PEMERINTAH PROVINSI JAMBI

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH

Jalan DR. Purwadi Km.9,5 Kel. Kenali Besar, Kec. Alam Barajo
Kota Jambi, Kode Pos 36129 Telp. (0741) 580254 Fax. (0741) 580254
Website: www.rsj.jambiprov.go.id e-mail: rsjprovjambi@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : S- /RSJ 1.1.3/IV/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. HERNAYAWATI, M. Kes

NIP : 19611020 198903 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Utama Muda./ Gol. IV.c
Jabatan : Direktur Utama
Unit Kerja : Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ANI PUSVITA SARI,A.Md.Kes

NIP : 19960615 201903 2006
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur / Gol.II.c
Jabatan : Rekam Medis

Berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Jambi Nomor : 306/KEP.GUB/BKD-2.1/2019 tanggal

22 Maret 2019 terhitung mulai tanggal 01 April 2019 melaksanakan tugas sebagai Rekam Medis
di Penunjang Medik di Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi dan diberi Tunjangan Umum
sebesar Rp. 185.000 ,-. ( Seratus Delapan Puluh Lima Rupiah ).

Demikian Surat Pernyataan Masih Melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
mengingat Sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

JAMBI, APRIL 2019 M

RAJAB 1439 H

DIREKTUR UTAMA

dr. Hj. HERNAYAWATI, M. Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19611020 198903 2 001

Tembusan :

1. Bendaharawan Gaji RS. Jiwa Daerah Prov. Jambi

2. Kepala Badan Keuangan dan Asset Daerah Provinsi Jambi
3. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Jambi
4. Yang Bersangkutan
5. Arsip
 PEMERINTAH PROVINSI JAMBI
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH
Jalan DR. Purwadi Km.9,5 Kel. Kenali Besar, Kec. Alam Barajo
Kota Jambi, Kode Pos 36129 Telp. (0741) 580254 Fax. (0741) 580254
Website: www.rsj.jambiprov.go.id e-mail: rsjprovjambi@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : S- /RSJ 1.1.3/IV/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. HERNAYAWATI, M. Kes

NIP : 19611020 198903 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Utama Muda./ Gol. IV.c
Jabatan : Direktur Utama
Unit Kerja : Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : RIEKE NOVIQA,A.Md.MIK

NIP : 19930923 2019032021
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur / Gol.II.c
Jabatan : Rekam Medis

Berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Jambi Nomor : 306/KEP.GUB/BKD-2.1/2019 tanggal

22 Maret 2019 terhitung mulai tanggal 01 April 2019 melaksanakan tugas sebagai Rekam Medis
di Bagian Penunjang Medik di Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi dan diberi Tunjangan
Umum sebesar Rp. 185.000 ,-. ( Seratus Delapan Puluh Lima Rupiah ).

Demikian Surat Pernyataan Masih Melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
mengingat Sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

JAMBI, APRIL 2019 M

RAJAB 1439 H

DIREKTUR UTAMA

dr. Hj. HERNAYAWATI, M. Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19611020 198903 2 001

Tembusan :

1. Bendaharawan Gaji RS. Jiwa Daerah Prov. Jambi

2. Kepala Badan Keuangan dan Asset Daerah Provinsi Jambi
3. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Jambi
4. Yang Bersangkutan
5. Arsip
 PEMERINTAH PROVINSI JAMBI
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH
Jalan DR. Purwadi Km.9,5 Kel. Kenali Besar, Kec. Alam Barajo
Kota Jambi, Kode Pos 36129 Telp. (0741) 580254 Fax. (0741) 580254
Website: www.rsj.jambiprov.go.id e-mail: rsjprovjambi@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : S- /RSJ 1.1.3/IV/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. HERNAYAWATI, M. Kes

NIP : 19611020 198903 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Utama Muda./ Gol. IV.c
Jabatan : Direktur Utama
Unit Kerja : Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : BERLIANA SIMATUPANG,Am.Kep

NIP : 19861010 201903 2006
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur / Gol.II.c
Jabatan : Perawat

Berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Jambi Nomor : 306/KEP.GUB/BKD-2.1/2019 tanggal

22 Maret 2019 terhitung mulai tanggal 01 April 2019 melaksanakan tugas sebagai Perawat di
Bidang Keperawatan di Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi dan diberi Tunjangan
Umum sebesar Rp. 185.000 ,-. ( Seratus Delapan Puluh Lima Rupiah ).

Demikian Surat Pernyataan Masih Melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
mengingat Sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

JAMBI, APRIL 2019 M

RAJAB 1439 H

DIREKTUR UTAMA

dr. Hj. HERNAYAWATI, M. Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19611020 198903 2 001

Tembusan :

1. Bendaharawan Gaji RS. Jiwa Daerah Prov. Jambi

2. Kepala Badan Keuangan dan Asset Daerah Provinsi Jambi
3. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Jambi
4. Yang Bersangkutan
5. Arsip
 PEMERINTAH PROVINSI JAMBI
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH
Jalan DR. Purwadi Km.9,5 Kel. Kenali Besar, Kec. Alam Barajo
Kota Jambi, Kode Pos 36129 Telp. (0741) 580254 Fax. (0741) 580254
Website: www.rsj.jambiprov.go.id e-mail: rsjprovjambi@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : S- /RSJ 1.1.3/IV/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. HERNAYAWATI, M. Kes

NIP : 19611020 198903 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Utama Muda./ Gol. IV.c
Jabatan : Direktur Utama
Unit Kerja : Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : NOVILIYANA,Am.Kep
NIP : 19861104 201903 2006
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur / Gol.II.c
Jabatan : Perawat

Berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Jambi Nomor : 306/KEP.GUB/BKD-2.1/2019 tanggal

22 Maret 2019 terhitung mulai tanggal 01 April 2019 melaksanakan tugas sebagai Perawat di
Bidang Keperawatan di Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi dan diberi Tunjangan
Umum sebesar Rp. 185.000 ,-. ( Seratus Delapan Puluh Lima Rupiah ).

Demikian Surat Pernyataan Masih Melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
mengingat Sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

JAMBI, APRIL 2019 M

RAJAB 1439 H

DIREKTUR UTAMA

dr. Hj. HERNAYAWATI, M. Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19611020 198903 2 001

Tembusan :

1. Bendaharawan Gaji RS. Jiwa Daerah Prov. Jambi

2. Kepala Badan Keuangan dan Asset Daerah Provinsi Jambi
3. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Jambi
4. Yang Bersangkutan
5. Arsip
 PEMERINTAH PROVINSI JAMBI
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH
Jalan DR. Purwadi Km.9,5 Kel. Kenali Besar, Kec. Alam Barajo
Kota Jambi, Kode Pos 36129 Telp. (0741) 580254 Fax. (0741) 580254
Website: www.rsj.jambiprov.go.id e-mail: rsjprovjambi@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : S- /RSJ 1.1.3/IV/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. HERNAYAWATI, M. Kes

NIP : 19611020 198903 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Utama Muda./ Gol. IV.c
Jabatan : Direktur Utama
Unit Kerja : Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Ns.MUTIARA NOPELITA PARDEDE,S.Kep

NIP : 19891101 201903 2006
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda / Gol.III.a
Jabatan : Perawat

Berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Jambi Nomor : 306/KEP.GUB/BKD-2.1/2019 tanggal

22 Maret 2019 terhitung mulai tanggal 01 April 2019 melaksanakan tugas sebagai Perawat di
Bidang Keperawatan di Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi dan diberi Tunjangan
Umum sebesar Rp. 185.000 ,-. ( Seratus Delapan Puluh Lima Rupiah ).

Demikian Surat Pernyataan Masih Melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
mengingat Sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

JAMBI, APRIL 2019 M

RAJAB 1439 H

DIREKTUR UTAMA

dr. Hj. HERNAYAWATI, M. Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19611020 198903 2 001

Tembusan :

1. Bendaharawan Gaji RS. Jiwa Daerah Prov. Jambi

2. Kepala Badan Keuangan dan Asset Daerah Provinsi Jambi
3. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Jambi
4. Yang Bersangkutan
5. Arsip
 PEMERINTAH PROVINSI JAMBI
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH
Jalan DR. Purwadi Km.9,5 Kel. Kenali Besar, Kec. Alam Barajo
Kota Jambi, Kode Pos 36129 Telp. (0741) 580254 Fax. (0741) 580254
Website: www.rsj.jambiprov.go.id e-mail: rsjprovjambi@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : S- /RSJ 1.1.3/IV/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. HERNAYAWATI, M. Kes

NIP : 19611020 198903 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Utama Muda./ Gol. IV.c
Jabatan : Direktur Utama
Unit Kerja : Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Ns.MUTIARA NOPELITA PARDEDE,S.Kep

NIP : 19891101 201903 2006
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda / Gol.III.a
Jabatan : Perawat

Berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Jambi Nomor : 306/KEP.GUB/BKD-2.1/2019 tanggal

22 Maret 2019 terhitung mulai tanggal 01 April 2019 melaksanakan tugas sebagai Perawat di
Bidang Keperawatan di Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi dan diberi Tunjangan
Umum sebesar Rp. 185.000 ,-. ( Seratus Delapan Puluh Lima Rupiah ).

Demikian Surat Pernyataan Masih Melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
mengingat Sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

JAMBI, APRIL 2019 M

RAJAB 1439 H

DIREKTUR UTAMA

dr. Hj. HERNAYAWATI, M. Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19611020 198903 2 001

Tembusan :

1. Bendaharawan Gaji RS. Jiwa Daerah Prov. Jambi

2. Kepala Badan Keuangan dan Asset Daerah Provinsi Jambi
3. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Jambi
4. Yang Bersangkutan
5. Arsip
 PEMERINTAH PROVINSI JAMBI
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH
Jalan DR. Purwadi Km.9,5 Kel. Kenali Besar, Kec. Alam Barajo
Kota Jambi, Kode Pos 36129 Telp. (0741) 580254 Fax. (0741) 580254
Website: www.rsj.jambiprov.go.id e-mail: rsjprovjambi@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : S- /RSJ 1.1.3/IV/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. HERNAYAWATI, M. Kes

NIP : 19611020 198903 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Utama Muda./ Gol. IV.c
Jabatan : Direktur Utama
Unit Kerja : Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : DWI LESTARI,A.Md.OT

NIP : 19870223 201903 2006
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur / Gol.II.c
Jabatan : Okupasi Terapi

Berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Jambi Nomor : 306/KEP.GUB/BKD-2.1/2019 tanggal

22 Maret 2019 terhitung mulai tanggal 01 April 2019 melaksanakan tugas sebagai Okupasi
Terapi di Bidang Pelayanan di Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi dan diberi Tunjangan
Umum sebesar Rp. 185.000 ,-. ( Seratus Delapan Puluh Lima Rupiah ).

Demikian Surat Pernyataan Masih Melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
mengingat Sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

JAMBI, APRIL 2019 M

RAJAB 1439 H

DIREKTUR UTAMA

dr. Hj. HERNAYAWATI, M. Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19611020 198903 2 001

Tembusan :

1. Bendaharawan Gaji RS. Jiwa Daerah Prov. Jambi

2. Kepala Badan Keuangan dan Asset Daerah Provinsi Jambi
3. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Jambi
4. Yang Bersangkutan
5. Arsip
 PEMERINTAH PROVINSI JAMBI
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH
Jalan DR. Purwadi Km.9,5 Kel. Kenali Besar, Kec. Alam Barajo
Kota Jambi, Kode Pos 36129 Telp. (0741) 580254 Fax. (0741) 580254
Website: www.rsj.jambiprov.go.id e-mail: rsjprovjambi@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : S- /RSJ 1.1.3/IV/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. HERNAYAWATI, M. Kes

NIP : 19611020 198903 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Utama Muda./ Gol. IV.c
Jabatan : Direktur Utama
Unit Kerja : Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Ns.ELSYAH SUMARNI,S.Kep

NIP : 19870717 201903 2006
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda / Gol.III.a
Jabatan : Perawat

Berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Jambi Nomor : 306/KEP.GUB/BKD-2.1/2019 tanggal

22 Maret 2019 terhitung mulai tanggal 01 April 2019 melaksanakan tugas sebagai Perawat di
Bidang Keperawatan di Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi dan diberi Tunjangan
Umum sebesar Rp. 185.000 ,-. ( Seratus Delapan Puluh Lima Rupiah ).

Demikian Surat Pernyataan Masih Melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
mengingat Sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

JAMBI, APRIL 2019 M

RAJAB 1439 H

DIREKTUR UTAMA

dr. Hj. HERNAYAWATI, M. Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19611020 198903 2 001

Tembusan :

1. Bendaharawan Gaji RS. Jiwa Daerah Prov. Jambi

2. Kepala Badan Keuangan dan Asset Daerah Provinsi Jambi
3. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Jambi
4. Yang Bersangkutan
5. Arsip
 PEMERINTAH PROVINSI JAMBI
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH
Jalan DR. Purwadi Km.9,5 Kel. Kenali Besar, Kec. Alam Barajo
Kota Jambi, Kode Pos 36129 Telp. (0741) 580254 Fax. (0741) 580254
Website: www.rsj.jambiprov.go.id e-mail: rsjprovjambi@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : S- /RSJ 1.1.3/IV/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. HERNAYAWATI, M. Kes

NIP : 19611020 198903 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Utama Muda./ Gol. IV.c
Jabatan : Direktur Utama
Unit Kerja : Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : HAIRUL AZWAR,Am.Kep

NIP : 19890916 201903 1007
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur / Gol.II.c
Jabatan : Perawat

Berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Jambi Nomor : 306/KEP.GUB/BKD-2.1/2019 tanggal

22 Maret 2019 terhitung mulai tanggal 01 April 2019 melaksanakan tugas sebagai Perawat di
Bidang Keperawatan di Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi dan diberi Tunjangan
Umum sebesar Rp. 185.000 ,-. ( Seratus Delapan Puluh Lima Rupiah ).

Demikian Surat Pernyataan Masih Melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
mengingat Sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

JAMBI, APRIL 2019 M

RAJAB 1439 H

DIREKTUR UTAMA

dr. Hj. HERNAYAWATI, M. Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19611020 198903 2 001

Tembusan :

1. Bendaharawan Gaji RS. Jiwa Daerah Prov. Jambi

2. Kepala Badan Keuangan dan Asset Daerah Provinsi Jambi
3. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Jambi
4. Yang Bersangkutan
5. Arsip
 PEMERINTAH PROVINSI JAMBI
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH
Jalan DR. Purwadi Km.9,5 Kel. Kenali Besar, Kec. Alam Barajo
Kota Jambi, Kode Pos 36129 Telp. (0741) 580254 Fax. (0741) 580254
Website: www.rsj.jambiprov.go.id e-mail: rsjprovjambi@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : S- /RSJ 1.1.3/IV/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. HERNAYAWATI, M. Kes

NIP : 19611020 198903 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Utama Muda./ Gol. IV.c
Jabatan : Direktur Utama
Unit Kerja : Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Ns.RESKA AMALIANA,S.Kep

NIP : 19901026 201903 2015
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda / Gol.III.a
Jabatan : Perawat

Berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Jambi Nomor : 306/KEP.GUB/BKD-2.1/2019 tanggal

22 Maret 2019 terhitung mulai tanggal 01 April 2019 melaksanakan tugas sebagai Perawat di
Bidang Keperawatan di Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi dan diberi Tunjangan
Umum sebesar Rp. 185.000 ,-. ( Seratus Delapan Puluh Lima Rupiah ).

Demikian Surat Pernyataan Masih Melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
mengingat Sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

JAMBI, APRIL 2019 M

RAJAB 1439 H

DIREKTUR UTAMA

dr. Hj. HERNAYAWATI, M. Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19611020 198903 2 001

Tembusan :

1. Bendaharawan Gaji RS. Jiwa Daerah Prov. Jambi

2. Kepala Badan Keuangan dan Asset Daerah Provinsi Jambi
3. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Jambi
4. Yang Bersangkutan
5. Arsip
 PEMERINTAH PROVINSI JAMBI
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH
Jalan DR. Purwadi Km.9,5 Kel. Kenali Besar, Kec. Alam Barajo
Kota Jambi, Kode Pos 36129 Telp. (0741) 580254 Fax. (0741) 580254
Website: www.rsj.jambiprov.go.id e-mail: rsjprovjambi@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : S- /RSJ 1.1.3/IV/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. HERNAYAWATI, M. Kes

NIP : 19611020 198903 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Utama Muda./ Gol. IV.c
Jabatan : Direktur Utama
Unit Kerja : Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : dr.AGUSTINA DEWI S

NIP : 19910804 201903 2009
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk I / Gol.III.b
Jabatan : Dokter

Berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Jambi Nomor : 306/KEP.GUB/BKD-2.1/2019 tanggal

22 Maret 2019 terhitung mulai tanggal 01 April 2019 melaksanakan tugas sebagai Dokter di
Bidang Pelayanan di Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi dan diberi Tunjangan Umum
sebesar Rp. 185.000 ,-. ( Seratus Delapan Puluh Lima Rupiah ).

Demikian Surat Pernyataan Masih Melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
mengingat Sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

JAMBI, APRIL 2019 M

RAJAB 1439 H

DIREKTUR UTAMA

dr. Hj. HERNAYAWATI, M. Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19611020 198903 2 001

Tembusan :

1. Bendaharawan Gaji RS. Jiwa Daerah Prov. Jambi

2. Kepala Badan Keuangan dan Asset Daerah Provinsi Jambi
3. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Jambi
4. Yang Bersangkutan
5. Arsip
 PEMERINTAH PROVINSI JAMBI
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH
Jalan DR. Purwadi Km.9,5 Kel. Kenali Besar, Kec. Alam Barajo
Kota Jambi, Kode Pos 36129 Telp. (0741) 580254 Fax. (0741) 580254
Website: www.rsj.jambiprov.go.id e-mail: rsjprovjambi@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : S- /RSJ 1.1.3/IV/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. HERNAYAWATI, M. Kes

NIP : 19611020 198903 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Utama Muda./ Gol. IV.c
Jabatan : Direktur Utama
Unit Kerja : Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : dr.FAJRIANI KURNIA ROSDI

NIP : 19900210 201903 2009
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk I / Gol.III.b
Jabatan : Dokter

Berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Jambi Nomor : 306/KEP.GUB/BKD-2.1/2019 tanggal

22 Maret 2019 terhitung mulai tanggal 01 April 2019 melaksanakan tugas sebagai Dokter di
Bidang Pelayanan di Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi dan diberi Tunjangan Umum
sebesar Rp. 185.000 ,-. ( Seratus Delapan Puluh Lima Rupiah ).

Demikian Surat Pernyataan Masih Melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
mengingat Sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

JAMBI, APRIL 2019 M

RAJAB 1439 H

DIREKTUR UTAMA

dr. Hj. HERNAYAWATI, M. Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19611020 198903 2 001

Tembusan :

1. Bendaharawan Gaji RS. Jiwa Daerah Prov. Jambi

2. Kepala Badan Keuangan dan Asset Daerah Provinsi Jambi
3. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Jambi
4. Yang Bersangkutan
5. Arsip
 PEMERINTAH PROVINSI JAMBI
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH
Jalan DR. Purwadi Km.9,5 Kel. Kenali Besar, Kec. Alam Barajo
Kota Jambi, Kode Pos 36129 Telp. (0741) 580254 Fax. (0741) 580254
Website: www.rsj.jambiprov.go.id e-mail: rsjprovjambi@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : S- /RSJ 1.1.3/IV/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. HERNAYAWATI, M. Kes

NIP : 19611020 198903 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Utama Muda./ Gol. IV.c
Jabatan : Direktur Utama
Unit Kerja : Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : dr.FITRIANA WIBOWO

NIP : 19890224 201903 2006
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk I / Gol.III.b
Jabatan : Dokter

Berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Jambi Nomor : 306/KEP.GUB/BKD-2.1/2019 tanggal

22 Maret 2019 terhitung mulai tanggal 01 April 2019 melaksanakan tugas sebagai Dokter di
Bidang Pelayanan di Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi dan diberi Tunjangan Umum
sebesar Rp. 185.000 ,-. ( Seratus Delapan Puluh Lima Rupiah ).

Demikian Surat Pernyataan Masih Melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
mengingat Sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

JAMBI, APRIL 2019 M

RAJAB 1439 H

DIREKTUR UTAMA

dr. Hj. HERNAYAWATI, M. Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19611020 198903 2 001

Tembusan :

1. Bendaharawan Gaji RS. Jiwa Daerah Prov. Jambi

2. Kepala Badan Keuangan dan Asset Daerah Provinsi Jambi
3. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Jambi
4. Yang Bersangkutan
5. Arsip
 PEMERINTAH PROVINSI JAMBI
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH
Jalan DR. Purwadi Km.9,5 Kel. Kenali Besar, Kec. Alam Barajo
Kota Jambi, Kode Pos 36129 Telp. (0741) 580254 Fax. (0741) 580254
Website: www.rsj.jambiprov.go.id e-mail: rsjprovjambi@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : S- /RSJ 1.1.3/IV/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. HERNAYAWATI, M. Kes

NIP : 19611020 198903 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Utama Muda./ Gol. IV.c
Jabatan : Direktur Utama
Unit Kerja : Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : dr.RETRIANI SUTRISNO

NIP : 19880217 201903 2006
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk I / Gol.III.b
Jabatan : Dokter

Berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Jambi Nomor : 306/KEP.GUB/BKD-2.1/2019 tanggal

22 Maret 2019 terhitung mulai tanggal 01 April 2019 melaksanakan tugas sebagai Dokter di
Bidang Pelayanan di Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi dan diberi Tunjangan Umum
sebesar Rp. 185.000 ,-. ( Seratus Delapan Puluh Lima Rupiah ).

Demikian Surat Pernyataan Masih Melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
mengingat Sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

JAMBI, APRIL 2019 M

RAJAB 1439 H

DIREKTUR UTAMA

dr. Hj. HERNAYAWATI, M. Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19611020 198903 2 001

Tembusan :

1. Bendaharawan Gaji RS. Jiwa Daerah Prov. Jambi

2. Kepala Badan Keuangan dan Asset Daerah Provinsi Jambi
3. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Jambi
4. Yang Bersangkutan
5. Arsip
 PEMERINTAH PROVINSI JAMBI
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH
Jalan DR. Purwadi Km.9,5 Kel. Kenali Besar, Kec. Alam Barajo
Kota Jambi, Kode Pos 36129 Telp. (0741) 580254 Fax. (0741) 580254
Website: www.rsj.jambiprov.go.id e-mail: rsjprovjambi@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : S- /RSJ 1.1.3/IV/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. HERNAYAWATI, M. Kes

NIP : 19611020 198903 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Utama Muda./ Gol. IV.c
Jabatan : Direktur Utama
Unit Kerja : Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : dr.APRIYANTO,Sp.S
NIP : 19840413 201903 1006
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk I / Gol.III.b
Jabatan : Dokter

Berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Jambi Nomor : 306/KEP.GUB/BKD-2.1/2019 tanggal

22 Maret 2019 terhitung mulai tanggal 01 April 2019 melaksanakan tugas sebagai Dokter di
Bidang Pelayanan di Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi dan diberi Tunjangan Umum
sebesar Rp. 185.000 ,-. ( Seratus Delapan Puluh Lima Rupiah ).

Demikian Surat Pernyataan Masih Melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
mengingat Sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

JAMBI, APRIL 2019 M

RAJAB 1439 H

DIREKTUR UTAMA

dr. Hj. HERNAYAWATI, M. Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19611020 198903 2 001

Tembusan :

1. Bendaharawan Gaji RS. Jiwa Daerah Prov. Jambi

2. Kepala Badan Keuangan dan Asset Daerah Provinsi Jambi
3. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Jambi
4. Yang Bersangkutan
5. Arsip
 PEMERINTAH PROVINSI JAMBI
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH
Jalan DR. Purwadi Km.9,5 Kel. Kenali Besar, Kec. Alam Barajo
Kota Jambi, Kode Pos 36129 Telp. (0741) 580254 Fax. (0741) 580254
Website: www.rsj.jambiprov.go.id e-mail: rsjprovjambi@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : S- /RSJ 1.1.3/IV/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. HERNAYAWATI, M. Kes

NIP : 19611020 198903 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Utama Muda./ Gol. IV.c
Jabatan : Direktur Utama
Unit Kerja : Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : dr.ELLA MELISSA LAWANTO,Sp.PK

NIP : 19870220 201903 2006
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk I / Gol.III.b
Jabatan : Dokter

Berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Jambi Nomor : 306/KEP.GUB/BKD-2.1/2019 tanggal

22 Maret 2019 terhitung mulai tanggal 01 April 2019 melaksanakan tugas sebagai Dokter di
Bidang Pelayanan di Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jambi dan diberi Tunjangan Umum
sebesar Rp. 185.000 ,-. ( Seratus Delapan Puluh Lima Rupiah ).

Demikian Surat Pernyataan Masih Melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
mengingat Sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, yang
mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

JAMBI, APRIL 2019 M

RAJAB 1439 H

DIREKTUR UTAMA

dr. Hj. HERNAYAWATI, M. Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19611020 198903 2 001

Tembusan :

1. Bendaharawan Gaji RS. Jiwa Daerah Prov. Jambi

2. Kepala Badan Keuangan dan Asset Daerah Provinsi Jambi
3. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Jambi
4. Yang Bersangkutan
5. Arsip