INSTRUMENT SUPERVISI PERAWAT

RSI IBNU SINA PADANG

Nama Perawat : Hari/Tanggal :
Supervisor : Ruangan :

Jenis Tindakan yang di Supervisi : Mengganti Balutan Luka / Tukar Verban

Petunjuk:
Beri tanda check list () pada kolom Ya bila pekerjaan dilakukan dan pada kolom Tidak bila pekerjaan tidak
dilakukan.
Aspek Dilakukan
Parameter Bobot Skor
Penilaian Ya Tidak
Persiapan 1. Baki steril berisi :
- 1 pinset anatomis
- 2 pinset cirugie
- 1 gunting jaringan
- Lidi kapas bila perlu 1
- Kassa steril
- Disinfektan dalam tempatnya (bethadine, savlon,
H2O2)
2. Gunting verban 1
3. Plester 1
4. Minyak Kayu putih 1
5. Bengkok 1
6.Perban bila diperlukan 1
7. NaCl 1
Pelaksanaan Parameter
1. Cuci tangan 1
2. Beritahu pasien 1
3. Balutan lama dibuka dengan menggunakan pinset
1
cirrugie dan buang ke bengkok
4. Bekas plester dibersihkan dengan minyak kayu putih 1
5. Luka dibersihlkan dengan disinfektan (kassa betadine,
savlon, H2O2) dengan menggunakan pinset anatomis 1
dan cirriguie kesatu arah dan alngsung dibuang
kerbengkok
6. Ulangi beberapa kali sesuai kebutuhan sampai bersih 1
7. Luka ditutup dengan kassa steril kemudian di plester
1
dengan rapi, bila perlu digunakan balutan
8. Rapikan pasien dan alat-alat 1
9. Cuci Tangan 1
Total

Keterangan Komponen Penilaian:

Bila Skor < 50% : Kriteria Kurang Baik

Ya (dilakukan) : nilai 1 Bila Skor 50% 74% : Kriteria Cukup Baik

Tidak dilakukan : nilai 0
Perawat yang di Supervisi:
Tanda Tangan Perawat:
(Signature)
Nilai = Jumlah skor x 100 =..
Total skor
Bila Skor 75% 100% : Kriteria Baik
Kepala Ruangan/Supervisor:
Tanda Tangan Kepala Ruangan/Supervisor:
(Signature)