INSTRUMEN SUPERVISI ASKEP SECARA TIDAK LANGSUNG

PADA PERAWAT PELAKSANA

Nama : Ruangan :
Nama Supervisor : Hari/Tanggal :

No Aspek yang Dinilai Dilakukan

Ya Tidak
A Pengkajian Keperawatan
1 Mencatat data yang dikaji dengan pedoman pengkajian
2 Data dikaji sejak pasien masuk sampai sekarang
B Diagnosa Keperawatan
3 Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara status
kesehatan dengan norma dan pola fungsi kehidupan
4 Merumuskan masalah keperawatan aktual
C Perencanaan Tindakan
5 Perencanaan berdasarkan masalah keperawatan
6 Disusun menurut urutan prioritas
7 Mempunyai rumusan tujuan
8 Rencana tindakan melibatkan pasien/keluarga
9 Rencana tindakan menggambarkan kerjasama dengan tim
kesehatan lain
D Tindakan Keperawatan
10 Tindakan dilaksanakan sesuai rencana
11 Perawat mengobservasi respon pasien terhadap tindakan
keperawatan
12 Revisi tindakan berdasakan hasil evaluasi
13 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas
E Evaluasi
14 Evaluasi hasil tindakan dilakukan pada shift tersebut
15 Hasil evaluasi dicatat
F Catatan Askep
16 Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang dilakukan pada
format yang baku
17 Perawat mencantumkan paraf/nama jelas, tanggal dan jam setiap
tindakan keperawatan yang dilakukan
18 Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku
TOTAL SKOR
Sumber: Lumbantoruan, L. (2015)
Keterangan: Ya = nilai 1, Tidak = Nilai 0

Nilai = Jumlah total skor/18 x 100%

Yang disupervisi Supervisor

Nama Jelas Nama Jelas

 INSTRUMEN SUPERVISI ASKEP SECARA LANGSUNG
PADA PERAWAT PELAKSANA

Nama : Ruangan :
Nama Supervisor : Hari/Tanggal :

No Aspek yang Dinilai Dilakukan

Ya Tidak
A Pengkajian Keperawatan
1 Membuat kontrak dengan pasien (kenal nama, waktu, kegiatan
bersama pasien)
2 Melakukan pengkajian
3 Merumuskan masalah
4 Mendokumentasikan hasil pengkajian data keperawatan
B Perencanaan Tindakan
5 Melakukan pendidikan kesehatan
6 Menciptakan lingkungan terapeutik
7 Melakukan tindakan keperawatan mandiri sesuai standar
8 Melakukan tindakan kolaboratif
9 Mendokumentasikan rencana tindakan keperawatan
C Pelaksanaan
10 Hubungan terapeutik (sikap dan teknik terapeutik)
11 Memperhatikan tindakan aseptic dan antiseptic
12 Memperhatikan prinsip tindakanuniversal precaution
13 Peran serta pasien dalam rencana tindakan
14 Melakukan seluruh tindakan keperawatan yang telah direncanakan
sesuai prosedur
15 Selalu mengutamakan kepentingan dinas daripada kepentingan
pribadi, orang lain atau golongan
16 Tidak pernah melempar kesalahan yang dibuatnya kepada orang
 lain
17 Selalu menyimpan dan memelihara dengan baik barang rumah
sakit yang menjadi tanggung jawabnya
18 Selalu melaksanakan tugas dengan ikhlas
19 Tidak pernah menyalahgunakan wewenang
20 Selalu menjadi teladan yang baik
21 Melakukan tindakan penerimaan pasien sesuai prosedur
22 Mendokumentasikan tindakan keperawatan
D Evaluasi
23 Menilai kemampuan atau respon klien yang dicapainya
24 Memodifikasi rencana tindakan
25 Membuat kontrak yang akan datang
26 Mendokumentasikan evaluasi keperawatan
TOTAL SKOR
Sumber: Lumbantoruan, L. (2015)
Keterangan: Ya = nilai 1, Tidak = Nilai 0
Nilai = Jumlah total skor/26 x 100%

Aspek positif:..................................................

Aspek negatif:.................................................

Kesimpulan: ....................................................

Tanggapan dari yang disupervisi:....................

Pengarahan langsung: .....................................

Saran dan tindak lanjut:...................................

Yang disupervisi Supervisor

Nama Jelas Nama Jelas

Mengetahui,
Atasan langsung yang mensupervisi

Nama Jelas
INSTRUMEN EVALUASI SUPERVISI KONFERENSI AKHIR (POST CONFERENCE)

Nama Ruangan :

No Tanggal Tanggal

Tim I Tim II Tim I Tim II

Aspek Yang Dinilai Keterangan

Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

1 Semua anggota tim

hadir dalam diskusi/
konferensi akhir
2 Ketua tim
mengevaluasi hasil
asuhan keperawatan
3 Ketua tim memberikan
reinforcement positif
kepada perawat
pelaksana
4 Ketua tim memberikan
masukan/arahan untuk
tindak lanjut

Total Score

Sumber: Lumbantoruan, L. (2015)

Keterangan: - Dilakukan = 1

- Tidak Dilakukan =0

- Nilai = Total Score x 100%

4 Magelang,.....................................

KARU

( ______________________ )
 INSTRUMEN EVALUASI SUPERVISI KONFERENSI AWAL (PRE CONFERENCE)
Nama Ruangan :

No Tanggal Tanggal

Tim I Tim II Tim I Tim II

Aspek Yang Dinilai Keterangan

Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

1 Semua anggata tim

hadir dalam
diskusi/konferensi
akhir
2 Ketua tim melakukan
pembagian tugas
3 Ketua tim menentukan
diagnosa yang akan
dikerjakan
4 Ketua tim
merencanakan
tindakan untuk
mengatasi diagnosa
keperawatan
5 Menulis waktu dan
perawat yang akan
melakukan tindakan
6 Tindakan yang akan :
disupervisi
7 Semua tim
menyepakati waktu
 konferensi akhir
8 Menyepakati waktu
istirahat
Total Score

Sumber: Lumbantoruan, L. (2015)

Keterangan: - Dilakukan =1

- Tidak Dilakukan =0

- Nilai = Total Score x 100%

8
Magelang,.....................................

KARU

( ______________________ )
 INSTRUMEN EVALUASI SUPERVISI OPERAN DINAS PELAKSANAAN ASUHAN
KEPERAWATAN

Ruangan :
Tanggal :
No Aspek yang Dinilai Dilakukan
Aspek Yang
TidakDinilal
Keteranga
Dilakukan D1~I~
Dilakukan n
1 Kedua kelompok dinas sudah siap

2 Ketua kelompok yang akan menyerahkan/

mengoperkan mempersiapkan hal-hal yang
disampaikan

3 Ketua tim/penanggung jawab dinas

menyampaikan:
a.Kondisi/keadaan umum pasien.
b.Tindak lanjut untuk dinas yang menerima
operan (tindak lanjut keperawatan,
menyebutkan pemeriksaan penunjang beserta
hasilnya, tindakan kolaborasi lanjutan)

4 Operasi/serah terima tugas disampaikan

dengan jelas, singkat, akurat dan tidak buru-
buru

5 Katim bersama semua anggota tim bersama--

sama langsung melihat keadaan klien

6 Tim yang mengoperkan dinas memberi

kesempatan kepada tim yang akan
menjalankan tugas untuk bertanya/berdiskusi
-
7
Tim yang mengoperkan dinas menyerahkan
semua berkas catatan perawatan kepada tim
yang akan menjalankan tugas
Total Score
Sumber: Lumbantoruan, L. (2015)
Keterangan: - Dilakukan = 1

- Tidak Dilakukan = 0

- Nilai = Total Score x 100%

7
Magelang,.....................................

KARU

( ______________________ )
 RENCANA SUPERVISI PERAWAT DI RUANGAN..................
BULAN ..................TAHUN.................

No Supervisor Yang disupervisi Waktu/Tanggal Kasus / masalah

keperawatan
1

10

11

Rencana tindak lanjut :

DAFTAR HADIR SOSIALISASI PELAKSANAAN SUPERVISI DI WISMA AMARTA
PUTRA

NO NAMA TTD
1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
DAFTAR HADIR DISKUSI PEMBUATAN INSTRUMEN & JADWAL SUPERVISI DI
WISMA AMARTA PUTRA

NO NAMA TTD
1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
DAFTAR HADIR ROLE PLAY PELAKSANAAN SUPERVISI DI WISMA AMARTA
PUTRA

NO NAMA TTD
1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.