Panduan Praktik Klinis

SMF Neurologi
RSUD Dr Soetomo Surabaya

STROKE INFARK TROMBOTIK

1. Pengertian (Definisi) Stroke iskemik akut adalah defisit neurologik fokal atau
global yang timbul mendadak, berlangsung lebih dari 24 jam
(jika kurang dari 24 jam didapatkan bukti secara imejing),
dan disebabkan oleh gangguan primer peredaran darah
susunan saraf pusat berupa trombosis, embolisme, atau
kelainan non-oklusif .
2. Anamnesis  Gejala defisit neurologis (motorik, sensorik, otonom)
 Ditentukan onset First Abnormal Time (FAT)  waktu
pertama pasien mengalami gejala
 Ditentukan Last Normal Time (LNT)  waktu terakhir
pasien terlihat normal
 Aktivitas saat serangan
 Gejala yang menyertai dan gejala mirip stroke (psikogenik,
seizures, hipoglikemia, migrain dengan aura, ensefalopati
hipertensi, ensefalopati wernicke, Infeksi susunan saraf
pusat, tumor susunan saraf pusat, toksisitas, trauma)
 Faktor resiko stroke
3. Pemeriksaan Fisik  ABC / Vital sign.
 Pemeriksaan kepala dan leher (cedera kepala akibat jatuh
saat kejang, bruit karotis, dan tanda-tanda distensi vena
jugular pada gagal jantung kongestif).
 Pemeriksaan torak (jantung dan paru), abdomen, kulit dan
ekstremitas.
 Pemeriksaan neurologik (motorik, sensorik, otonom)
 Pemeriksaan skala stroke NIHSS (National Institutes of
Health Stroke Scale) (Kelas I, Tingkat Evidensi B)
4. Kriteria Diagnosis  Defisit neurologik fokal maupun global yang disebabkan
oleh kelainan vaskuler pada susunan saraf pusat
 Tidak tampak adanya perdarahan pada CT scan kepala
atau adanya gambaran iskemia otak pada pemeriksaan
MRI
5. Diagnosis Stroke Iskemik Akut
6. Diagnosis Banding  Stroke Perdarahan intraserebral
 Stroke perdarahan sub arachnoid
 Koma yang disebabkan oleh ensefalopati metabolik
 Seizure/ Todd’s Paralysis
 Ensefalopati (hipertensif, wernicke)
 Keracunan obat
 Trauma kepala
 Tumor otak

1
  Infeksi otak
 Psikogenik

7. Pemeriksaan Penunjang IGD:

1. CT Scan kepala atau MRI (GR IA)
2. CT angiografi Head and neck (kasus stroke hiper akut
dengan dugaan oklusi pembuluh darah besar) (GR IA)
3. Digital Substraction Aangiography ad Hoc (kasus yang
memerlukan Mechanical Trombectomy) (GR IA)
4. Foto Thorax apabila didapatkan kecurigaan gangguan
vaskuler paru dan jantung (pemeriksaan ini tidak boleh
menunda trombolisis) (GR IIb(B))
5. EKG, (pemeriksaan ini tidak boleh menunda trombolisis)
(GR IB)
6. Ekokardiografi (pada kasus-kasus tertentu)
7. Laboratorium:
Darah Lengkap, albumin, SGOT, SGPT, Gula Darah Acak,
BUN/Serum Kreatinin, Saturasi Oksigen, Serum Elektrolit,
Faal Koagulasi (PTT, APTT, INR). (GR IB)
Pemeriksaan Troponin (pemeriksaan ini tidak boleh
menunda trombolisis) . (GR 1C)
Ruangan:
1. TCD untuk mendeteksi oklusi/stenosis pembuluh darah
besar dan evaluasi paska thrombolisis (GR IA)
2. Dopler Carotis pada kecurigaan penyakit arteri karotis
(GR IA)
3. MRI dan MR angiografi sesuai indikasi (GR IB)
4. CT angiografi head and neck sesuai indikasi (GR IA)
5. Echocardiografi sesuai indikasi (GR IB)
6. Laboratorium :
DL+LED, Profil lipid, fibrinogen, uric acid, GDP, 2 JPP,
HBA1C, INR.
Pada kasus khusus sesuai indikasi :
Prot C, Prot S, AT III, VDRL, serta pemeriksaan
laboratorium lain yang diperlukan (GR IB)
8. Terapi  Melakukan terapi umum dan penyulit akut
a. Memelihara jalan nafas, ventilator sesuai indikasi, dan
pemberian oksigen tambahan (GR IC).
b. Mengatasi febris (GR IC)
c. Monitoring dan terapi jantung (GR IB).
d. Mengatasi Hipertensi arterial (sesuai guideline stroke
AHA/ASA)
e. Mengatasi Hipotensi arterial (GR IC).
f. Memantau dan mengelola kadar glukosa darah (Class
IIa; Level of Evidence C)

 Melakukan penatalaksanaan khusus (terapi spesifik fase

akut)
2
 Terapi spesifik pada stroke iskemik akut meliputi:
a. Pemberian injeksi rtPA-IV (Recombinant Tissue
Plasmingen Activator), sesuai protocol pemberian
trombolisis (GR IA).
b. Intervensi intra arterial (IA thrombolisis (GR IB) dan
trombektomi (GR IA))
c. Pemberian Antikoagulan sesuai indikasi
d. Antiplatelet : Direkomendasikan aspirin oral (dengan
dosis awal 325mg) dalam 24 sampai 48 jam onset
stroke (GR IA). Obat antiplatelet lain diberikan sesuai
indikasi.
e. Pasien yang telah mendapatkan statin saat serangan,
pemberian dapat diteruskan (Class IIb, Level evidence
B)

 Perawatan di ruangan
a. Setelah stabilisasi di IRD, maka pasien dirawat di
Ruang Stroke Unit/Ruang Perawatan Neurologi khusus
stroke (GR IA).
b. Pasien dengan infeksi sekunder haruslah di terapi
dengan antibiotik yang sesuai (GR IA).
c. Antikoagulan sub kutan diberikan pada pasien yang
mengalami imobilisasi untuk mencegah DVT (GR IA).
d. Skreening gangguan menelan dengan skor GUSS
haruslah dilakukan pada semua pasien stroke yang
akan dimulai diet per oral (GR IB).
e. Pasien yang tidak dapat menelan atau kesadaran
menurun harus dipasang NGT untuk menjaga status
hidrasi dan nutrisi sambil menunggu normalnya fungsi
menelan (GR IB).
f. Terapi penyakit penyerta (GR IC).
g. Pada pasien yang tidak mendapatkan antikoagulan,
maka aspirin dapat diberikan sebagai pencegahan
DVT (Class IIa; level of Evidence A).
h. Mobilisasi dini pada pasien dengan defisit neurologis
yang tidak berat dan penilaian komplikasi sub akut
(seperti gangguan kognitif) direkomendasikan (GR IC).
i. Terapi untuk mencegah stroke berulang sangat
direkomendasikan (Class I; level of Evidence A).
j. Neuroprotektan (CDP Choline 2x1000 mg/hr) (GR 1C)

 Perawatan komplikasi
a. Edema otak iskemik
Penatalaksanaan edema otak dengan peningkatan
tekanan intrakranial adalah, sebagai berikut:
 Elevasi tempat tidur pada bagian kepala 20-30
derajat
 Hiperventilasi (dengan ventilator) sampai PCO2 30-
3
 35 mmHg, sesuai indikasi.
 Osmoterapi dengan menggunakan larutan manitol
20%, diberikan dengan dosis awal 1-1,5 g/kg berat
badan selama 20 menit, dilanjutkan dosis 0,25-0,5
g/kg berat badan setiap 4-6 jam atau dengan
menggunakan cairan hypertonic saline NaCl 3% 2
ml/KgBB selama 30 menit atau Natrium-laktat 1.5
ml/kgBB selama 15 menit (Class IIa, Level of
Evidence C).
 Tindakan bedah pada stroke infark maligna
(surgical decompression) untuk lifesaving (GR IB).
b. Mengatasi Kejang. (Class I, Level of Evidence B)
c. Hidrosefalus
Drainase ventrikular pada hidrosefalus akut yang terjadi
secara sekunder setelah setelah stroke iskemik akut (GR
IC).
Hidrosefalus ini biasa terjadi pada infark di daerah
serebellum. Evakuasi bedah dekompresi pada infark
serebellar berpotensi live saving (GR IB).

 Pemantauan terhadap kemungkinan terjadinya penyulit

medik, misalnya penyulit pada :
a. Jantung
a. Paru (pneumonia).
 Apabila ada dugaan pneumonia direkomendasikan
untuk diterapi dengan antibiotik (Class I, Level of
Evidence B).
 Terapi profilaktik antibiotik tidak dibutuhkan (Class
III, Level of Evidence B)
b. Saluran cerna:
Perdarahan Saluran cerna.
Perlu juga diperhatikan nutrisi pasien
c. Saluran kemih: infeksi.
Apabila ada dugaan infeksi saluran kemih
direkomendasikan untuk diterapi dengan antibiotik
(Class I, Level of Evidence B).
d. Dekubitus
e. Trombosis vena dalam.
f. Sepsis.

9. Edukasi 1. Resiko dan manfaat terapi trombolisis

2. Pengendalian faktor resiko
3. Olah raga teratur
4. Pola makan diatur sesuai dengan factor resiko yang
diderita pasien
5. Hindari stress
6. Pemakaian obat anti platelet
10. Prognosis Ad vitam : dubia ad bonam/malam
Ad sanationam : dubia ad bonam/malam
4
 Ad fungsionam : dubia ad bonam/malam
11. Penelaah Kritis 1. Prof. Dr. Moh. Hasan Machfoed, dr.,Sp.S(K).MS
2. Prof. Troeboes Poerwadi, dr. Sp.S(K)
3. Hendro Susilo, dr., Sp.S(K)
4. Moh. Saiful Islam, dr., Sp.S(K)
5. Paulus Sugianto, dr., Sp.S(K)
6. Abdulloh Machin, dr, Sp.S,.
7. Achmad Firdaus Sani, dr.,Sp.S, FINS
8. Moh. Saiful Ardhi, dr., Sp.S
12. Indikator Medis 1. Angka kematian pasien stroke Ischemik
trombotik
2. Skor NIHSS masuk dan keluar
3. Skor mRS
4. Skor Barthel Index
5. Skor MMSE dan parameter kognitif yang lain
13. Kepustakaan 1. Jauch, E. C. et al. Guidelines for the early management
of patients with acute ischemic stroke: A guideline for
healthcare professionals from the American Heart
Association/American Stroke Association. Stroke 44,
870– 947 (2013).
2. Adams, H. P. et al. Guidelines for the early management
of adults with ischemic stroke: A guideline from the
American heart association/American stroke association
stroke council, clinical cardiology council, cardiovascular
radiology and intervention council, and the atheros.
Stroke 38, 1655–1711 (2007).
3. Norrving, B. et al. Beyond conventional stroke guidelines:
Setting priorities. Stroke 38, 2185–2190 (2007).
4. Hacke, W. Intravenous Thrombolysis With Recombinant
Tissue Plasminogen Activator for Acute Hemispheric
Stroke. Jama 274, 1017 (1995).
5. Wardlaw, J. M. et al. Recombinant tissue plasminogen
activator for acute ischaemic stroke: An updated
systematic review and meta-analysis. Lancet 379, 2364–
2372 (2012).
6. College, A. Clinical policy: Use of intravenous tPA for the
management of acute ischemic stroke in the emergency
department. Ann. Emerg. Med. 61, 225–243 (2013).
7. Park, M.-S. et al. Intra-Arterial Thrombolysis after Full-
Dose Intravenous tPA via the ‘Drip and Ship’ Approach in
Patients with Acute Ischemic Stroke: Preliminary Report.
Chonnam Med. J. 47, 99 (2011).
8. Koroshetz, W. J. Tissue plasminogen activator for acute
ischemic stroke. N. Engl. J. Med. 334, 1405–1406 (1996).
9. Ciccone, a et al. Endovascular treatment for acute
ischemic stroke. N Engl J Med 368, 904–913 (2013).
10. Stroke, K. S. & (PERDOSSI), P. D. S. S. I. Pedoman Nasional
Pelayanan Kedokteran: Stroke. (2015).
11. Clark, W. M., Albers, G. W., Madden, K. P. & Hamilton, S.
5
 The rtPA (Alteplase) 0- to 6-Hour Acute Stroke Trial, Part
A (A0276g) : Results of a Double-Blind, Placebo-
Controlled, Multicenter Study. Stroke 31, 811–816
(2000).
12. The ATLANTIS and NINDS rt-PA Study Group
investigators, E. Better outcome with early stroke
treatment: A pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and
NINDS rt-PA stroke trials. Lancet in revisio, 768–774
(2003).
13. Trouillas, P. et al. Thrombolysis with intravenous rtPA in a
series of 100 cases of acute carotid territory stroke:
determination of etiological, topographic, and
radiological outcome factors. Stroke. 29, 2529–2540
(1998).

Surabaya, September 2017.

Ketua Komite Medik, Ketua SMF Neurologi

Prof.Dr.Doddy M.Soebadi, dr, Sp.B,Sp.U-(K) . Muhammad Hamdan, dr., Sp.S(K).

NIP. 19490906 197703 1 001.- NIP. 19600812 198901 1 003

Direktur
RSUD Dr Soetomo Prov. Jawa Timur,

dr. Harsono