasis sistem, sedangkan untuk form FPPE menggunakan indikator khusus
terkait dengan suatu kasus atau insiden yang telah terjadi
2. Rekredensial staf medis dilakukan setiap 3 tahun sekali dan bisa dilakukan sewaktu waktu
jika terjadi keadaan keadaan khusus, meliputi :
a. Penambahan kewenangan klinis melalui pelatihan atau penambahan fasilitas sarana
prasarana di pelayanan medis
b. Pengurangan kewenangan klinis dilakukan atas rekomendasi dari sub komite etika
disiplin profesi dan sub komite Peningkatan mutu profesi medis

Pengangkatan dan Pengangkatan Kembali Staf Medis

Pasal 7
1. Keanggotaan staf medis rumah sakit merupakan hak istimewa (privilege) yang diberikan
kepada setiap dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis, yang secara
terus menerus mampu memenuhi kualifikasi, standar dan persyaratan yang ditentukan.
2. Keanggotaan sebagaimana dimaksud pada ayat 1 diberikan tanpa membedakan ras, agama,
warna kulit, jenis kelamin, keturunan, status sosial dan pandangan politis.
 -4-

Pasal 8
Agar dapat bergabung dengan rumah sakit maka staf medis yang bersangkutan harus
memenuhi persyaratan sebagai berikut :
1. Memiliki kompetensi professional yang dibuktikan dengan melampirkan Surat Tanda
Registrasi (STR)
2. Memiliki Surat Izin Praktik (SIP) di Rumah Sakit
3. Memiliki kesehatan yang layak (fit) untuk melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya
sebagai staf medis
4. Memiliki perilaku yang baik.

Pasal 9
1. Tatalaksana pengangkatan dan pengangkatan kembali menjadi staf medis Rumah Sakit
adalah dengan mengajukan lamaran kepada Direktur dengan disertai persyaratan yang
dibutuhkan, dan selanjutnya Direktur berdasarkan pertimbangan rekomendasi dari Komite
Medis dibantu Sub Komite Kredensial meliputi verifikasi ijazah, STR, dan kompetensinya
dapat mengabulkan atau menolak permohonan tersebut.
2. Pengangkatan dan pengangkatan kembali staf medis rumah sakit dilakukan dengan
Keputusan Direktur dan disampaikan kepada pelamar yang bersangkutan.

Pasal 10
Masa kerja sebagai staf medis di Rumah Sakit Pelengkap Medical Center adalah:
1. Untuk staf medis organik adalah sampai memasuki masa pensiun sesuai peraturan Rumah
Sakit
2. Untuk staf medis mitra adalah selama masa kontrak.
3. Masa kontrak sebagaimana dimaksud pada ayat 2 adalah selama 1 (satu) tahun.

Pasal 11
1. Dalam hal staf medis organik telah memasuki masa pensiun maka yang bersangkutan
dapat melamar untuk tetap bergabung dengan Rumah Sakit sebagai staf medis mitra
sepanjang masih memenuhi persyaratan.
2. Dalam hal staf medis mitra telah menyelesaikan masa kontraknya dapat memperbarui
kontrak berikutnya sepanjang masih memenuhi persyaratan.
 -5-

Kategori Staf Medis

Pasal 12
Staf medis yang bergabung dengan Rumah Sakit dikelompokkan ke dalam katagori:
1. Staf medis organik adalah sataf medis yang berkedudukan sebagai sub-ordinat Rumah
Sakit sehingga tanggung gugatnya dapat dialihkan kepada Rumah Sakit
2. Staf medis mitra berkedudukan sebagai mitra Rumah Sakit sehingga tanggung gugatnya
ditanggung bersama dengan proporsi sesuai Peraturan Rumah Sakit atau sesuai dengan
kesepakatan yang dituangkan dalam bentuk perjanjian tersendiri
3. Staf medis tamu adalah staf medis yang berkedudukan sebagai dokter tamu (visiting
doctor) atau pinjaman (borrowed doctor) sehingga tanggung gugatnya dialihkan kepada
Rumah Sakit sebagai pihak pengundang atau peminjam (borrower)
4. Staf medis relawan adalah staf medis yang berkedudukan disamakan dengan sub-ordinat
Rumah Sakit sehingga tanggung gugatnya dapat dialihkan kepada Rumah Sakit.

Kewenangan klinis

Pasal 13
1. Setiap staf medis rumah sakit yang bergabung dengan rumah sakit diberikan kewenangan
klinis (clinical privilege) oleh Direktur setelah memperhatikan rekomendasi dari Komite
Medis dibantu Sub Komite Kredensial.
2. Penentuan kewenangan klinis sebagaimana dimaksud pada ayat 1 didasarkan atas
kompetensi, lisensi dan pengalaman yang dimiliki staf medis.
3. Dalam hal kesulitan menentukan jenis kewenangan klinis maka Komite Medis dapat
meminta masukan dari kolegium terkait mengenai jenis-jenis kewenangan sehubungan
dengan sertifikat tambahan yang dimiliki oleh staf medis
4. Pemberian kewenangan klinis ditetapkan dengan Surat Penugasan Klinis oleh Direktur dan
disampaikan kepada staf medis yang bersangkutan.

Pasal 14
Kewenangan klinis sementara dapat diberikan kepada dokter tamu atau dokter pengganti
dengan memperhatikan rekomendasi dari Komite Medis dibantu Sub Komite Kredensial.
 -6-

Pasal 15
Dalam keadaan emergency maka semua staf medis rumah sakit dapat diberikan kewenangan
klinis untuk melakukan tindakan penyelamatan (emergency care) tanpa melihat status
maupun kewenangan klinis reguler yang diberikan kepadanya, sepanjang yang bersangkutan
memiliki kemampuan untuk melakukan tindakan emergency.

Pasal 16
1. Dalam hal staf medis menghendaki agar kewenangan klinisnya diperluas maka yang
bersangkutan dapat mengajukan permohonan kepada Direktur dengan mengajukan alasan
serta melampirkan bukti-bukti berupa sertifikat pendidikan atau latihan tambahan yang
dapat mendukung permohonannya.
2. Dikabulkan atau ditolaknya permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat 1. dilakukan
dengan Surat Penugasan Klinis oleh Direktur dan disampaikan kepada staf medis yang
bersangkutan.

Pasal 17
Kewenangan klinis tiap-tiap staf medis akan dievaluasi secara terus menerus oleh Komite
Medis dibantu Sub Komite Kredensial untuk ditentukan apakah kewenangan klinis yang telah
diberikan dapat dipertahankan, diperluas, dikurangi atau bahkan dicabut.

Pasal 18
1. Rekomendasi pengurangan atau pencabutan Kewenangan klinis staf medis oleh Komite
Medis harus didasarkan pada alasan yang dapat dipertanggungjawabkan.
2. Pengurangan dan pencabutan kewenangan klinis ditetapkan dengan keputusan Direktur
dan disampaikan kepada staf medis yang bersangkutan.
3. Keputusan pengurangan atau pencabutan kewenangan klinis staf medis sebagaimana
dimaksud pada ayat 2 bersifat final.

Penugasan Klinis

Pasal 19
Komite Medis mengusulkan kepada Direktur Rumah Sakit Pelengkap Medical Center agar
dikeluarkan Surat Penugasan Klinis staf medis sesuai dengan kewenangan klinis.
 -7-

Pasal 20
Direktur Rumah Sakit Pelengkap Medical Center mengeluarkan Surat Penugasan Klinis
kepada staf medis dalam jangka waktu tiga tahun.

Pasal 21
Dalam hal tertentu, Direktur Rumah Sakit Pelengkap Medical Center berhak mengeluarkan
surat pengakhiran Penugasan Klinis kepada staf medis atas rekomendasi Sub Komite Etik dan
Disiplin Profesi melalui Komite Medis.

Kelompok Staf Medis

Keanggotaan

Pasal 22
Semua dokter yang melaksanakan praktik kedokteran di unit-unit pelayanan Rumah Sakit,
termasuk unit-unit pelayanan yang melakukan kerjasama operasional dengan Rumah Sakit,
wajib menjadi anggota kelompok staf medis.

Pasal 23
1. Dalam melaksanakan tugasnya, staf medis fungsional dikelompokkan sesuai bidang
spesialisasi keahliannya atau menurut cara lain berdasarkan pertimbangan khusus.
2. Setiap kelompok staf medis minimal terdiri atas 2 (dua) orang dokter dengan bidang
keahlian yang sama.
3. Dalam hal persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat 2 tidak dapat dipenuhi maka
Direktur dapat membentuk kelompok staf medis yang terdiri dari dokter dengan keahlian
berbeda dengan memperhatikan kemiripan bidang disiplin ilmu atau tugas dan
kewenangannya.

Fungsi, Tugas, Kewajiban dan Tanggung Jawab

Pasal 24
Kelompok staf medis Rumah Sakit mempunyai fungsi sebagai pelaksana pelayanan medis,
pendidikan dan pelatihan serta penelitian dan pengembangan di bidang pelayanan medis.
 -8-

Pasal 25
Kelompok staf medis Rumah Sakit mempunyai tugas :
1. Melaksanakan kegiatan profesi yang komprehensif, meliputi upaya promotif, preventif,
kuratif dan rehabilitatif
2. Membuat rekam medis sesuai fakta, akurat, dan tepat waktu
3. Meningkatkan profesionalisme melalui program pendidikan atau pelatihan berkelanjutan
4. Menjaga agar kualitas pelayanan sesuai standar profesi, standar pelayanan medis, etika
kedokteran, etika profesi dan hukum
5. Menyusun, mengumpulkan, menganalisis dan membuat laporan pemantauan indikator
mutu klinis.

Pasal 26
Kelompok staf medis Rumah Sakit mempunyai kewajiban:
1. Menyusun standar prosedur operasional pelayanan medis, panduan praktek klinis dan
clinical pathway
2. Menyusun indikator mutu klinis.
3. Menyusun uraian tugas dan kewenangan untuk masing-masing anggotanya.

Pasal 27
Kelompok staf medis Rumah Sakit bertanggung jawab:
1. Memberikan rekomendasi melalui ketua Komite Medis kepada Direktur terhadap
permohonan penempatan dokter baru di rumah sakit untuk mendapatkan Surat Keputusan.
2. Melakukan evaluasi atas tampilan kinerja praktik dokter berdasarkan data yang
komprehensif.
3. Melaksanakan audit kasus (individual case audit) dan audit medis (medical audit);
4. Memberikan rekomendasi panduan praktek klinis dan clinical pathways sebagai standar
mutu pelayanan klinis
5. Memberikan rekomendasi melalui ketua Komite Medis kepada Direktur terhadap
permohonan penempatan ulang dokter di rumah sakit untuk mendapatkan Surat Keputusan
Direktur.
6. Memberikan kesempatan kepada para dokter untuk mengikuti pendidikan kedokteran
berkelanjutan.
 -9-

7. Memberikan masukan melalui ketua Komite Medis kepada Direktur mengenai hal-hal
yang berkaitan dengan praktik kedokteran.
8. Memberikan laporan secara teratur minimal sekali setiap tahun melalui ketua Komite
Medis kepada Direktur tentang hasil pemantauan indikator mutu klinis, evaluasi kinerja
praktik klinis, pelaksanaan program pengembangan staf, dan lain-lain yang dianggap perlu.
9. Melakukan perbaikan standar prosedur operasional serta dokumen-dokumen yang terkait.

Komite Medis
Struktur Organisasi

Pasal 28
Guna membantu rumah sakit dalam mengawal layanan kesehatan berbasis mutu dan
keselamatan pasien dibentuk Komite Medis, yang merupakan satu-satunya wadah profesional
di Rumah Sakit yang memiliki otoritas tertinggi dalam organisasi staf medis.

Pasal 29
1. Komite Medis pembentukannya ditetapkan dengan Keputusan Direktur, berkedudukan
dibawah serta bertanggung jawab kepada Direktur.
2. Masa kerja Komite Medis Rumah Sakit adalah selama 3 (tiga) tahun.

Pasal 30
Susunan Pengurus Komite Medis Rumah Sakit Rumah Sakit Pelengkap Medical Center
terdiri atas :
1. Ketua, dijabat oleh dokter yang ditentukan oleh Direktur
2. Sekretaris, diusulkan oleh Ketua Komite Medis
3. Anggota yang terdiri dari Ketua Sub Komite diusulkan oleh Ketua Komite Medis.

Pasal 31
Komite Medis dalam melaksanakan tugasnya dibantu oleh Sub Komite, yang terdiri dari:
1. Sub Komite Mutu Profesi
2. Sub Komite Kredensial
3. Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi
 -10-

Pasal 32
Bagan Struktur Organisasi

DIREKTUR

KETUA KOMITE MEDIS

SEKRETARIS

SUB KOMITE SUB KOMITE SUB KOMITE ETIKA

PENINGKATAN MUTU KREDENSIAL DAN DISIPLIN PROFESI
PROFESI MEDIS
KETUA KETUA
KETUA
SEKRETARIS SEKRETARIS
SEKRETARIS

Pasal 33
Sub Komite pembentukannya ditetapkan dengan Keputusan Direktur dengan masa kerja 3
(tiga) tahun atas usulan ketua Komite Medis setelah memperoleh kesepakatan dalam rapat
pleno Komite Medis.

Pasal 34
Susunan organisasi tiap-tiap Sub Komite dari Komite Medis Rumah Sakit terdiri dari:
1. Ketua
2. Sekretaris
3. Anggota.
 -11-

Pasal 35
Sub Komite mempunyai kegiatan sebagai berikut:
1. Menyusun kebijakan, program dan prosedur kerja
2. Membuat laporan berkala dan laporan akhir tahun yang berisi evaluasi kerja selama
setahun yang baru saja dilalui disertai rekomendasi untuk tahun anggaran berikutnya.

Fungsi Komite Medis dan Sub Komite Medis

Pasal 36
Komite Medis mempunyai fungsi sebagai pengarah (steering) dalam pemberian pelayanan
medis di Rumah Sakit, yang rinciannya sebagai berikut :
1. Memberikan saran kepada Direktur
2. Mengkoordinasikan atau mengarahkan kegiatan pelayanan medis dalam menegakkan
profesionalisme staf medis
3. Memberikan rekomendasi pemberian izin melakukan pelayanan di Rumah Sakit (clinical
appointment) termasuk rincian kewenangan klinis (clinical privilege)
4. Memelihara kompetensi dan etika profesi, serta menegakkan disiplin profesi
5. Menangani hal-hal berkaitan dengan kinerja etik (ethical performance) dan kinerja
profesional (professional performance)
6. Menyusun kebijakan pelayanan medis sebagai standar yang harus dipatuhi dan
dilaksanakan oleh staf medis.
7. Menjalin kerja sama dengan mitra bestari (peer group)

Pasal 37
Sub Komite Medis mempunyai fungsi membantu melaksanakan kebijakan yang dibuat oleh
Komite Medis dan menyangkut berbagai bidang yang menjadi tugas serta tanggung jawabnya
 -12-

Tugas Komite Medis dan Sub Komite Medis

Pasal 38
Komite Medis mempunyai tugas :
1. Melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang akan melakukan pelayanan medis di
Rumah Sakit
2. Memelihara mutu profesi staf medis
3. Menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis.
4. Membantu Direktur Rumah Sakit menyusun standar pelayanan medis dan memantau
pelaksanaannya.
5. Melaksanakan pembinaan etika profesi, disiplin profesi dan mutu profesi.
6. Mengatur kewenangan profesi antar kelompok staf medis.
7. Membantu Direktur Rumah Sakit menyusun medical staf by law dan memantau
pelaksanaannya.
8. Membantu Direktur rumah sakit menyusun kebijakan dan prosedur yang terkait dengan
mediko-legal.
9. Membantu Direktur rumah sakit menyusun kebijakan dan prosedur yang terkait dengan
etiko-legal.
10. Melakukan koordinasi dengan kepala bagian pelayanan medis dalam melaksanakan
pemantauan dan pembinaan pelaksanaan tugas kelompok staf medis.
11. Meningkatkan program pelayanan, pendidikan dan pelatihan serta penelitian dan
pengembangan dalam bidang medis.
12. Melakukan monitoring dan evaluasi mutu pelayanan medis antara lain melalui monitoring
dan evaluasi kasus bedah, penggunaan obat, farmasi dan terapi, ketepatan kelengkapan dan
keakuratan rekam medis mortalitas dan morbiditas, medical review / audit medis melalui
pembentukan panitia.
13. Memberikan laporan kegiatan kepada Direktur rumah sakit dan pemilik Rumah Sakit.
14. Melakukan koordinasi dengan satuan tugas terkait dalam melaksanakan pemantauan dan
pembinaan pelaksanaan tugas kelompok staf medis
15. Meningkatkan program pelayanan, pendidikan dan pelatihan serta penelitian dan
pengembangan dalam bidang medis.
16. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap mutu pelayanan medis
 -13-

Pasal 39
Sub Komite Peningkatan Mutu Profesi Medis mempunyai tugas :
1. Membuat rencana atau program kerja
2. Melaksanakan rencana atau jadwal kegiatan
3. Melakukan pengendalian mutu profesi melalui kegiatan morning report, kasus sulit, kasus
kematian dan audit medis
4. Menindaklanjuti temuan kualitas, pelatihan singkat, aktifitas pendidikan berkelanjutan,
pendidikan kewenangan tambahan
5. Membuat panduan mutu pelayanan medis
6. Menyusun indikator mutu klinis, meliputi indikator input, output proses, dan outcome
7. Melakukan koordinasi dengan tim peningkatan mutu Rumah Sakit
8. Melakukan pencatatan dan pelaporan secara berkala.

Pasal 40
Sub Komite Kredensial mempunyai tugas :
1. Menjamin ketersediaan staf medis yang kompeten dari aspek kompetensi profesi,
pengetahuan, ketrampilan dan perilaku
2. Menjamin ketersediaan staf medis yang kompeten dari aspek fisik dan mental
3. Melakukan credentialing dan recredentialing kepada calon staf medis dan staf medis
4. Membuat rekomendasi hasil review
5. Merekomendasi kewenangan klinis staf medis
6. Membuat laporan kepada Komite Medis
7. Melakukan review terhadap kompetensi staf medis dan membuat laporan kepada Komite
Medis dalam rangka pemberian clinical privileges, reappointments dan penugasan di unit
kerja
8. Membuat rencana kerja
9. Melaksanakan rencana kerja
10. Menyusun tatalaksana dan instrumen kredensial
11. Melaksanakan kredensial dengan melibatkan lintas fungsi
12. Membuat laporan berkala kepada Komite Medis.
 -14-

Pasal 41
Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi mempunyai tugas :
1. Membuat rencana kerja berhubungan dengan pendisiplinan berperilaku staf medis di
Rumah Sakit
2. Melaksanakan rencana kerja
3. Menyusun tatalaksana pemantauan dan penanganan masalah etika dan disiplin profesi
4. Merekomendasikan pemberian tindakan pendisiplinan profesi kepada Direktur melalui
Komite Medis
5. Menjalankan program pembinaan profesionalisme kedokteran
6. Melakukan diskusi dengan pihak terkait dalam pengambilan keputusan etis
7. Mengusulkan kebijakan terkait bioetika
8. Melakukan koordinasi dengan Komite Etik dan Hukum Rumah Sakit
9. Melakukan pencatatan dan pelaporan secara berkala.

Tanggung Jawab Komite Medis

Pasal 42
Komite Medis bertanggung jawab kepada Direktur mengenai hal-hal sebagai berikut :
1. Mutu pelayanan medis
2. Pembinaan etik dan disiplin profesi
3. Pengembangan profesi medis.

Pasal 43
Sub Komite bertanggung-jawab kepada Komite Medis mengenai pelaksanaan tugas dan
kewajiban yang dibebankan kepadanya.
 -15-

Kewenangan Komite Medis dan Sub Komite Medis

Pasal 44
Komite Medis dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya diberi kewenangan sebagai
berikut :
1. Memberikan usulan rencana kebutuhan dan peningkatan kualitas tenaga medis
2. Memberikan pertimbangan rencana pengadaan, penggunaan dan pemeliharaan alat medis
dan penunjang medis serta pengembangan pelayanan
3. Monitoring dan evaluasi mutu pelayanan medis
4. Monitoring dan evaluasi efisiensi dan efektifitas penggunaan alat kedokteran
5. Membina etika dan membantu mengatur kewenangan klinis
6. Membentuk tim klinis lintas profesi
7. Memberikan rekomendasi kerjasama antar institusi.

Pasal 45
1. Sub Komite Mutu Profesi diberi kewenangan melaksanakan kegiatan upaya peningkatan
mutu pelayanan medis secara lintas sektoral dan lintas fungsi.
2. Sub Komite Kredensial diberi kewenangan melaksanakan kegiatan kredensial secara adil,
jujur dan terbuka secara lintas sektoral dan lintas fungsi.
3. Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi diberi kewenangan melakukan pemantauan dan
penanganan masalah etika profesi kedokteran dan disiplin profesi dengan melibatkan lintas
sektoral dan lintas fungsi.
 -16-

Kewajiban Komite Medis dan Sub Komite Medis

Pasal 46
Komite Medis berkewajiban :
1. Menyusun rancangan tata kelola staf medis
2. Membuat standarisasi format untuk standar pelayanan medis, standar prosedur operasional
di bidang manajerial dan administrasi serta bidang keilmuan, profesi, standar profesi dan
standar kompetensi
3. Membuat standarisasi format untuk standar pelayanan medis, standar prosedur operasional
dibidang manajerial dan administrasi serta bidang keilmuan, profesi, standar profesi dan
standar kompetensi
4. Membuat standarisasi format pengumpulan, pemantauan dan pelaporan indikator mutu
klinis
5. Melakukan pemantauan mutu klinis, etika profesi dan pelaksanaan pengembangan
pengembangan profesi medis.

Pasal 47
Sub Komite Medis berkewajiban membantu Komite Medis dalam :
1. Membuat standarisasi format untuk standar pelayanan medis, standar prosedur operasional
dibidang manajerial dan administrasi serta bidang keilmuan, profesi, standar profesi dan
standar kompetensi
2. Membuat standarisasi format pengumpulan, pemantauan dan pelaporan indikator mutu
klinis
3. Melakukan kewajiban sesuai tugas masing-masing Sub Komite.
 -17-

Tim Ad-hoc
Penelitian Dugaan Pelanggaran Disiplin dan Tata Tertib

Pasal 48
1. Dalam hal ketua Komite Medis menyampaikan putusan untuk melakukan penelitian
lanjutan maka ketua Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi Medis atau yang mewakilinya
dapat mengusulkan kepada ketua Komite Medis untuk menetapkan Tim Ad-Hoc yang
dibentuk dengan suatu Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Pelengkap Medical Center.
2. Penetapan Tim Ad-Hoc sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dilakukan setelah dilakukan
penelitian pendahuluan sesuai dengan tata cara yang telah ditetapkan oleh Komite Medis.
3. Anggota Tim Ad Hoc berjumlah ganjil minimal 5 orang terdiri dari Ketua/ anggota KSM
terkait, konsultasi dari disiplin terkait dan anggota lain yang diperlukan.
4. Tim Ad-Hoc menyelenggarakan sidang dalam waktu paling lama 7 (tujuh) hari kerja
setelah diterbitkannya surat keputusan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)
5. Ketua Komite Medis atau staf lain yang ditunjuk didampingi ketua Sub Komite terkait atau
staf lain yang ditunjuk memimpin sidang Tim Ad-Hoc untuk menentukan ketua dan wakil
ketua Tim Ad-Hoc dan menjelaskan tata cara persidangan kepada anggota Tim Ad-Hoc.
6. Pada Tim Ad-Hoc diperbantukan sekretaris yang ditunjuk oleh Komite Medis untuk
melancarkan persidangan.
7. Tim Ad-Hoc bertugas melakukan pengkajian dan penelitian atas kasus yang diterimanya
dan melaksanakan persidangan sesuai dengan tata cara yang telah ditetapkan dalam
peraturan ini.
8. Dalam rangka melakukan pengkajian, tim Ad-Hoc berwenang meminta informasi kepada
yang teradu dan semua pihak dirumah sakit, termasuk meneliti rekam medis dan bila
diperlukan meminta bantuan pihak lain diluar Rumah Sakit Pelengkap Medical Center
dengan persetujuan Direktur Rumah Sakit Pelengkap Medical Center.
9. Tim Ad-Hoc wajib melaksanakan persidangan untuk menyimpulkan dan memutuskan
suatu kasus yang diserahkan padanya dalam suatu surat kesimpulan yang ditanda tangani
oleh ketua bersama segenap anggota Tim Ad-Hoc untuk diserahkan kepada Ketua Sub
Komite disiplin melalui suatu putusan.
10. Ketua Sub Komite terkait menyerahkan hasil rapat Tim Ad-Hoc kepada Ketua Komite
Medis untuk ditindak lanjuti.
 -18-

11. Komite Medis menyelenggarankan rapat khusus untuk menentukan tindak lanjut
sebagaimana dimasksud dalam ayat (9)
12. Putusan Komite Medis disampaikan kepada Direktur Rumah Sakit Pelengkap Medical
Center sebagai usulan.
13. Direktur Rumah Sakit Pelengkap Medical Center menerbitkan surat keputusan
pembubaran Tim Ad-Hoc setelah menerima surat kesimpulan keputusan dan semua berkas
persidangan secara lengkap sebagaimana dimaksud dalam ayat (8)

Tata Cara Persidangan Tim Ad-Hoc

Pasal 49
1. Ketua Tim Ad-Hoc membuka persidangan dan menyatakan sidang tersebut sah setelah
kuorum tercapai dan setiap yang hadir menandatangani daftar hadir.
2. Kuorum sebagaimana dimaksudkan dalam ayat (1) tercapai bila rapat dihadiri oleh paling
sedikit setengah ditambah satu dari jumlah Tim Ad-Hoc dan seluruh anggota yang berasal
dan luar Rumah Sakit Pelengkap Medical Center hadir.
3. Tim Ad-Hoc melaksanakan persidangan dengan melakukan pemeriksaan atas kasus
tersebut dengan meminta keterangan dari berbagai pihak yang dianggap perlu.
4. Persidangan dilakukan secara tertutup.
5. Pencatatan semua informasi dalam persidangan hanya dilakukan oleh petugas yang
ditunjuk oleh Komite Medis.
6. Petugas sebagaimana dimaksud dalam ayat (5) adalah seorang staf medis.
7. Pada setiap akhir persidangan, petugas sebagaimana dimaksud dalam ayat (5) membacakan
hasil catatan sidang kepada seluruh anggota yang hadir, untuk selanjutnya dibuatkan
notulen rapatnya.
8. Semua informasi, catatan dan dikumen dalam bentuk apapun diperlukan secara
konfidensial, dan tata cara pemusnahan dokumen tersebut akan ditentukan oleh Komite
Medis dari waktu ke waktu.
9. Pengungkapan dokumen sebagaimana dimaksud dalam ayat (7) kepada pihak manapun
hanya dapat dilakukan oleh Direktur Rumah Sakit Pelengkap Medical Center setelah
memperoleh pertimbangan ketua Komite Medis.
 -19-

Rapat-Rapat

Pasal 50
Rapat kerja Komite Medis terdiri dari:
1. Rapat rutin adalah rapat yang dilakukan setiap bulan dua kali
2. Rapat bersama semua kelompok staf medis adalah rapat yang dilakukan setiap bulan sekali
3. Rapat bersama Direktur dilakukan setiap bulan sekali
4. Rapat khusus adalah rapat yang dilakukan sewaktu-waktu untuk membahas masalah yang
sangat penting.

Kerahasiaan dan Informasi Medis

Pasal 51
1. Semua informasi medis mengenai pasien wajib diperlakukan sebagai rahasia kedokteran
yang harus dijunjung tinggi.
2. Rahasia kedokteran sebagaimana dimaksud pada ayat 1 tidak boleh disebarluaskan ataupun
disampaikan kepada pihak ketiga, baik perorangan maupun lembaga, tanpa izin tertulis
(written consent) dari pasien yang bersangkutan.
3. Tata laksana mengenai penyampaian informasi medis kepada pihak ketiga, baik
perorangan maupun lembaga, diatur dengan peraturan Direktur.
 -20-

Pengawasan

Pasal 52
Staf Medis dalam melaksanakan pelayanan klinis di rumah sakit harus menunjukkan kinerja
profesional (clinical performance) dan kinerja etik (ethical performance) sesuai standar
profesional dan standar etik yang tinggi.

Pasal 53
1. Dalam hal staf medis menunjukkan kinerja profesional dan kinerja etik di bawah standar
maka kepadanya dapat dilakukan pembinaan.
2. Apabila staf medis setelah pembinaan tetap memperlihatkan kinerja profesional dan kinerja
etik di bawah standar maka hak klinis yang bersangkutan dapat diusulkan oleh Komite
Medis kepada Direktur untuk dicabut.

Ketentuan Perubahan

Pasal 54
Perubahan Peraturan Internal Staf Medis Rumah Sakit Pelengkap Medical Center

1. Komite Medis berhak mengajukan usulan perubahan Peraturan Internal staf medis Rumah
Sakit Pelengkap Medical Center ini kepada Direktur Rumah Sakit Pelengkap Medical
Center
2. Usulan perubahan peraturan internal Staf Medis Rumah Sakit Pelengkap Medical Center
ini hanya dapat dilaksanakan melalui rapat khusus yang diselenggarakan untuk keperluan
tersebut.
 -21-

Penutup

Pasal 55
1. Peraturan internal staf medis Rumah Sakit Pelengkap Medical Center berlaku semenjak
Surat Keputusan ini ditandatangi.
2. Semua Peraturan Rumah Sakit yang ditetapkan sebelum berlakunya peraturan internal staf
medis Rumah Sakit Pelengkap Medical Center ini dinyatakan tetap berlaku sepanjang tidak
bertentangan dengan peraturan internal staf medis Rumah Sakit Pelengkap Medical Center.

Ditetapkan di Jombang
Pada tanggal 31 Januari 2019
Rumah Sakit Pelengkap Medical Center
Direktur

dr. Galih Endra Dita M

NIK : 80.181001.432w